第五章心臟驟停與心肺腦復蘇

第五章

心搏驟停與心肺腦復蘇

張家口學院附屬人民醫(yī)院（張家口市第一醫(yī)院）醫(yī)務處副處長應急辦主任胸心外科主治醫(yī)師

房濤

1很多名人死于心臟驟停，而在心臟驟停的那一刻，他們沒有得到及時的心肺復蘇。。。。。。2私人醫(yī)生莫瑞為邁克爾注射了過量的異丙酚致其心跳呼吸驟停3著名相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病逝世。

馬季喜歡吃炸醬面，在他去世的那天早上，可能吃多了面，然后就暈倒了，再也沒有醒來。

42005年8月18日凌晨4時，著名小品演員高秀敏心臟病突發(fā)去世，享年46歲。

死因：心臟?。▽ν夤迹┯腥酥v：過勞是誘因，據(jù)何慶魁說可能是嘔吐窒息。5侯耀文的死因跟馬季很相似,都是突發(fā)心梗去世。

當急救人員到達現(xiàn)場時，侯耀文的心跳脈搏血壓已經(jīng)全部消失。醫(yī)護人員進行迅速搶救，但四十分鐘后，侯耀文沒醒來，匆匆離開人世。6新娘是名護士，因為奮勇救人被贊是“最美新娘”。

正在拍婚紗照的一對新人，突然發(fā)現(xiàn)前方海灘上有名心臟病突發(fā)者，于是新娘直接從臺階上跳了下去，狂奔數(shù)十米跑到心臟病突發(fā)者身前，使用了心肺復蘇、人工呼吸等急救措施，對心臟病突發(fā)者進行搶救。可惜的是雖然經(jīng)過十多分鐘的急救，但還是沒有挽回心臟病患者的生命。這名新娘被市民贊以最美新娘的稱號。7第一節(jié)心搏驟停

概述心搏驟停（SCA）：是指在嚴重致病因素作用下心臟突然停搏，心音消失，重要臟器，特別是腦組織的嚴重缺血缺氧，以致出現(xiàn)呼吸停止，意識喪失等一系列癥狀。8概述心臟停博：

指各種慢性疾病的晚期于臨終前表現(xiàn)的心搏停止。

猝死：是指平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)、呼吸停止，在發(fā)病后6小時內(nèi)死亡。9鑒別心臟驟停

cardiacarrest

心臟停搏

asystole

心臟猝死suddencardiacdeath

是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。未預料的、剛發(fā)生的停搏是任何患慢性病者在死亡時的必然結果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟停”，二者有本質(zhì)的不同。預料之中的停搏是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預料的自然死亡。強調(diào)自然、快速、不被預知。10LasVegas（拉斯維加斯）：心臟猝死搶救成功率是全世界最高（74%）11◆重視當?shù)厝丝诿芗墓矆鏊紩胖眯呐K除顫儀等急救設施

◆普及當?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學會急救，復蘇知識灌輸?shù)搅斯奓asVegas的經(jīng)驗12WhathavebeendoneinUS

美國采用短期學習以心肺復蘇為主要內(nèi)容的急救知識和技能班，通過考試后，可獲得CPR培訓證書在美國學校里，普遍開設復蘇急救常識課程13

心跳呼吸驟停是最緊急事件。心跳一旦停止，全身血液循環(huán)立即停止，腦組織、心肌組織及全身各臟器缺血、缺氧，很快出現(xiàn)功能喪失和細胞壞死。一般來說，心跳停止后出現(xiàn)下列變化：10Sec----意識喪失30Sec----呼吸停止60Sec----瞳孔散大固定4Min----糖無氧代謝停止5Min----腦內(nèi)ATP枯竭6Min----腦神經(jīng)不可逆病理變化因此，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停，應在6Min內(nèi)迅速給予基礎生命支持術。時間就是生命概述14概述4分鐘內(nèi)復蘇-----近50%的人救活，4—6分鐘開始復蘇者-----僅10%可以存活，超過6分鐘開始復蘇者------存活率僅4%，10分鐘以上開始復蘇者----存活可能更小，12分鐘以上開始復蘇者-----幾乎無存活可能。

