理賠流程修訂的背景、思路和方案

“新的理賠流程上線運(yùn)營(yíng)”培訓(xùn)內(nèi)容概況：一、理賠流程修訂的背景、思路和方案

（為什么要修改，修改的目的）二、車險(xiǎn)理賠流程修改后相關(guān)界面介紹

（怎樣修改，修改后的操作）三、車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)最近升級(jí)信息和其他工作要求

（最近的工作，修改前現(xiàn)在的情況)2

“新的理賠流程上線運(yùn)營(yíng)”培訓(xùn)

（一）理賠流程修訂的背景、思路和方案

目錄背景介紹理賠系統(tǒng)修訂原則和重點(diǎn)理賠系統(tǒng)修訂內(nèi)容和實(shí)務(wù)變化保單拆分及注意事項(xiàng)理賠系統(tǒng)修訂涉及的主要崗位各崗位新增工作變化系統(tǒng)測(cè)試及上線時(shí)間背景介紹流程即一系列共同給客戶創(chuàng)造價(jià)值的相互關(guān)聯(lián)活動(dòng)的過(guò)程理賠流程的主要環(huán)節(jié)包括：接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損、核損、繕制賠案、核賠理賠流程特點(diǎn)：環(huán)節(jié)多、人員多、周期長(zhǎng)、資源消耗量大、管控相對(duì)較難理賠流程含義從國(guó)內(nèi)外看，到一定階段進(jìn)行局部理賠流程改造是正常的，如：人保、平安、太保等公司都進(jìn)行過(guò)多次理賠流程改造公司從2007年以來(lái)逐步深化理賠管理的理念，進(jìn)一步加強(qiáng)理賠管控力度，并下發(fā)了多項(xiàng)制度和規(guī)定，制度和規(guī)定的落實(shí)需要修訂理賠流程新《保險(xiǎn)法》的實(shí)施，理賠方面規(guī)定的要求需要修訂理賠流程管理理念進(jìn)一步加強(qiáng)，需要理賠流程有所改變理賠流程與理賠系統(tǒng)之間緊密聯(lián)系，相互影響理賠流程的實(shí)現(xiàn)依托理賠系統(tǒng)的建設(shè)理賠系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)以有效實(shí)現(xiàn)理賠流程為目標(biāo)理賠系統(tǒng)的缺陷可能給理賠流程帶來(lái)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，從而給理賠管理帶來(lái)隱患理賠流程、理賠系統(tǒng)相互影響不能對(duì)人傷案件、盜搶案件、代查勘案件、派工后48小時(shí)未查勘完畢的案件、立案后新增標(biāo)的的案件、涉訴案件六類周期較長(zhǎng)、損失較大或者有異常的案件提供專項(xiàng)管理的平臺(tái)，案件管理難度大目前理賠系統(tǒng)難以體現(xiàn)未決管理崗位的作用和管理職能目前理賠系統(tǒng)專項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)難度大，多靠人工統(tǒng)計(jì)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力目前理賠系統(tǒng)缺陷由于部分環(huán)節(jié)缺失或設(shè)計(jì)不合理，造成部分考核指標(biāo)無(wú)效目前使用的理賠系統(tǒng)的“立案”設(shè)置無(wú)法滿足行業(yè)通常理解的“立案”操作及要求，使案件整體性難以體現(xiàn)，立案隨意性強(qiáng)

立案的四個(gè)基本條件：保單責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故發(fā)生；保險(xiǎn)事故在保單有效期內(nèi)發(fā)生；在規(guī)定時(shí)效內(nèi)提出索賠申請(qǐng)；索賠申請(qǐng)人為被保險(xiǎn)人或受益人目前理賠系統(tǒng)未考慮未決賠款準(zhǔn)備金的形成，導(dǎo)致系統(tǒng)中未決賠案的相關(guān)金額數(shù)據(jù)不符合保監(jiān)會(huì)及財(cái)稅部門的要求，合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)及納稅調(diào)整壓力大公司組織項(xiàng)目組開展了本次理賠流程及理賠系統(tǒng)修訂工作目的：加強(qiáng)理賠管理、減少理賠“跑冒滴漏”、提供公司管控能力構(gòu)建科學(xué)的考核體系、為業(yè)務(wù)決策提供數(shù)據(jù)支持滿足《新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》與《非壽險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金管理辦法》等制度要求理賠系統(tǒng)修訂原則和重點(diǎn)修訂后流程圖圖中紅色圓框內(nèi)是本此流程修訂涉及的主要環(huán)節(jié)原則：

