小細胞肺癌的綜合治療

小細胞肺癌的綜合治療第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日概述肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤之首，嚴重威脅人類健康從生物學(xué)行為的角度可將其分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC）近年來對NSCLC的研究如火如荼，相比之下SCLC的進展較為滯后。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日小細胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例約20~25%，近年來在女性肺癌中有增加的趨勢。90％以上SCLC在就診時已有胸內(nèi)或遠處轉(zhuǎn)移，在確診時11％~47％有骨髓轉(zhuǎn)移、14％~51％有腦轉(zhuǎn)移。此外，尚有潛在性血行及淋巴道微轉(zhuǎn)移灶。28%的SCLC合并NSCLC。在確診后,患者的平均生存時間(MST)只有8到9個月。概述第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日1.SCLC腫瘤倍增時間短、生長迅速、惡性程度高、轉(zhuǎn)移快，預(yù)后極差，但對化療和放療最敏感。現(xiàn)在被公認是一種全身性疾病。2.具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，神經(jīng)內(nèi)分泌細胞（Kulchisky)位于支氣管上皮表面基底部，其胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒,能合成和分泌多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類。小細胞肺癌的特點第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理癌細胞較小，呈圓形或卵圓形，類似淋巴細胞，分裂像多見，人為地受擠壓現(xiàn)象明顯。分三個亞型：燕麥細胞型（淋巴細胞樣）占15%，治療較敏感中間細胞型（梭形細胞、多角形細胞)占70%混合細胞型占15%第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理治療后復(fù)發(fā)的患者中約35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC或混有NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，化療方案也應(yīng)改變SCLC的亞型和治療預(yù)后有關(guān)，燕麥細胞癌對化放療效果很好，而混有大細胞或鱗、腺癌細胞的效果差第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日分期局限期（LD-SCLC）：病變局限于一側(cè)胸腔，但包括（1）有或無同側(cè)或?qū)?cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）同側(cè)胸腔積液，左喉返神經(jīng)受累和上腔靜脈阻塞。廣泛期（ED-SCLC）：病變超過局限期范圍，包括心包積液和雙肺間質(zhì)受累。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延10-15%淋巴轉(zhuǎn)移85%血行轉(zhuǎn)移75-80%腦轉(zhuǎn)移50-80%骨轉(zhuǎn)移40-50%腎上腺轉(zhuǎn)移35-40%心臟轉(zhuǎn)移15-35%第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日肺癌的肺外表現(xiàn)(1)一般情況

食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降內(nèi)分泌

異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣（多見于上皮細胞癌）異位ACTH分泌-柯興氏綜合征（多見于小細胞癌）抗利尿激素分泌-低血鈉（多見小細胞癌）第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日肺癌的肺外表現(xiàn)(2)骨骼系統(tǒng)

杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病神經(jīng)肌肉

癌性肌無力（Eaton-Lambert)

周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮血液系統(tǒng)

貧血、粒細胞增多癥。凝血系統(tǒng)

血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細菌性心內(nèi) 膜炎、DIC等。皮膚

皮肌炎、硬皮病。腎臟

腎病綜合征、腎小球腎炎。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日NSE對小細胞肺癌的診斷意義神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很有價值的分子生物學(xué)標志物，它可以作為:肺癌和兒童神經(jīng)母細胞瘤的腫瘤標志物。其意義

1小細胞肺癌和非小細胞肺癌的鑒別診斷；

2監(jiān)測病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。正常人血清中NSE水平為5-15ng/ml,SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能,血清中NSE活性可以明顯增高,>25ng/ml。陽性率可高達90%以上,而NSCLC僅為12%。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日2011年NCCN治療指南

N0化療

縱隔鏡或縱隔分期陰性肺葉切除／縱隔清掃

N＋化＋放臨床分期T1-T2N0

縱隔鏡或縱隔分期陽性一般情況好同步化放一般情況差化±放療一般情況好同步化放局限期T1-T2N0一般情況差化±放療第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日2011年NCCN指南超分割放療：1.5Gy/次，BID，總量45Gy，或常規(guī)放療60-70/30-35次。放療應(yīng)從化療第1或2周期開始。正常組織限量：

超分割治療情況下，脊髓最大量≤41Gy,常規(guī)分割，最大量≤50Gy.