由最初目擊者開始復蘇最為有效。心跳停止1516時間就是生命?。?！院外死亡率高的原因：

最初目擊者不懂急救方法在呼叫救護人員、等待中耽誤了時間最初目擊者作出了錯誤的處理16（一）、心臟驟停的原因1、心源性原因（心臟疾?。┕谛牟?-----主要病因非粥樣硬化性冠狀動脈病心肌疾病主動脈疾病瓣膜性心臟病其他172、非心源性疾病原因呼吸停止嚴重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂藥物中毒或過敏麻醉和手術意外意外事件：電擊、雷擊、溺水各種原因引起的休克和中毒其他：臨床診療技術操作等18（二）、心臟驟停的類型心臟驟停的心電圖類型心室顫動心室靜止心電—機械分離1920心室顫動心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分21心室顫動

成人占80%，常見原因為急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血鉀，藥物中毒，觸電早期等等。較易復蘇成功22心室停頓(心室靜止)

ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波23心室靜止

常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態(tài)竇房結綜合征，高度或完全性房室傳導阻滯等。(小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率<10%)

心肌完全失去電活動力。較難復蘇成功24心電-機械分離electro-mechanicaldissociation,EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下25心電-機械分離

常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復蘇成功,為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)26心跳驟停結局三種類型的血流動力學結局相同:心室有效循環(huán)停止全身性缺血缺氧心室顫動值得高度重視:室顫發(fā)病率最高復蘇成功率最高27（三）、心臟驟停的臨床表現(xiàn)

意識突然喪失或伴有短陣抽搐大動脈搏動消失，血壓測不出心音消失瞳孔散大(常于心臟停搏30-40秒鐘后才出現(xiàn)，1-2分鐘后才固定)面色蒼白、青紫呼吸呈嘆息樣或停止(多發(fā)生在心跳停止后30秒內(nèi))28（四）、心臟驟停的判斷意識突然喪失大動脈搏動消失(頸動脈、股動脈、肱動脈)呼吸消失

在診斷和急救時應注意避免

不要等待靜聽心音不要等待心電圖的檢查不要等待測血壓----以節(jié)省更多的時間29頸動脈位置

從體表觀察，頸動脈位于喉部甲狀軟骨兩側，胸鎖乳突肌的內(nèi)側

30股動脈位置在腹股溝中點處位置表淺，可摸到搏動，是臨床上急救壓迫止血和進行穿刺的部位。31肱動脈搏動位置：肘窩向上2厘米臂內(nèi)側，肱動脈平第4肋軟骨322000國際CPR指南規(guī)定非專業(yè)人員:無需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無反應和無呼吸即可進行胸外心臟按壓或電除顫專業(yè)人員:檢查脈搏，同時觀察呼吸、咳嗽和運動等時間不超過10秒若不能肯定，應立即行胸外按壓33第二節(jié)心肺腦復蘇心肺腦復蘇（CPCR）是對心臟停搏病人所采取的以恢復循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能為目的的搶救措施。其心肺復蘇是基礎，必須爭分奪秒，正確施行。

34心肺復蘇

CardiopulmonaryResuscitationCPR

針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。35

心肺腦復蘇

(Cardio-Pulmonary-Cerebral

ResuscitationCPCR)

心搏呼吸驟停病人復蘇的成功，并非僅指心搏和呼吸的恢復，而必須達到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。腦復蘇決定患者的生存質(zhì)量。

心臟驟停

4分鐘內(nèi)進行BLS,8分鐘內(nèi)進行心臟除顫,

存活率可達40%36心肺復蘇生存鏈：1992

早啟動早CPR早除顫早ALS372010CardiopulmonaryResuscitation382015急救成人生存鏈392.生存鏈「一分為二」AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。40院外急救手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用41院內(nèi)急救院內(nèi)急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。42現(xiàn)代心肺腦復蘇術組成基本生命支持BLS

