RCA課件-從錯誤中學(xué)習(xí)

由錯誤中學(xué)習(xí)的工具根本原因分析法(RootCauseAnalysis；RCA)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院李芳君

大綱醫(yī)療錯誤發(fā)生的系統(tǒng)理論由錯誤中學(xué)習(xí)的工具根本原因分析(RCA)簡介根本原因分析(RCA)展開階段2005年患者安全與質(zhì)量改善行動

是人皆會犯錯

JCAHO國際患者安全目標(biāo)Patient

Safety哈佛的研究患者安全聯(lián)盟19911999200320052006病人安全的重要歷程

醫(yī)療失誤發(fā)生之原因探討Liang

&

Coulson(2002)的研究報告指出醫(yī)療失誤來自兩方面：

1.醫(yī)護(hù)人員的錯誤(例如違反一定的程序事項)

2.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)潛在的錯誤，包括機構(gòu)的策略及運作過程人為錯誤的分類人為錯誤計劃的錯誤錯誤執(zhí)行的錯誤技術(shù)導(dǎo)向失誤疏忽規(guī)則導(dǎo)向知識導(dǎo)向有意圖行為的疏忽記憶上的疏忽Reason

1990

患者不良事件分析依據(jù)的理論?

事故頻率的冰山效應(yīng)(Bird)?

行為模式與犯錯理論(Rasmussen’s

SRKmodel)?

瑞士乳酪理論(James

Reason)?

錯誤管理模式(Hudson

P.)事故頻率的冰山效應(yīng)(Bird)

600

無傷害損失（跡近疏失）

跡近事件

（

Near

miss

）：

Error

Not

Present

Near

Miss

警訊事件（

Adverse

Event,Sentinel

Event

）

不良事件（

Adverse

event

）:

Error

PresentBut

No

Harm

1

嚴(yán)重傷害

10~30

輕微傷害

財物損失訓(xùn)練可解決常規(guī)新問題狀況有意識混合自動化控制模式知識導(dǎo)向技術(shù)導(dǎo)向規(guī)則導(dǎo)向―Rasmussen’s

SRK

model行為模式與犯錯理論技術(shù)導(dǎo)向：在控制環(huán)節(jié)時被分心所造成規(guī)則導(dǎo)向：使用錯誤的規(guī)則或是錯誤的成見屬于行動或判斷的錯誤知識導(dǎo)向：當(dāng)人類的工作記憶區(qū)資訊或知識不足夠時，就會發(fā)生錯誤

乳酪理論

Swiss

Cheese

Model1990年Reason提出瑞士乳酪理論（Swiss

cheesemodel），解釋事故原因之連鎖關(guān)系鏈。每一片乳酪代表一個環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線（defensive

layer），乳酪上的空洞係此環(huán)節(jié)可能的失誤點，若乳酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，亦代表事件發(fā)生。Reason指出，防線（Defences）上的空洞可依原因區(qū)分為前端誘發(fā)性失誤（Active

failures）以及后端的潛在失誤（Latent

failures

）。

品質(zhì)管控?

工作性質(zhì)?

工作環(huán)境?

個人因素?

病人因素

?

人為錯誤

?

設(shè)備失常醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式?

醫(yī)療體系?

醫(yī)院管理?

工作環(huán)境?

團(tuán)隊因素醫(yī)療錯誤的發(fā)生并非意外!情景因素潛在失誤誘發(fā)失誤“錯誤”管理模式

系統(tǒng)因素(Hudson

P.

1994)常見錯誤類型?

硬體設(shè)備

工作流程?

溝通協(xié)調(diào)

工作環(huán)境

?