雙肺V20應(yīng)＜40%，全肺平均劑量應(yīng)≤20%

食管平均劑量＜34Gy.

心臟劑量:60Gy＜1/3、45Gy＜2/3、40Gy＜100%第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日2011年NCCN指南PCI:全腦照射,顱骨外1Cm,劑量25Gy/10次或30Gy/15次.化療：EPCE方案4-6周期

第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日化療SCLC對于化療有高度的反應(yīng)性，有較多的化療藥物能提高緩解率，如足葉乙甙（VP-16）、鬼臼噻吩甙（VM-26）、卡鉑（CBP）及異環(huán)磷酰胺（IFO）等，其單藥的緩解率約為60％~77％，還有環(huán)已亞硝脲（CCNU）、順鉑（DDP）、長春堿酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、CPT-11等亦均被認為對SCLC有效，使其化療有新的發(fā)展，緩解率提高到50％~90%第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日國內(nèi)幾種比較有效的治療方案：第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日手術(shù)在L-SCLC治療中的地位1960年代前手術(shù)是L-SCLC主要治療手段1960-1970年代手術(shù),不規(guī)范的化放療1980-1990年代后化放療綜合性治療成為L-SCLC治療的最基本方法2000年后同步化放療為主第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征T1-2N0M0放化療后腫瘤殘存放化療綜合治療后局部復(fù)發(fā)第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日放射治療放射部位照射野的設(shè)計照射劑量化放療的次序和時間腦預(yù)防性照射第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日放射部位

原發(fā)灶同側(cè)肺門縱隔淋巴引流區(qū)鎖骨上淋巴引流區(qū)第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日照射野的設(shè)計大野照射---化療前腫瘤體積小野照射---化療后腫瘤體積

照射野大小與局部復(fù)發(fā)（PR和SD）例數(shù)局部復(fù)發(fā)大野9332%

小野9828%第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日化放療的次序和時間序貫法優(yōu)點:減少同時治療所產(chǎn)生的 嚴重毒性反應(yīng)缺點：治療強度降低，腫瘤復(fù) 發(fā)的可能性增加第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日化放療的次序和時間

同步法優(yōu)點:縮短整個治療時間,在短時間內(nèi)獲得較大強度的治療并對微小轉(zhuǎn)移灶提供早期治療缺點：毒性反應(yīng)大第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日結(jié)論WalterandHiroko認為以CE或EP方案為主化放療同時進行是目前治療局限期小細胞肺癌的標準治療Turrisi認為EP方案化療同時加速超分割放療應(yīng)作為局限期小細胞肺癌的常規(guī)治療第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日L-SCLC治療局限期SCLC化放同步綜合治療，放療和化療同時進行一線化療PDD+VP164-6周期，持續(xù)化療無明顯好處放療：45GY/3周或60GY/6周放療應(yīng)在化療1-2個周期時同步參與放射野可按化療后體積，但最佳布野范圍尚未確定CR病人應(yīng)行PCI早期病人（T1-2N0M0）應(yīng)手術(shù)治療第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日廣泛期的放療

1996-2002年185例廣泛期化療+放療組142例單純化療組32例

1年生存%2年生存%中位期綜合組52.819.711月單化組28.97.86月第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日預(yù)防性腦照射腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率初診時10-14%

死亡時確診33-42%

尸檢發(fā)現(xiàn)＞50%

生存≥2年者50-80%預(yù)防性照射目的降低腦轉(zhuǎn)移率，提高生存率第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日腦預(yù)防照射2007年ASCO年會上B.Slotman(EORTC)作了報告,對ED-SCLC治療后緩解的患者進行預(yù)防性腦照射隨機研究,286例患者的結(jié)果

PCI顯著減少了腦轉(zhuǎn)移率,P=0.0001,HR=0.27,1年累積發(fā)生腦轉(zhuǎn)移PCI組為14.6%,對照組40.4%,而且顯著延長了PFS,P=0,0218.1年生存率分別為27.1%和13.3%

已發(fā)表在NEnglJMed.2007Aug16;357(7):664-72第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日生物緩解調(diào)解劑（BRM）為SCLC提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106單位）每周3次間歇療法，轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。免疫及基因治療第三十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日祖國醫(yī)學(xué)有許