BasicLifeSupport初期復蘇或基礎生命支持（BLS）或現(xiàn)場急救高級生命支持ALS或ACLS

AdvanceLifeSupport二期復蘇或加強生命支持（ALS）持續(xù)生命支持PLS

ProlongedLifeSupport后期復蘇或長程生命支持（PLS）43生死時速盡在CPCR44

指南的核心內(nèi)容

CPR三個階段ABCD四步法第一階段

C胸外按壓A開放氣道B人工呼吸D體外除顫第二階段

A氣管插管B正壓通氣C繼續(xù)CPRD藥物應用第三階段

A氣道控制B高濃給氧C體征評估D鑒別預后

45CCirculation人工循環(huán)A

Airway開放氣道B

Breathing人工呼吸DDefibrillation電擊除顫目的在于盡快地恢復血氧供應。力爭呼吸心跳驟停后4分鐘內(nèi)開始。一：基礎生命支持BLS

BasicLifeSupport初步CABD=基本生命支持（BLS）

--《CPR2015國際新指南》46基礎生命支持程序*ThesequenceofBLS:Breathing

Assessment

EMSActivation

Airway

Circulation

Defibrillation

47基礎生命支持主要內(nèi)容：快速評估現(xiàn)場，安全及自我防護CABD四個步驟首先判定患者有無意識和自主呼吸、循環(huán)體征48基礎生命支持---快速識別判斷患者有無反應、呼吸和循環(huán)體征判斷患者有無意識：輕輕搖動患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”注意：

時間應在10Sec之內(nèi)，不可過長；搖動患者不可過度用力，以免加重原有損傷；可輕拍患者面部和肩部。49評估呼吸（不大于10秒）一看：胸部起伏二聽：呼吸聲

三感覺：氣吹到臉上判斷大動脈搏動：時間不超過10秒，非專業(yè)人員無需檢查大動脈搏動。檢查頸動脈用食指和中指并攏，從患者氣管正中部向旁滑2～3cm。

50基礎生命支持----呼救

院外：啟動EMSSTelephone:初步確定患者意識喪失，招呼別人前來協(xié)助搶救；幫助打電話“120”，講清楚現(xiàn)場地址和患者情況。When、what、where、who、why先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后基礎生命支持；先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應先CPR1分鐘后再呼救(phonefast)。院內(nèi)：邊救治邊按通緊急呼救系統(tǒng)5W51基礎生命支持----體位復蘇體位呼救的同時，迅速將病人擺放成仰臥位翻身時軸線翻身，保護頸部，身體平直擺放的地點：地面或硬板床注意解開病人衣領、領帶以及拉鏈52

快速反應，團隊協(xié)作

施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、設置除顫器同時進行）。C人工循環(huán)用人工方法通過增加胸內(nèi)壓或用手擠壓心臟產(chǎn)生血液流動，為冠狀動脈、腦和其他重要器官提供血液灌注。54人工循環(huán)—胸外心臟按壓機制:胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機制？心泵機制？何為主導，因人而異，因時而異近年主張胸泵學說，總之有效55C胸外心臟按壓①體位:平臥于硬平面,

如病人是俯臥位的，將其翻正至仰臥位。②按壓部位:胸骨中、下1/3交界處

③按壓幅度:用力壓:垂直下壓》5cm④頻率:快速壓:》100次/min,盡量不間斷。⑤按壓/通氣比:

30:2(CPR2005)56按壓部位:胸骨中、下1/3交界處；兩乳頭連線中點；嬰兒在連線中點稍下方。一手掌與胸骨縱軸平行，另一手置于其上，兩只手平行重疊。57按壓方式:垂直下壓≥5cm,嬰兒大約4cm，兒童大約5cm,按下后應讓胸骨回復，按下與松開的時間相等。放松時手掌仍與病人胸壁保持接觸58頻率:≥100次/min原規(guī)定:80-100次/min按壓/放松時間:50%按壓/呼吸比:30:2兒童和嬰兒15:2中間不換手59現(xiàn)場心肺復蘇術60按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采用成人的按壓深度，即5～6厘米。61按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復蘇過程中，施救者應該以適當?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。62別再使勁按了！費勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復蘇中的目標比例為至少60%。指南把心肺復蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時50英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。63離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。64有效按壓的判斷標準1）能觸到大動脈搏動2）皮膚色澤轉紅潤3）散大的瞳孔縮小4）自主呼吸恢復5)意識恢復6）收縮壓在60mmHg7）經(jīng)心電監(jiān)護顯示有效波形8）有尿

65662023/2/4現(xiàn)場心肺復蘇術-閉式按壓常見的錯誤:按壓時除掌根部貼在胸骨外,手指也按在胸壁上,易導致肋骨或肋骨軟骨交界處骨折按壓定位不正確,向下錯位易導致劍突折斷損傷肝臟,向兩側錯位易導致肋骨或肋軟骨骨折,導致氣胸、血胸搶救者按壓時肘部彎曲，按壓力量減弱，達不到5cm66沖擊式按壓、猛壓，效果差，且易導致骨折放松時手掌面離開胸骨定位點，造成下次按壓時部位錯誤，引起損傷放松時未能使胸部充分回復，影響血液的充分回流按壓速度不自主加快或減慢，影響復蘇效果67單純胸外按壓CPR問題的由來:口對口的顧慮:傳染疾??？您愿意對陌生人實施口對口人工呼吸嗎？