組織管理不良事件人為因素防護(hù)機制傷害或意外

危害情境

不安全 行為

教育訓(xùn)練

監(jiān)測

辨識與控制修改自Tripod-Delta

model如何預(yù)防錯誤?問題不是不好的人，問題是我們的系統(tǒng)需要通過改善而變得更安全。?建立安全的系統(tǒng)

——設(shè)計一個照護(hù)流程去確認(rèn)病人能遠(yuǎn)離意外傷害

——因此必須有系統(tǒng)地將安全建置於照護(hù)系統(tǒng)中?系統(tǒng)性的規(guī)劃

——讓人很難去做錯的事

——讓人很簡單的去做對的事

由錯誤中學(xué)習(xí)的工具病人安全事件的監(jiān)測

病人安全的核心概念

?人皆會犯錯，苛責(zé)個人并無法提升安全

?人為錯誤的背后潛藏許多系統(tǒng)性的失誤

?鼓勵通報，才能從錯誤中學(xué)習(xí)

?透過系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全

由錯誤中學(xué)習(xí)的工具病人安全風(fēng)險管理監(jiān)控照護(hù)工作調(diào)查易發(fā)事件支持臨床團(tuán)隊訪談相關(guān)人員問題分析發(fā)生了什么它為什么會發(fā)生實施措施組織學(xué)習(xí)風(fēng)險管理廣泛分享與學(xué)習(xí)回顧事件支持患者及家屬事件調(diào)查病人安全事件的監(jiān)測我們怎樣預(yù)防此類問題再次發(fā)生病人安全的風(fēng)險管理工具

1

事故

15

事件 300

疏失 15000警訊事件

花費

$

被動

ReactionRCA

預(yù)防PreventionFMEA根本原因分析簡介(Root

Cause

Analysis；RCA)選擇RCA的原因

基本理念

執(zhí)行過程

最終成果

改善系統(tǒng)而非歸咎責(zé)任

全面性可靠的分析提出具體的行動計劃，避免類似疏忽再度發(fā)生找出預(yù)防措施的工具避免未來類似事件再發(fā)生分析著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責(zé)最終成果是要產(chǎn)出可行的「行動計劃」?fàn)I造安全文化的過程之一

根本原因分析的核心價值

應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析的事件?

警訊事件?

嚴(yán)重后果的異常事件?

風(fēng)險評估為一級或二級的事件?

導(dǎo)因于系統(tǒng)因素(利用決策樹判斷)?

具特殊學(xué)習(xí)價值?

風(fēng)險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高(整合型RCA)醫(yī)療機構(gòu)常見之警訊事件

院內(nèi)感染呼吸器相關(guān)之死亡與傷害手術(shù)部位錯誤治療延遲藥物錯誤(配錯藥或給錯藥)

高警示性藥物事件嚴(yán)重后果之院內(nèi)跌倒或墜落輸血錯誤院內(nèi)自殺事件點滴（papu）失常嚴(yán)重后果之病人約束事件嚴(yán)重程度死亡極重度重度中度輕度無傷害發(fā)生頻率數(shù)周１１２３３４一年數(shù)次１１２３４４1～2年一次１２２３４４2～5年一次１２３４４４5年以上２３３４４４異常事件嚴(yán)重度評估Severity

Assessment

Code

(SAC)

Matrix

注:修改來自澳洲南威爾斯省開發(fā)之SAC

Near

miss

請以錯誤一但發(fā)生,可造成之最嚴(yán)重后果歸類異常事件決策樹可針對每一個牽涉的個人做以下的判斷開始開始刻意傷害檢視能力檢視外部檢視情境檢視該行為是否為蓄意是否故意要造成不好的結(jié)果是否有健康上的問題或藥物濫用的情形是否存在已知的疾病？行為是否偏離已有的安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書是否正確、容易取得執(zhí)行、且常規(guī)使用?是否有任何其他的人員在類似情境下犯同樣行為在教育訓(xùn)練或督導(dǎo)上是否有任何缺失？送獎懲委員會、考慮停職、調(diào)職或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評估

考慮調(diào)整職務(wù)、轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評估或離職考慮加強訓(xùn)練、改善督導(dǎo)程度、或適當(dāng)調(diào)整職務(wù)考慮送獎懲委員會、停職、適當(dāng)調(diào)整職務(wù)或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評估是否有證據(jù)顯示采取了不被接受的危險行為是否有任何補救措施或可避免發(fā)生的狀況？NoNoNoYesYesYesNoNoNoYesYesYesNoNoNoNoYesYesYesYes系統(tǒng)的問題RCA展開階段產(chǎn)生解決方案進(jìn)行屏障分析確認(rèn)執(zhí)行成效

