連續(xù)性血液凈化簡介

連續(xù)性血液凈化簡介定義常見技術(shù)類型治療適應(yīng)癥、禁忌癥內(nèi)容提要CRRT定義CRRT:continuousrenalreplacementtherapyCRRT于1977年誕生，上世紀(jì)90年代進入中國,2004年第九屆CRRT美國圣地亞哥會議上，DrRonco教授把CRRT治療擴展為多器官支持療法.CBP定義CBP:ContinuousBloodPurification

所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高通量透析（CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）雜合式CRRT(HybridCRRT)……CBP技術(shù)分類SCUF和CVVH：主要用于清除過多液體為主的治療連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）

：需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者連續(xù)性高通量透析（CHFD）

：ARF伴高分解代謝者連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）：有利于清除炎性介質(zhì)，適用于膿毒癥患者連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）：主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。CBP技術(shù)主要適應(yīng)癥CBP技術(shù)分類對比CBP治療流程CBP機管道用鹽水預(yù)沖好后，先把病人的血由動脈端引出來，通過濾器時，在濾器的前面或后面一邊輸入置換液體，一邊由廢液管等量排出含有毒素的廢液和需要額外排出的水份，再把透析處理“干凈”的血液回輸給病人。連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）程序：應(yīng)用血液分離器連續(xù)分離血漿，分離出的血漿進入包裹的碳或樹脂吸附裝置進行大分子毒素的吸附，凈化后的血漿經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)特點：可以特異性針對某一種物質(zhì)進行吸附清除，可選擇性去除炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補體。適應(yīng)癥：主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）雜合式CRRT(HybridCRRT)血漿置換聯(lián)合CVVH高容量血液濾過、低溫CVVH、內(nèi)毒素吸附、血漿置換……CBP治療優(yōu)勢血流動力學(xué)穩(wěn)定，精確控制容量平衡持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝緩慢持續(xù)清除循環(huán)中的毒素和炎性介質(zhì)按需提供營養(yǎng)及及藥物治療調(diào)節(jié)免疫功能對流、彌散、吸附的治療機制CBP治療并發(fā)癥出血凝血營養(yǎng)丟失血栓氣栓感染生物相容性過敏反應(yīng)等

CBP治療適應(yīng)癥1.重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)2.慢性腎衰竭合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等3.非腎臟疾病酸堿電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭綜合征擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎肝性腦病藥物或毒物中毒……CBP治療禁忌癥CBP無絕對禁忌證，但在以下情況時應(yīng)慎用1、無法建立合適的血管通路2、嚴(yán)重的凝血功能障礙3、嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血2012改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療開始時機：出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應(yīng)緊急開始RRT未分級作出開始RRT的決策時，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結(jié)果的變化趨勢，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平未分級

指南推薦腎臟替代治療方式：AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補充。未分級

對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。

2B對于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT。2B

2012改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療劑量：應(yīng)當(dāng)在開始每次RRT前確定RRT的劑量未分級我們推薦經(jīng)常評估實際治療劑量以便進行調(diào)整1B

RRT時電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)和液體平衡目標(biāo)應(yīng)當(dāng)滿足患者需求未分級

AKI患者采用間斷或延長RRT時，我們推薦應(yīng)達到Kt/V3.9/周1A,AKI患者進行CRRT時，我們推薦流出液容量20–25ml/kg/hr1A這通常需要更高的流出液處方劑量未分級

2012改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療停止時機：不再需要RRT時（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT未分級我們建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率2B2012改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南AKIN關(guān)于AKI的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐尿量危險期（R）Scr升高絕對值>0.3mg/dl(26.5umol/L或增至基線的1.5-2倍<0.5ml/kg/h超過6h損傷期（I）Scr增至基線的2-3倍<0.5ml/kg/h超過12h衰竭期（F）Scr增至基線的3倍以上或Scr>354umol/l(急性升高>44umol/L)<0.3ml/kg/h超過24h或無尿超過12hCBP治療AKI的評價年代納入人數(shù)研究設(shè)計血凈介入標(biāo)準(zhǔn)早期介入標(biāo)準(zhǔn)延遲介入標(biāo)準(zhǔn)死亡率（早期/延遲干預(yù)）2009Shiao98前瞻性RIFLE分期R期之前R期之后25%/50%2009Li106前瞻性RIFLE分期R或I期F期25%,36%/60%CBP治療非腎臟疾病全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）

SIRS是由感染或非感染刺激宿主觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，其產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征。近年大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CBP早期干預(yù)SIRS，可能是防治SIRS的關(guān)鍵，CBP可以通過體外循環(huán)對流作用清除炎癥介質(zhì)，確實改善了敗血癥SIRS的反應(yīng)過程及預(yù)后，這是一個吸引人的新理論。CBP治療非腎臟疾病急性呼吸窘迫綜合征

ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒癥等引起以呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭，為臨床較常見和病死率較高的危重病。MODS是SIRS的最終結(jié)局，而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，因此它們的關(guān)系是SIRS→ARDS→MODS,已證實CRRT清除炎癥介質(zhì)可改善ARDS預(yù)后.

CBP治療非腎臟疾病急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎的發(fā)生是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起心血管、肝、腎功能不全。CBP可改善急性壞死性胰腺炎導(dǎo)致的免疫麻痹現(xiàn)象，顯著降低急性胰腺炎時的細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥。

CBP治療非腎臟疾病心肺旁路（cardiopulmonarybypass,CPB）

CPB患者行CBP的主要目的是清除過多的容量負(fù)荷,減少肺內(nèi)分流。另外,CPB也常伴有SIRS。有報道對比研究兒童CPB手術(shù)糾正充血性心力衰竭后的患者，比較了單純超濾和無超濾HVHF對低溫下行心肺分流術(shù)糾正兒童先天性心臟病的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HF組還發(fā)現(xiàn)凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善，炎癥反應(yīng)減輕，體溫和白細(xì)胞計數(shù)下降。同時還觀察到血漿補體活化產(chǎn)物下降，減少其它炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子）延遲釋放。但是，尚需要進一步證實CBP對CPB的療效。CBP治療非腎臟疾病慢性心衰（chronicheartfailure,CHF）

CHF中有效循環(huán)量下降，從而引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，使小動脈進一步收縮（加重后負(fù)荷），腎臟對鈉的重吸收增加，加重水潴留，反過來又進一步引起肺灌注壓升高。CHF患者對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)時，可用單純性超濾清除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純性超濾時有效血容量的改變更為穩(wěn)定，患者更容易接受。HF還可通過補充置換液糾正其它的生化異常及電解質(zhì)紊亂。最近，有人提出使用超濾治療CHF，可以延長患者等待心臟移植的時間。CBP治療非腎臟疾病肝性腦?。焊涡阅X病發(fā)病機制尚未完全闡明。早年用HF作為肝的治療系統(tǒng)（人工肝），能改善癥狀，但不能降低病死率。CBP可清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、游離脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸，改善腦內(nèi)能量代謝，使昏迷患者清醒。近年日本學(xué)者用CBP加血漿置換作為肝衰的支持療法以清除肝衰時增多的細(xì)胞