救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意；護士，80%不愿意；路人，85%絕對不愿意

您愿意進行單純按壓CPR嗎？

70%愿意進行單純按壓CPR

68單純胸外按壓CPR可行與否？早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。按壓胸廓導致自動通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于盡快開始胸外按壓2010指南規(guī)定:對成人患者復蘇時，若不愿或無法進行口對口人工呼吸，應先行單純胸外心臟按壓。單純胸外按壓也較無CPR效果好。69●

暢通氣道(A)迅速檢查口腔有無異物，如嘔吐物，假牙等，立即予以清除。然后按以下手法開放氣道以保持呼吸道通暢。701、仰面舉頦法

（最常用）2、托下頜法（雙手抬頜法）3、仰面抬頸法

（頸外傷忌）開放氣道1、仰面舉頦法

（最常用）2、托下頜法（雙手抬頜法）3、仰面抬頸法

（頸外傷忌）71B人工呼吸口對口的人工呼吸口對鼻的人工呼吸口對口鼻呼出氣氧濃度16％，PaO2可達10.7kPa(80mmHg72732023/2/4現(xiàn)場心肺復蘇術口對口人工呼吸

口對鼻人工呼吸-人工呼吸---73人工呼吸在用1L氣囊時所需容量為1/2或2/3，而2L氣囊時為1/3。

使用低潮氣量的優(yōu)點是減少胃膨脹的發(fā)生率。

74通氣無論是否因心臟病所導致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟停患者實施胸外按壓和人工呼吸。75762023/2/4

引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉為心臟停止電除顫是治療室顫最有效的措施除顫成功的可能性隨著時間的推遲而減少或消失，每延遲l分鐘成功率將下降7%～10%早期電除顫的理由

D除顫(Defbrillation)76D除顫胸外電擊除顫的位置常為前側位：即前電極置于胸骨右側鎖骨下方，側電極在左側第4—5肋間（左乳頭）左側，電極中心在腋中線上。77電擊能量：直線雙向波首次120J，雙向方形波150-200J,單向波360J。不清楚廠家提供的除顫能量范圍可選擇200J。78電擊除顫存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段

2010指南要求:院內(nèi)3分鐘、院外3-5分鐘內(nèi)完成79除顫10年的指南中，在AED就緒時，應先進行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。最新版則提出：當施救者可以立即取得AED時，對于成人心臟驟?；颊?，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應該在他人前往獲取以及轉變AED的時候開始心肺復蘇，在設備提供后盡快嘗試進行除顫。

80除顫器類型

自動體表除顫器(AEDs,automatedexternalcardiacdefibrillator)普通非同步性體表直流電除顫器:院內(nèi)常用除顫電能(成人，體表)首次200J，第二次200～300J，第三次360J。兒童2J/kg。觀察ECG，必要時3～5分內(nèi)重復，或變換體位81除顫步驟

stepstooperatedefibrillator打開電源粘貼電極板選擇能量離開病人按電擊按鈕8283新指南建議應用AED時,給予1次電擊后應該重新進行胸外按壓,而循環(huán)評估應在實施5個周期(約2分鐘)CPR后進行。