第四階段設(shè)計及執(zhí)行改善之行動計劃人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)環(huán)境管理系統(tǒng)、組織溝通系統(tǒng)無法控制因子

第三階段確認(rèn)根本原因

組織團(tuán)隊

簡單定義問題

事件相關(guān)定義收集

第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)

第二階段

找出近端原因

事件發(fā)生流程：技術(shù)因素、人為因素、設(shè)備因素、可控制環(huán)境因子、不可控制外在因子、其他因子WhyHowActionWhat根本原因分析第一階段

事件調(diào)查與問題確認(rèn)第一階段

:

進(jìn)行

RCA

前的準(zhǔn)備

?

關(guān)于事件之調(diào)查必須回溯多遠(yuǎn)?

?

必須找哪些部門或哪些人來協(xié)助?

?

需要收集哪些資料?

?

是否需要專家的協(xié)助?對于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件

相關(guān)流程之一線工作人員

審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)系人

成員約3-4位，最好不要超過10人

成員建議:有優(yōu)秀的分析技巧，具批判性觀點及態(tài)度客觀等特質(zhì)。

引導(dǎo)者:

知道RCA如何運作的主要負(fù)責(zé)人

領(lǐng)導(dǎo)者:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導(dǎo)團(tuán)隊運作第一階段：事件調(diào)查與問題確認(rèn)組織小組定義問題資料蒐集第一階段：事件調(diào)查與問題確認(rèn)組織小組定義問題資料蒐集對于調(diào)查事件屬跡近錯失﹙Near

miss﹚或輕微傷害之異常事件?

可考慮由單一個人進(jìn)行，如病房護(hù)理長、或資深

品管人員等?

該人員的特質(zhì)：具獨立調(diào)查能力、客觀性、并

有優(yōu)秀的分析技巧?

經(jīng)RCA訓(xùn)練者第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備組織小組定義問題定義收集

情境簡述?幫助小組在分析問題及制定改善措施時能清楚的聚焦?好的定義問題要呈現(xiàn)「做錯什么事」及「造成的

結(jié)果」，不是直接放在「為什么會發(fā)生」。

簡單定義問題A.

清楚的聚焦(治標(biāo)or治本)

!B.

做錯了什么?C.

造成的結(jié)果?

第一階段：事件調(diào)查與問題確認(rèn)組織小組定義問題定義收集

偏差的廣度

?

有多少個物件或步驟流程發(fā)生偏差？

?

單一偏差的影響有

多嚴(yán)重？趨勢如何？

試圖解釋偏差本身?

哪個物件或特定流程發(fā)生偏差？?

是什么樣的偏差？

What(什么)

偏差發(fā)生時間?

何時發(fā)生首次偏差象？?

何時再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？有無任何模式？?

最近一次發(fā)生偏差是什么時候？

觀察到偏差點

?

哪里觀察到偏差現(xiàn)象？

?

偏差現(xiàn)象發(fā)生在物件的哪個部位？

?

偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程的哪個步驟？

Where(何處)

When(何時)

Extent(程度)第一階段：事件調(diào)查與問題確認(rèn)組織小組定義問題資料蒐集

事件相關(guān)資訊收集?

資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及

書面文件證明三大部分。作為之后分析的佐證。?

事件相關(guān)資訊最好盡快收集，以免重要細(xì)節(jié)隨著時間淡忘。

方法流程實際作業(yè)規(guī)范人員記錄設(shè)備地點異常事件報告、臨床指引、臨床路徑、SOP、病歷、輪班表、訓(xùn)練課程記錄、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)記錄、品管記錄

考慮作法封閉現(xiàn)場、拍照存證、畫平面圖、描述人員設(shè)備相關(guān)位置，現(xiàn)場重現(xiàn)任何與該事件相關(guān)之設(shè)備，如分包機、點滴幫浦、監(jiān)視儀器、麻醉機、呼吸器、……

訪談與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場目擊者，如臨床人員、病人、家屬、其他服務(wù)人員第一階段:事件調(diào)查與問題確認(rèn)