結(jié)合理賠流程的改變，提升理賠管理理念、加強(qiáng)理賠系統(tǒng)管控能力、如實(shí)記錄案件過(guò)程、體現(xiàn)準(zhǔn)備金產(chǎn)生過(guò)程、優(yōu)化數(shù)據(jù)質(zhì)量修訂重點(diǎn)：

修訂“立案”規(guī)則

人傷案件、盜搶案件查勘、定損分離

查勘、立案催辦

增加或修改相關(guān)操作界面

立案自動(dòng)計(jì)算準(zhǔn)備金并可查詢

訴訟案件管理

系統(tǒng)修訂及實(shí)務(wù)變化修訂內(nèi)容：修改重復(fù)報(bào)案的判斷標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)調(diào)整為48小時(shí)修改重復(fù)報(bào)案的提示語(yǔ)：時(shí)間詳細(xì)到小時(shí)、分增加巨災(zāi)屬性、類型、名稱的選擇項(xiàng)（后續(xù)環(huán)節(jié)均可帶出并修改）增加是否疑難案件的勾選項(xiàng)（無(wú)單獨(dú)流程，可作為標(biāo)識(shí)使用）增加“注銷”功能，可以對(duì)未進(jìn)行調(diào)度的案件在此環(huán)節(jié)終止；注銷的案件不能恢復(fù)接報(bào)案環(huán)節(jié)實(shí)務(wù)變化：接報(bào)案人員應(yīng)能準(zhǔn)確了解巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)的含義，在接報(bào)案時(shí)能準(zhǔn)確加以標(biāo)注根據(jù)分公司制定的疑難案件的標(biāo)準(zhǔn)，在接報(bào)案時(shí)能準(zhǔn)確加以標(biāo)注根據(jù)分公司制定的案件注銷規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，謹(jǐn)慎操作，對(duì)于符合條件的案件方可作注銷處理調(diào)度環(huán)節(jié)修訂內(nèi)容：改派任務(wù)類型增加立案改派主要適用于代查勘案件和指定專人立案的情況改派任務(wù)類型增加訴訟案件改派實(shí)務(wù)變化：調(diào)度人員要熟悉這兩類新增的改派工作，及時(shí)將案件改派給有相應(yīng)操作權(quán)限的人員對(duì)于確實(shí)屬于事故現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件，調(diào)度人員在調(diào)度時(shí)務(wù)必調(diào)度現(xiàn)場(chǎng)查勘任務(wù)，以保證能統(tǒng)計(jì)真實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)查勘率查勘環(huán)節(jié)修訂內(nèi)容：人傷案件、盜搶案件查勘定損分離新增查勘待立案處理列表增加事故責(zé)任的勾選項(xiàng)（包括全責(zé)、主責(zé)、次責(zé)、同等責(zé)任、無(wú)責(zé)、上海混合責(zé)任、北京不確定責(zé)任），勾選后系統(tǒng)自動(dòng)帶出責(zé)任比例，查勘員可以對(duì)責(zé)任比例進(jìn)行修改增加所有類型查勘標(biāo)的預(yù)估損失金額錄入項(xiàng)，頁(yè)面帶出險(xiǎn)別名稱、保額，預(yù)估損失金額對(duì)應(yīng)到險(xiǎn)別錄入，與理算頁(yè)面類似在現(xiàn)場(chǎng)查勘界面增加第一現(xiàn)場(chǎng)、第二現(xiàn)場(chǎng)、無(wú)現(xiàn)場(chǎng)的下拉項(xiàng)，今后依據(jù)該部分的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)查勘率實(shí)務(wù)要求：查勘員如實(shí)記錄損失信息，并根據(jù)