注意大部分除顫器可1次終止室顫,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實施CPR十分必要84先除顫？先CPR？成人（≥8歲）：＜5min的猝死：先除顫＞5min的猝死：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫。兒童（1～8歲）：先CPR（2min/15：2×5），接好除顫器后再除顫。嬰兒（＜1歲）：不適用AED。85成人心肺復蘇術后——復蘇體位揮手再見適應于已經(jīng)具備正常呼吸和有效循環(huán)的無意識患者。復蘇體位可維持患者氣道通暢,減少氣道阻塞和誤吸的危險。最理想的復蘇體位是穩(wěn)定的、接近真正側臥、頭部穩(wěn)定及胸部沒有壓力限制呼吸86復蘇體位揮手再見87復蘇效果的判斷一、復蘇有效的指標皮膚、粘膜復蘇有效時，面色口唇顏色由紫紺轉為紅潤大動脈搏動若停止按壓后可觸及頸動脈、股動脈等大動脈搏動，說明病人心跳已恢復瞳孔由大變小神志患者出現(xiàn)腦功能恢復跡象如眼球活動、睫毛反射與對光反射、甚至手腳開始抽動，肌張力恢復呼吸自主呼吸出現(xiàn)，但并不意味可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍應堅持口對口呼吸或其他呼吸支持。肱動脈收縮壓≥60mmHg88注意事項1.按壓者的更換若有2個復蘇者，每2分鐘更換一下按壓和通氣的角色，以提高復蘇質(zhì)量。2.預防胃脹氣胃脹氣可阻礙肺通氣并造成嘔吐和誤吸。防止胃脹氣的發(fā)生，吹氣時時間要長，2秒鐘以上，氣流速度要慢，做到緩慢而悠長的吹氣。89終止復蘇的指標1、復蘇成功經(jīng)積極復蘇后自主呼吸及心跳已有良好恢復。2、腦死亡腦死亡的診斷要點:有明確病因，且為不可逆性深昏迷，對任何刺激無反應無自主呼吸腦干反射消失心電圖呈一直線或任何方法證明無腦血流不可逆性心臟停搏

以上腦死亡診斷標準1—4點加上無心跳、又正確持續(xù)心肺復蘇30分鐘以上無反應者。90總結：CPR操作流程①判斷意識：判斷環(huán)境拍打肩部并呼叫病人.檢查呼吸：面感鼻孔氣流、耳聽呼吸聲音、眼觀胸廓起伏（專業(yè)人員需同時檢查脈搏，時間小于10秒）②求救呼叫：急呼120，或者通知身旁其他人呼叫救護人員，同時記錄時間③胸外按壓：部位取胸骨中下三分之一處，也可簡便取兩乳頭連線中點（男性）或右手沿一側肋弓向上摸到劍突，左手掌根緊貼劍突上兩橫指處(女性），兩手掌根重疊，手指翹起不得按于肋骨上；頻率100-120次/分，按下與松開的時間相同（松開時手掌不得離開胸壁）；兩手臂肘關節(jié)伸直，垂直用力，幅度5-6厘米，不能超過6厘米；按壓通氣比為30：291④開放氣道：仰頭抬頦法（最常用），左手小魚際按壓額部，右手食指中指抬舉頦部，使頭頸后仰⑤去除異物：用單手食指鉤出口腔中固體異物（未見異物，可省去此操作）⑥人工通氣：吸一口氣，一手食指拇指捏住鼻孔，口對口密閉，兩次緩慢人工通氣（每次吹氣時間不少于2秒，兩次吹氣間留有呼氣時間，吹氣同時要觀察到胸廓起伏）

92

⑦

再次檢查：完成5個循環(huán)的按壓通氣后評估心跳呼吸（面感鼻孔氣流、耳聽呼吸聲音、眼觀胸廓起伏，同時手指觸摸頸動脈搏動）

⑧

即刻除顫：涂抹電極膏，取360J功率，充電后招呼周圍人遠離病人身體，非同步電擊一次（部位：胸骨右緣第二肋間、左腋前線第五肋間）

⑨

繼續(xù)搶救：繼續(xù)5個循環(huán)的按壓通氣，然后再次檢查心跳呼吸（若心跳呼吸無恢復可重復“除顫－按壓通氣－檢查”步驟；若心跳呼吸已恢復，擺放復蘇體位）93預知患者能否生存，咱們下節(jié)課接著嘮！94二、高級生命支持

(AdvanceCardiacLifeSupport，ACLS)

95高級心臟生命支持

（Advancedcardiaclifesupport,ACLS)

定義：是指在對呼吸心跳停止病人進行初步復蘇后，運用專業(yè)救護設備和急救技術，建立并維持有效的通氣和血液循環(huán)，繼續(xù)進一步的生命救治。96BLS僅是臨時應急措施，時間不能太長，有效的ACLS施行越早越好對心跳驟停的處理模式為3min內(nèi)開始BLS，8min內(nèi)開始ACLS，則復蘇成功率可達56%以上