資料蒐集來源

發(fā)掘問題Brainstorming

腦力激盪法Brain

writing

畫面腦力激盪法Change

analysis

差異分析Nominal

group

名目團(tuán)體法

第一階段:事件調(diào)查與問題確認(rèn)

RCA工具地圖工具

讓事實重現(xiàn)NarrativeChronology序事時間表TabularTimeline時間序列表或時間表Time/Person

Grids

時間-人員列表

Cause

&

Effect

Diagrams

因果圖問題確認(rèn)工具根本原因分析第二階段

?找出近端原因?第二階段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施

步驟四：事情始末以更具體、講究細(xì)節(jié)的方式描述事件發(fā)生的始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）。?

藉由畫出時間線及流程圖，確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。第二階段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施

步驟五：操作程序列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程。 為確認(rèn)操作程序:需評估 （1）當(dāng)時執(zhí)行的步驟是否跟設(shè)計的一樣 （2）當(dāng)時執(zhí)行的步驟是否跟平常做的一樣

第二階段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施近端原因可分為幾類，如下：1.技術(shù)因素2.設(shè)備因素4.其他因素3.人為因素6.可控制環(huán)境因子5.不可控制外在因子第二階段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施步驟七

:再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來評值改善行動介入后的成效。

由資料中找出的指標(biāo)，需具備：

穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷。

可量測：測量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用。

可靠性：可精確完整的識別事件。

適切性：對過程或結(jié)果的測量：測量活動或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。第二階段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。Run

Charts

Brainstorming/Nominal

Group

腦力激盪/名目團(tuán)41體法Fishbone

Diagrams問題樹第二階段

:找出近端原因工具

RCA

tool5

Why

Tree魚骨圖推移圖其他根本原因分析第三階段

確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)因子從系統(tǒng)因子中找出根本原因確認(rèn)根本原因間關(guān)系

第三階段:

確認(rèn)根本原因步驟九:列出與事件相關(guān)的組織系統(tǒng)及因子

醫(yī)療不良事件其他因子事件相關(guān)的流程或活動組織領(lǐng)導(dǎo)

&溝通設(shè)備因子

可控制環(huán)境因子不可控制外在因子人力資源資訊管理環(huán)境管理不可控制因子組織領(lǐng)導(dǎo)&溝通系統(tǒng)及流程面之考量

第三階段

:

確認(rèn)根本原因步驟十:從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因

系

統(tǒng)

因

子1.當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生。根本原因近端原因否是系統(tǒng)因子(JCAHO,

2003)

根本原因分析第四階段設(shè)計及執(zhí)行改善之行動計劃找出風(fēng)險降低策略產(chǎn)生改善方案

解決方案的設(shè)計原則簡單化依據(jù)事實及所有可取得之實證基礎(chǔ)納入員工、病人與家屬共同參與列出所有建議與優(yōu)先順位考量可行性與成本效益考慮可轉(zhuǎn)移性

預(yù)防錯誤發(fā)生的原則1.

開始時要假設(shè)所有的事都可能出錯2.

設(shè)計一個用最安全的方法作最簡單的事的系統(tǒng)3.

設(shè)計一個使人們難以去犯錯的系統(tǒng)4.

建立多重、重復(fù)檢視的機制5.

使用失效安全設(shè)計6.

建立標(biāo)準(zhǔn)化流程7.

自動化流程8.

確保人員嚴(yán)格的訓(xùn)練及能力評估過程9.

確保跡近錯失事件的通報為非懲罰性質(zhì)10.排除【風(fēng)險點】

「風(fēng)險點」指有很大的可能性導(dǎo)致失誤或系統(tǒng)瓦解的特別因子，此類因子要藉由改善系統(tǒng)之設(shè)計來排除?？稍O(shè)法將流程簡化及標(biāo)準(zhǔn)化來排除；此外，要對人員施行適當(dāng)?shù)慕逃?xùn)練，以減少相關(guān)失誤的可能性。

安全屏障的運用

安全屏障（Safe

Barriers）被設(shè)計用以預(yù)防個人、設(shè)備、組織以及整個

體系免于傷害的機制。

運用屏障避免失效Human

action:三讀五對、復(fù)核Administrative:訓(xùn)練、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)Physical:保護(hù)裝置、材質(zhì)、資訊運用Nature:時間、空間、距離RCA

工具行動計劃根本原因改善行動執(zhí)行者或部門執(zhí)行時間所需資源成效評估標(biāo)的簽章

改善層級（個人/部門/機構(gòu)）

RCA成功要素?