系統(tǒng)提供的險(xiǎn)別，將預(yù)計(jì)損失金額按險(xiǎn)別分別錄入注意：這里應(yīng)記錄的是損失金額而不是預(yù)計(jì)賠付金額查勘員查勘后根據(jù)實(shí)際情況錄入事故責(zé)任比例和立案意見如客戶此時(shí)放棄索賠的，需要獲得客戶的書面放棄索賠聲明并簽字蓋章結(jié)合目前實(shí)施的賠款轉(zhuǎn)帳支付管理，查勘員應(yīng)在查勘時(shí)告知客戶提供有效的銀行卡信息，如有可能的，應(yīng)當(dāng)時(shí)獲取有效的銀行卡信息（戶名、卡號(hào)、發(fā)卡行等）及銀行卡復(fù)印件（工作重點(diǎn)）修訂內(nèi)容：增加單獨(dú)的立案界面修訂立案規(guī)則，在所有標(biāo)的均查勘完成并提交后，才能對(duì)案件進(jìn)行立案（是否立案不影響先完成查勘的標(biāo)的進(jìn)行定損、核價(jià)、核損），并且該案件由最后一個(gè)完成查勘提交的查勘員進(jìn)行立案代查勘案件立案由承保公司立案立案界面自動(dòng)匯總各查勘標(biāo)的中各險(xiǎn)別損失立案時(shí)根據(jù)查勘錄入的損失金額和事故責(zé)任比例自動(dòng)計(jì)算準(zhǔn)備金對(duì)于立案后新增加查勘任務(wù)的案件，負(fù)責(zé)該標(biāo)的查勘的查勘員查勘提交后，案件不會(huì)再次立案，但會(huì)更新案件損失金額（立案是一次性的，但是損失金額會(huì)更新）立案環(huán)節(jié)實(shí)務(wù)要求：查勘員應(yīng)定期通過(guò)查勘待立案處理列表，查看其應(yīng)負(fù)責(zé)的案件，完成立案負(fù)責(zé)立案的查勘員要根據(jù)本標(biāo)的的查勘情況、其他標(biāo)的的查勘情況確定各險(xiǎn)別損失金額錄入的合理性、準(zhǔn)確性，以及拒絕立案或同意立案的合理性來(lái)確定如何立案（包括是否拆分案件）；如果對(duì)金額或險(xiǎn)別錄入有異議的，其可進(jìn)行修改、調(diào)整或退回查勘系統(tǒng)規(guī)則是最后完成查勘提交的查勘員負(fù)責(zé)案件的立案工作，即當(dāng)其查勘提交后，自動(dòng)彈出立案界面，查勘員負(fù)責(zé)完成立案；分公司可以通過(guò)改派將立案派給專人處理注意事項(xiàng)：立案界面中的事故責(zé)任比例自動(dòng)帶出的是查勘中主車標(biāo)的查勘時(shí)錄入的事故責(zé)任比例，如果查勘標(biāo)的中沒有主車標(biāo)的的（如保單僅保三者險(xiǎn)），負(fù)責(zé)立案的查勘員又沒有填寫事故責(zé)任比例的，那么系統(tǒng)會(huì)視為事故責(zé)任比例為0，從而使得報(bào)表里案件立案金額為0但系統(tǒng)內(nèi)有事故損失金額建議：負(fù)責(zé)立案的查勘員一定要仔細(xì)核對(duì)事故責(zé)任比例，避免不必要的失誤（注：所有責(zé)任比例均為主車責(zé)任比例）對(duì)于立案后新增加查勘任務(wù)的案件，查勘提交后，案件不會(huì)再次立案，此時(shí)報(bào)表案件立案金額不會(huì)變化，只有該標(biāo)的或案件下的其他標(biāo)的定損提交的時(shí)，此時(shí)報(bào)表案件立案金額才會(huì)變化建議：這類案件在查勘后要盡快完成定損提交

調(diào)度人員在調(diào)度時(shí)應(yīng)一次性將所有損失標(biāo)的調(diào)度完畢，避免發(fā)生這類案件修訂內(nèi)容：為未決管理提供了案件催辦的管理平臺(tái)案件查詢?cè)黾哟榭卑讣樵兺ㄟ^(guò)待查勘案件查詢，可檢索出人傷案件、盜搶案件、代查勘案件、超48小時(shí)未查勘完畢案件、立案后新增標(biāo)的案件五類查勘時(shí)限相對(duì)較長(zhǎng)的案件及當(dāng)前處理查勘員，進(jìn)行查勘催辦案件查詢?cè)黾哟赴讣樵?/p>

