醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(5篇)

8/8醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(5篇)醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(5篇)在法律不斷完善的社會中，申請書應(yīng)用范圍廣泛，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編收集整理的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書，僅供參考，歡送大家閱讀。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書1一、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書怎么寫申請單位XX醫(yī)院蓋章法定代表人王XX蓋章(主要負責人)登記號：XXXXXXX(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期：二、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書中的表格要怎么填寫(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;(2)“申請內(nèi)容〞一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。(3)機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單〞縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。(5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復印件;4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;5、上年度醫(yī)療機構(gòu)根本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查工程陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營根本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況);6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;7、藥品經(jīng)營品種、收費工程及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書2申請單位：〔章〕法定代表人：〔章〕〔主要負責人〕登記號：〔醫(yī)療機構(gòu)代碼〕申請日期：年月日國家衛(wèi)生和方案生育委員會制附表14—1—1填表說明一、總體要求：1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。2、使用A4規(guī)格紙張反正面打印〔中文使用宋體4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字〕，手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。3、使用中國法定計量單位和符號。4、標準填寫，文字簡練，不得涂改。二、封面填寫要求：5、申請單位：申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)，填寫名稱需與印章一致。6、法定代表人：填寫醫(yī)療機構(gòu)登記的法定代表人。7、登記號〔醫(yī)療機構(gòu)代碼〕：填寫《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。8、申請日期：指申請書上交衛(wèi)生行政部門的日期。三、附表14—2醫(yī)療機構(gòu)簡況填寫要求：10、醫(yī)療機構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門核準的醫(yī)療機構(gòu)全稱。11、所有制形式：在后面的.括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。12、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個，所選工程需根據(jù)設(shè)置單位確定。13、主管單位名稱：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門的名稱。14、效勞對象：填寫要求同11。15、醫(yī)療機構(gòu)地址：與設(shè)置批準地址一致，行政區(qū)、路、牌、號應(yīng)填寫完整。16、法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為獨立法人機構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)為非獨立法人機構(gòu)的，那么填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負責人情況。17、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。18、建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。19、資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。20、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。四、附表14—3診療科目填寫要求：21、在診療科目代碼前的口前用劃“√〞方式填報。22、醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科〔專業(yè)組〕的，應(yīng)填報到所列二級科目：未劃分二級學科的〔專業(yè)組〕，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診效勞的，應(yīng)在備注欄注明“門診〞字樣。23、只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科〞并于備注欄注明“頸椎病專科〞。24、診療科目注釋：①預防保健科：含社區(qū)保健、兒童方案免疫、健康教育等；②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合〔不分科〕診療效勞和家庭醫(yī)療效勞的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生效勞站、基層診所、衛(wèi)生所〔室〕等提供的效勞；③小兒外科：醫(yī)療機構(gòu)僅在外科提供局部兒童手術(shù)，未獨立設(shè)立本專業(yè)的，不填報本科目；④職業(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級科目；⑤特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科：含航天醫(yī)學、航空醫(yī)學、航海醫(yī)學、潛水醫(yī)學、野戰(zhàn)外科學、軍隊各類預防和防護學科等；⑥介入放射學：在各臨床科室開展介入放射學檢查和治療的，均應(yīng)申報本科目。五、附表14—4人員情況填寫要求：25、在每項空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù)。26、職工總數(shù)：按支付工資的職工〔固定工、合同工〕統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工、方案外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的效勞公司的職工。醫(yī)學院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)〞應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)〞，“其他技術(shù)人員數(shù)〞和“行政后勤人員數(shù)〞之和。27、人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分〔通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準〕，不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員〞中。28、“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)〞應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生〞、“西醫(yī)醫(yī)生〞、“中藥人員〞、“西藥人員〞、“檢驗人員〞、“護理人員〞、“放射技術(shù)人員〞、“口腔技術(shù)人員〞、及“其他衛(wèi)技人員〞之和。29、具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員〞、“教學人員〞中相應(yīng)工程。“其他中醫(yī)〞指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員〞包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學徒。30、管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員〞的各項中，財會人員除外。31、其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。32、康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。六、附表14—5儀器設(shè)備情況填寫要求：33、普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)根本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。七、附表14—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫要求：34、出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。35、平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)〞被本年日歷日數(shù)〔365天或366天〕除所得的商數(shù)。36、實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)〔即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)〕的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)〞一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)〞一天，入院及出院人數(shù)各一人。37、實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不管該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故〔如消毒、小修理等〕暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。38、出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總和。39、出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)40、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)41、床位使用率〔%〕計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)42、平均每一門診診療人次醫(yī)療費〔元〕計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)〔元〕上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。43、平均每一出院者住院醫(yī)療費〔元〕計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)〔元〕上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。44、出院者平均每天住院醫(yī)療費〔元〕計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費〔元〕住院者平均住院日八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：45、申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫“見目錄〞，具體內(nèi)容另附。46、按以下順序填寫：1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；2、校驗期內(nèi)年度工作總結(jié)；3、診療科目、床位〔牙椅〕等執(zhí)業(yè)登記工程以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；4、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；5、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償〔補償〕情況〔包括醫(yī)療事故〕以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；6、特殊醫(yī)療技術(shù)工程開展情況；7、醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)〔醫(yī)師、護士〕關(guān)系對應(yīng)表；8、各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄；9、新購進大型醫(yī)用設(shè)備的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復印件；10、特殊醫(yī)療技術(shù)工程執(zhí)業(yè)許可證書或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準證書等；11、資信證明；12、衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定提交的其他材料。47、上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門填寫。九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機關(guān)填寫。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書3申請醫(yī)療機構(gòu)名稱(章)法定代表人(章)(主要負責人)登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日醫(yī)療機構(gòu)校