領(lǐng)導(dǎo)階層的支持及參與?

團(tuán)隊運作的實際功能發(fā)揮?

效益評估其可行性?

以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生,代替責(zé)怪懲罰的文化RCA的限制?

事后檢討?

著重于單一事件分析?

缺乏及時性資料?

很難評估是否適用于其他系統(tǒng)?

很難評估其真正的成效

RCAFMEA皆為非統(tǒng)計性方法主要目的皆是為減少病人傷害皆包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻型焦點放在發(fā)生的事件焦點放在整個流程易有事后分析偏差較無偏差害怕、排拒開放性問「為什么」問「若這么做，會怎樣」

RCA

與FMEA的比較

進(jìn)行HFMEA的理由警訊事件顯示該事件會危及病人安全內(nèi)部異常事件報告顯示經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度外部的資料顯示該事件經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度欲導(dǎo)入一個新系統(tǒng)/流程JCAHO評鑑標(biāo)準(zhǔn)2001

醫(yī)院必須每年至少有一項進(jìn)行中的預(yù)應(yīng)式計劃，用來辨認(rèn)病人安全的風(fēng)險以及減少醫(yī)療錯誤。辨認(rèn)高風(fēng)險程序并訂定優(yōu)先順位辨認(rèn)潛在的失誤模式對每一失誤模式評估可能的效果對最嚴(yán)重的失誤模式進(jìn)行根本原因分析失效模式與效應(yīng)分析(Failure

Mode

&

Effects

Analysis)

預(yù)應(yīng)式風(fēng)險管理作法一種預(yù)防失效的結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)分析方法。有系統(tǒng)地檢討分析各流程或子系統(tǒng)中應(yīng)有的功能與要求，以團(tuán)隊運作方式，逐步偵測系統(tǒng)、過程、設(shè)備、物料、訊息及人所造成的潛在失效模式及可能的影響結(jié)果。對高風(fēng)險系數(shù)之項目，以腦力激盪方式主動重新設(shè)計或修正，將關(guān)鍵失效模式及其伴隨的效應(yīng)對組織的衝擊降至最低。FMEA的發(fā)展1950年，由格魯曼（Grumman）飛機公司首先將FMEA的觀念運用在飛機主操控的失效分析。

1963年美國航太總署（NASA）成功的將FMEA應(yīng)用于太空研究計劃。

1970年代美國軍方也開始使用FMEA技術(shù)。

1993年出版「潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊」（Potential

Failure

Mode

Effect

Analysis

Reference

Manual），將FMEA的表單建構(gòu)方式、分析方法及風(fēng)險評估方法等作業(yè)給予統(tǒng)一，自此成為目前制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風(fēng)險評價的工具之一。

2002年JCAHO正式將FMEA介紹于醫(yī)療照護(hù)產(chǎn)業(yè)，公開支持與推行FMEA手法用以改善及降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。FMEA的重要項目

流程(高風(fēng)險流程)

潛在失效模式(潛在問題)

潛在失效結(jié)果失效模式的風(fēng)險分析嚴(yán)重度

Potential

effect

of

failure

發(fā)生率

Probability

of

occurrence

偵測度

Detection

風(fēng)險優(yōu)先數(shù)

(Risk

Priority

Number)

RPN應(yīng)依序排列進(jìn)行改善改善后應(yīng)重新評估RPN風(fēng)險優(yōu)先數(shù)RPN

=

嚴(yán)重度(S)e發(fā)生率(O)e易偵測度(D)指目前流程中的每一個步驟所有可能出錯的地方，包含人為錯誤、設(shè)備問題、溝通困難與物品錯置等，并具體描述失效發(fā)生的方式，如損壞、遺失、錯誤、污染等。一般說來就是可能無法達(dá)到原先所設(shè)計的功能。