通過(guò)待立案案件查詢，可檢索出立案條件但尚未立案的案件和負(fù)責(zé)查勘員，進(jìn)行立案催辦未決管理實(shí)務(wù)要求：未決賠理員應(yīng)每天查詢未查勘完畢的案件，督促其盡快完成查勘對(duì)于本地查勘的案件，未決管理員應(yīng)每天通過(guò)待立案案件查詢檢索到待立案的案件及其當(dāng)前處理查勘員，督促其盡快完成立案；對(duì)于代查勘的案件，滿足由承保公司立案的，未決管理員應(yīng)每天通過(guò)待立案案件查詢檢索到待立案的案件，然后通過(guò)立案改派將立案任務(wù)改派給指定查勘員，督促其盡快完成立案；定損環(huán)節(jié)修訂內(nèi)容：人傷案件查勘、定損分開增加人傷定損環(huán)節(jié)（即人傷跟蹤）人傷跟蹤可多次進(jìn)行人傷損失金額的更新和損失項(xiàng)目的修改人傷跟蹤為標(biāo)的級(jí)別，即同一案件下的不同人傷標(biāo)的可以由不同人員跟蹤盜搶案件查勘、定損分開盜搶案件查勘、定損增加預(yù)估損失金額錄入項(xiàng)實(shí)務(wù)要求：對(duì)于盜搶案件和人傷案件，當(dāng)對(duì)應(yīng)標(biāo)的查勘提交后，定損員應(yīng)進(jìn)入定損環(huán)節(jié)錄入定損信息，分公司應(yīng)在系統(tǒng)內(nèi)將權(quán)限配給相應(yīng)的人員人傷跟蹤人員定期進(jìn)行人傷損失的更新和案情更新人傷跟蹤任務(wù)一旦領(lǐng)取后，該人傷標(biāo)的信息的更新由其負(fù)責(zé)，可以多次更新?lián)p失金額、治療信息等信息，直至該標(biāo)的的人傷跟蹤完畢或任務(wù)被改派核損環(huán)節(jié)修訂內(nèi)容：增加手工提交上級(jí)核損的功能實(shí)務(wù)要求：核損人員在核損時(shí)，應(yīng)根據(jù)分公司制定大案、要案審批流程，即使案件尚未超過(guò)權(quán)限，也應(yīng)手工提交上級(jí)核損繕制環(huán)節(jié)修訂內(nèi)容：預(yù)付繕制新增費(fèi)用科目，支持預(yù)付費(fèi)用實(shí)務(wù)要求：對(duì)于無(wú)法短時(shí)間內(nèi)結(jié)案但又需要預(yù)付的案件，通過(guò)預(yù)付進(jìn)行處理，不要隨意通過(guò)多次繕制處理結(jié)合已經(jīng)開始實(shí)施的賠款劃轉(zhuǎn)支付管理，繕制人員應(yīng)在繕制時(shí)錄入并核對(duì)客戶銀行卡信息（包括帳戶名稱、卡號(hào)、客戶簽字認(rèn)可的銀行卡復(fù)印件等）訴訟案件管理修訂內(nèi)容:新增訴訟平臺(tái)，可以創(chuàng)建訴訟案件跟蹤，錄入訴訟信息訴訟平臺(tái)允許在報(bào)案后任一環(huán)節(jié)新增訴訟信息,該流程不影響案件狀態(tài)及案件進(jìn)展訴訟平臺(tái)權(quán)限可以單獨(dú)設(shè)置,主要功能包括保存、上報(bào)、結(jié)束、影像上傳訴訟信息可以進(jìn)行多次更新,并與案件關(guān)聯(lián)，使案件處理中能查看到相應(yīng)的訴訟信息訴訟案件一旦被領(lǐng)取，則該案件訴訟信息的更新只能由其負(fù)責(zé)處理，直至訴訟案件被改派或提交給別人一個(gè)案件下可以創(chuàng)建多個(gè)訴訟案件跟蹤實(shí)務(wù)要求：現(xiàn)有的訴訟案件審核流程必須由線下處理改變?yōu)橄到y(tǒng)審核訴訟案件處理人員接到法院傳票或判決書后，應(yīng)新增訴訟案件跟蹤或者更新訴訟案件信息，超出權(quán)限的，應(yīng)提交給上級(jí)人員處理雙保單拆分的兩種實(shí)現(xiàn)方式單證管理環(huán)節(jié)確認(rèn)單證齊全，同時(shí)選擇“交強(qiáng)險(xiǎn)優(yōu)先賠付”