97基本觀點*提供高質(zhì)量的CPR是有效ACLS的基礎*

2005CPR指南強調(diào)的重點是：提供持續(xù)不間斷的高質(zhì)量CPR*所實施的其他全部措施（包括檢查ECG/脈搏，給藥，氣管插管，除顫）均應在CPR不被中斷的前提之下進行。983.高級心臟生命支持ABCD四步法A（Airway）確定初次開放氣道技術和通氣是否適當。必要時，氣管內(nèi)插管；B（Breathing）評估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，經(jīng)氣管內(nèi)導管作正壓通氣；C（Circulation）連接心電監(jiān)護，開放靜脈通路，給抗心律失常藥；D（Differentialdiagnosis）識別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷。99控制氣道（A）口咽氣道用于意識喪失、無咳嗽和咽反射的患者，不可用于清醒和半清醒患者，因可刺激引起惡心和嘔吐。鼻咽氣道用于因牙關緊閉或頜面部創(chuàng)傷不能應用口咽氣道的患者，可用于清醒和半清醒患者。100

鼻咽導氣管101喉罩

(LMA)喉罩為一附加導氣管是一個遠端帶有一個帶套的罩狀突出物的導管.102喉罩通過口插入咽LMA一入位,一個通暢安全的呼吸道就形成了.103氣管內(nèi)插管

適應癥：初級心肺復蘇無法保持氣道通暢；有呼吸停止危險需人工輔助呼吸者；氣道堵塞需進行氣管內(nèi)吸引者；需較長時間人工呼吸者。104氣管切開術：適于需要長時間保持呼吸道通暢，必須反復吸痰者。主要用于心肺復蘇后仍然長期昏迷的病人。105106環(huán)甲膜穿刺高位氣道梗阻患者控制氣道理論依據(jù)：2005CPR指南推薦：*基礎CPR是最有效的復蘇技術在急救中CPR不被間斷的條件下：

急救專業(yè)人員可根據(jù)他們的培訓和經(jīng)驗，來選擇最合適的高級氣道裝置，例如：氣管插管、喉罩等。如果無經(jīng)驗的人操作置管，管道錯位發(fā)生率是很高的。107簡易呼吸器通氣法（球囊-面罩通氣法）：是提供正壓通氣的最常用方法，最好兩名搶救人員在場時應用，一人胸外按壓，另一人擠壓球囊。擠壓成人球囊1／2左右，提供大約600ml潮氣量。機械通氣

機械通氣是目前臨床上唯一確切有效的呼吸支持手段，可以增加或代替病人自主通氣，改善氣體交換，為臨床搶救治療爭取時間。B：氧療和人工通氣108109B：氧療和人工通氣1、予以高濃度氧甚至100%純氧2、維持氧飽和度>=94%C：循環(huán)支持1）心電、血壓監(jiān)測：可以應用心電監(jiān)護儀或除顫器心電示波裝置以及心電圖機做持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，準確辨認心律失常，以采取相應的急救措施，如室顫，立即給予除顫。監(jiān)測中還應注意任何心電圖表現(xiàn)均應與病人的臨床情況緊密聯(lián)系。1102）靜脈通道（IV）的建立：

首選外周靜脈，如肘前靜脈、頸外靜脈。在緊急情況下，亦可行中心靜脈置管。目的：①保證復蘇用藥或液體迅速、準確進入血液循環(huán)及主要臟器；②獲取靜脈血進行實驗室檢查；③將導管插入中心循環(huán)，進行血液動力學或病理生理學監(jiān)測。C:心臟循環(huán)支持1113）給藥路徑：

建立外周靜脈通路不需要中斷CPR在外周靜脈注射藥物后應隨即再推注20ml液體，抬高肢體10-20s以利藥物轉移到中心循環(huán)。1123）給藥路徑骨內(nèi)插管法（IO）提供一個不塌陷靜脈叢通路，類似中心靜脈輸送藥物，可進行液體復蘇、藥物輸送以及采集血標本。IV/IO途徑比經(jīng)過氣管插管途徑要好（如果經(jīng)氣管插管給藥（ET），血中藥物水平是非常低的，藥物作用微弱）1133）給藥路徑如果不能建立IV/IO通路，研究表明利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡酮和血管加壓素均可通過氣管吸收。114藥物治療

心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次!!115藥物治療用藥目的增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復心跳提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件控制心律失常糾正酸中毒等116藥物治療一線藥物腎上腺素（首選）血管加壓素（次選）

二線藥物阿托品胺碘酮利多卡因多巴胺去甲腎上腺素等選用藥物117給藥途徑一般不用心內(nèi)注射肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血)

骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動脈給藥118給藥途徑靜脈是首選給藥途徑:

外周靜脈彈丸式給藥，不須中斷CPR。給藥后應迅速推入ＮＳ5-20ml，抬高肢體10-20S有助于藥物更快到達中心循環(huán)。接近中心靜脈給藥的循環(huán)時間。骨內(nèi)注射（IO）:骨內(nèi)中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的作用。如果靜脈通道無法建立，可以考慮IO。中心靜脈起效快，藥物的峰濃度高,在大多數(shù)復蘇時不必中心靜脈注射。如果除顫、外周靜脈給藥、IO給藥均不能恢復自主循環(huán)，應考慮中心靜脈注射。119給藥途徑氣管內(nèi)給藥:如果靜脈或骨內(nèi)穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經(jīng)氣管給予(利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡酮和血管加壓素).一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀釋至5-10ml。主動脈弓導管給藥心內(nèi)注射120

一、靜脈首選

上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈(穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復蘇、藥物進入循環(huán)快)藥物治療121藥物治療一、靜脈次選

中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈（穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復蘇）不選下腔靜脈通道：藥很難進入循環(huán)。122

二、氣管指征：

如不能迅速為心臟驟停患者建立血管通道，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過氣道途徑給予脂溶性復蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法簡便易行，不影響胸外心臟按壓

藥物治療123一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍氣管內(nèi)給藥應用注射用水或生理鹽水稀釋至5-10ml后直接注射124喉罩氣道（LMA)能在心肺復蘇中快速放置。在無血管通路的情況下，可以像通過氣管內(nèi)導管那樣.通過LMA給藥嗎？通過喉罩氣道（LMA)將藥物送至肺上皮細胞是不可靠的，因此不建議使用喉罩氣道給藥藥物治療：腎上腺素

能興奮α、β－腎上腺素受體。興奮α－受體，使外周血管收縮，提高血壓增加冠脈和其他重要臟器灌注壓；興奮β－受體，使外周血管擴張，心肌供血、供氧改善，提高心臟復蘇成功率。標準劑量1.0mg，每3-5分鐘重復。1264）藥物治療

腎上腺素可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，為靜脈通路尚未建立時的首選給藥途徑。劑量為外周靜脈用量的2～2.5倍，通常首劑量為2～2.5mg，用0.9%鹽水10ml稀釋后由氣管插管口迅速噴入，并小量快速通氣數(shù)次，以使藥液霧化，加快藥物吸收。

127128加壓素被「除名」10年版指南認為一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南「除名」。如果當患者的心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。藥物治療：胺碘酮胺碘酮用于治療對除顫、CPR和血管加壓素無反應的室顫或無脈性室速是治療（ClassIIb）可以改善入院存活率改善患者對除顫的反應胺碘酮可產(chǎn)生擴血管和降壓作用首次劑量為300mg，靜脈注射，重復劑量為150mg。130藥物治療：利多卡因

室顫和室性心動過速時可選用利多卡因。對除顫和腎上腺素無效的無脈性室性心動過速和室顫，利多卡因可有助于恢復竇性心律和自主循環(huán)。利多卡因靜脈注射后15～30秒鐘即起效，藥理作用持續(xù)10～20分鐘。初始劑量為1.0～1.5mg/kg靜脈推注，繼續(xù)用1～4mg/分鐘靜脈滴注以達治療量維持，總劑量不超過3mg/kg。131硫酸鎂能有效終止尖端扭轉型室速，1-2g稀釋到5%葡萄糖溶液10ml中緩慢（5-20min）靜脈推注。尖端扭轉型室速應立即進行高能量電擊治療，硫酸鎂僅是輔助藥物。132133阿托品

阿托品是副交感神經(jīng)拮抗劑，可以解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，從而提高竇房結的自律性，促進心房和房室結的傳導。用于腎上腺素治療無效的心臟停搏和無脈性電活動。首次靜脈推注0.5mg，如心臟停搏未恢復，可每隔3～5分鐘重復一次，總劑量為3mg。阿托品靜脈注射后立即發(fā)生藥理作用，可引起心動過速、心肌耗氧量增加，對有心肌缺血或急性心肌梗死病人可誘發(fā)快速性心律失常，用藥時應注意觀察。134碳酸氫鈉心肺復蘇中應用碳酸氫鈉必須慎重心搏驟停時由于呼吸及循環(huán)停止，會引起缺氧和二氧化碳潴留，導致代謝性酸中毒。高鈉、高滲、CO2、動脈系堿中毒CPR成功率主張“宜晚不宜早、劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快”。以“寧少勿多、合理使用，不宜過堿，寧稍偏酸”為宜。135