潛在失效模式在確立的流程步驟下，假使這個潛在失效模式真的發(fā)生了會發(fā)生什么事？失效模式發(fā)生的最終終結(jié)果可能對于流程影響或影響流程中相關(guān)人員（如病人、工作人員）的感受。潛在失效結(jié)果是一個對危害資訊蒐集與評價的過程，從過程中找出關(guān)鍵危害并建立有效管控機制。通常針對發(fā)生后的后果(嚴(yán)重度)、發(fā)生機會(發(fā)生度)、目前控制措施(可偵測度)進(jìn)行分析

l風(fēng)險或危害分析失效模式之行動優(yōu)先次序?RPN=嚴(yán)重度(S)e發(fā)生率(O)e易偵測度(D)?RPN應(yīng)依序排列進(jìn)行改善，RPN越高，越需立即行動?當(dāng)嚴(yán)重度Severity指標(biāo)是9-10，不論RPN值多少，都必須立即采取行動。?當(dāng)改善行動實施后，須重新計算新的RPN?持續(xù)改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止。

Healthcare

FMEA發(fā)展自FMEA的概念由VA國家患者安全中心所研發(fā)將FMEA三維的風(fēng)險分析簡化為二維透過決策樹分析決定采取改善行動的優(yōu)先順序

風(fēng)險優(yōu)先數(shù)RPN

=

嚴(yán)重度(S)e發(fā)生率(O)BECDAHFMEA表之填制步驟選擇需要檢視的流程/范圍組成團(tuán)隊繪制流程圖執(zhí)行危害分析擬定行動與量測

HFMEA步驟1

選擇需要檢視的流程什么是高風(fēng)險流程有何資料可做為選擇參考清楚定義流程的范圍若選擇之流程超過一個以上，可依據(jù)步驟四之危害分析決定改善先后順位高風(fēng)險流程的特性

高復(fù)雜性(步驟多)的作業(yè)高差異性的輸入(input)來源未標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)緊密相依的作業(yè)作業(yè)時間間隔太緊或太松高度依賴人員的判斷或決定6高風(fēng)險流程的資料來源內(nèi)部的品管資料顧客反映相類似機構(gòu)的資料衛(wèi)生主管機關(guān)或衛(wèi)生政策病人安全年度目標(biāo)異常事件報告分析23456HFMEA的步驟

2

組成團(tuán)隊

團(tuán)隊的任務(wù)和目標(biāo)誰是合適的團(tuán)隊成員

跨部門的團(tuán)隊成員，須充分了解擬心境的主題成員需要具備哪些能力

HFMEA進(jìn)行的時程表需要哪些支援或資源HFMEA準(zhǔn)備參考資料

相關(guān)內(nèi)外文件如SOP，指引、protocols等文獻(xiàn)查證相關(guān)專業(yè)團(tuán)體或機關(guān)的資源相關(guān)部門人員的訪談直接觀察2345HFMEA步驟3

繪制流程圖

繪制所要分析的目標(biāo)流程，并將每一步驟畫上編號。對于復(fù)雜的流程可先分為幾個次流程，再將次流程展開，至于展開到何種程度，則可視重要性與可管理性決定。與團(tuán)隊成員共同確認(rèn)流程之真實性與正確性

HFMEA步驟4

危害分析(Hazard

analysis)

列出每一個次流程或步驟的所有可能的失效模式。決定每一個失效模式的嚴(yán)重度和發(fā)生可能性，并計算其危害指數(shù)。運用決策樹決定是否采取行動。列出決定采取行動的失效模式的可能原因。

HFMEA危害指數(shù)矩陣

Hazard

Scoring

Matrix嚴(yán)重重度中度輕度經(jīng)常161284偶爾12963不常8642很少4321結(jié)果發(fā)生率風(fēng)險優(yōu)先數(shù)RPN

=

嚴(yán)重度(S)e發(fā)生率(O)1、該失效模式或步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（如危害指數(shù)大于8）2、