單證管理環(huán)節(jié)拆分雙保單可以在案件狀態(tài)在查勘中至核損結(jié)束中任何環(huán)節(jié)處理立案環(huán)節(jié)選擇“交強(qiáng)險(xiǎn)優(yōu)先賠付”，同時(shí)選擇立案意見立案保單拆分的主要用途：減少0結(jié)案案件數(shù)；交強(qiáng)險(xiǎn)滿限額提前結(jié)案；交強(qiáng)險(xiǎn)優(yōu)先賠付等雙保單拆分目的：減少0結(jié)案立案前在單證管理環(huán)節(jié)拆分立案環(huán)節(jié)拆分1、案件拆分后分為交強(qiáng)險(xiǎn)案件和商業(yè)險(xiǎn)案件兩個(gè)案件；2、拆分后交強(qiáng)險(xiǎn)案件下無(wú)任何查勘標(biāo)的；若今后交強(qiáng)險(xiǎn)需要賠付的，則在交強(qiáng)險(xiǎn)案件下必須由調(diào)度人員重新調(diào)度標(biāo)的，完成查勘定損核損1、提交后案件拆分為交強(qiáng)險(xiǎn)案件和商業(yè)險(xiǎn)案件兩個(gè)案件，同時(shí)交強(qiáng)險(xiǎn)立案；2、拆分后交強(qiáng)險(xiǎn)案件下無(wú)任何查勘標(biāo)的；若今后交強(qiáng)險(xiǎn)需要賠付的，則在交強(qiáng)險(xiǎn)案件下必須由調(diào)度人員重新調(diào)度標(biāo)的，完成查勘定損核損3、拆分后需要單獨(dú)對(duì)商業(yè)險(xiǎn)案件立案后果后果目的：交強(qiáng)險(xiǎn)滿限額提前結(jié)案；交強(qiáng)險(xiǎn)優(yōu)先賠付立案后在單證管理環(huán)節(jié)拆分立案環(huán)節(jié)拆分1、案件拆分后分為交強(qiáng)險(xiǎn)案件和商業(yè)險(xiǎn)案件兩個(gè)案件；2、拆分后交強(qiáng)險(xiǎn)案件下無(wú)任何查勘標(biāo)的；在交強(qiáng)險(xiǎn)案件下必須由調(diào)度人員重新調(diào)度標(biāo)的，完成查勘定損核損1、提交后案件拆分為交強(qiáng)險(xiǎn)案件和商業(yè)險(xiǎn)案件兩個(gè)案件，同時(shí)交強(qiáng)險(xiǎn)立案；2、拆分后交強(qiáng)險(xiǎn)案件下無(wú)任何查勘標(biāo)的；在交強(qiáng)險(xiǎn)案件下必須由調(diào)度人員重新調(diào)度標(biāo)的，完成查勘定損核損3、拆分后需要單獨(dú)對(duì)商業(yè)險(xiǎn)案件立案后果后果理賠流程修訂涉及的主要崗位接報(bào)案崗

調(diào)度崗查勘崗定損崗人傷案件調(diào)查崗法律事務(wù)崗未決管理員理算崗

核損崗

綜合管理崗各崗位主要增加工作接報(bào)案崗根據(jù)報(bào)案情況判斷案件是否屬于巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)分公司對(duì)疑難案件的規(guī)定，判斷案件是否屬于疑難案件，如是，需要在接報(bào)案時(shí)進(jìn)行標(biāo)注調(diào)度崗人傷跟蹤任務(wù)改派訴訟案件處理改派

拆分案件重新調(diào)度標(biāo)的查勘崗根據(jù)險(xiǎn)別錄入損失金額負(fù)責(zé)完成案件的立案人傷案件調(diào)查崗領(lǐng)取人傷跟蹤標(biāo)的，定期更新傷情信息及損失金額未決管理人員查勘、立案催辦

立案任務(wù)改派核損崗

手工提交核