2010年美國心臟協(xié)會心肺復蘇指南中不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉，但下面3種情況除外：除了已知患者存在代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒

3種情況外，美國心臟協(xié)會心肺復蘇指南（ACLS)不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉D:明確診斷（differentialdiagnosis）：盡快明確引起心臟驟停的原因6H的含義組織缺氧---Hypoxia血容量減少---Hypovolaemia氫離子增多（酸中毒）---Hydrogenions(acidosis)高血鉀---Hypo-/hyperkaleamia血糖過低---Hypoglycemia體溫降低---Hypothermia1376T的含義毒素（藥物過量)---Toxins(DrugOverdose)心臟填塞---Tamponade,cardiac張力性氣胸---Tesion

pneumothorax冠狀動脈血栓---Thrombosis,coronary肺部血栓---Thrombosis,pulmonary外傷---Trauma138延續(xù)生命支持(持續(xù)生命支持PLS)

后續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)

三、繼續(xù)生命支持（PLS）139復蘇后生命支持

(ProlongedLifeSupport，PLS)

復蘇后生命支持，又稱持續(xù)生命支持，其重點是腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治。腦復蘇是心肺復蘇的目的，是防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護腦細胞、恢復腦功能的綜合措施。監(jiān)測心、肺、肝、腎等重要臟器的功能是復蘇后疾病防治的關鍵。140

腦組織耗氧量約占全身耗氧量的20%。腦血流中斷5～10秒鐘就發(fā)生暈厥，缺氧4～6分鐘，腦神經(jīng)細胞即可發(fā)生不可逆的病理改變。顱內(nèi)毛細血管靜水壓增高，血管通透性增加，滲出增加，最終導致細胞和間質(zhì)水腫而形成腦水腫，造成顱內(nèi)壓增高。1.心搏驟停腦缺血、缺氧的病理生理1412.心搏驟停復蘇后腦血流動力學改變

多灶性無再灌通：

“無血流”或“無再灌通”（no-reflow）現(xiàn)象是指心搏停止或完全阻斷腦血流5分鐘以上，當心搏恢復或解除阻斷后，大部分腦內(nèi)微血管仍不能被血液重新灌注的現(xiàn)象。心搏停止和重建循環(huán)后低血壓的時間越長，無血流現(xiàn)象越明顯。142

（1）呼吸支持：（2）維持血壓：不要過高或過低（3）低溫治療：亞低溫（32～34℃）

（4）腦復蘇藥物的應用：

1）脫水療法：

2）激素的應用：

3）促進腦細胞代謝（5）高壓氧的應用：3.腦復蘇治療措施1433.腦復蘇的治療措施（1）呼吸支持：

需要腦復蘇的病人，一般采用氣管內(nèi)插管或氣管切開，行機械輔助呼吸，將PaO2控制在80-100mmHg，pH在7.35～7.45，并保持正常通氣。1443.腦復蘇的治療措施（2）維持血壓：

循環(huán)停止后，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，而依賴于腦灌注壓，故應維持血壓于正常或稍高的水平，以恢復腦循環(huán)和改善全身組織灌注。同時，應防止血壓過高而加重腦水腫，防止血壓過低而加重腦及其它臟器組織缺血、缺氧。145（3）低溫治療：

腦復蘇時一般采用體表降溫結合頭部重點降溫，降溫程度以達亞低溫（32～34℃）為宜。低溫持續(xù)至腦水腫消退、聽覺恢復以及其他生命體征有利于復溫時為止。3.腦復蘇的治療措施146亞低溫治療1、降溫開始時間：循環(huán)停止后的最初5分鐘內(nèi)2、降溫深度：T32-34℃(肛溫)，不宜低于30℃。T＜28℃易誘發(fā)室顫，可采用頭部重點降溫法，頭部可降至28℃。3、降溫持續(xù)時間：12-24h，嚴重者可能1周以上。以聽覺恢復為指標，然后逐步停止降溫，讓體溫自動緩慢上升，一般每24h將體溫提高1-2℃。4、降溫方法：物理降溫、藥物降溫降溫前先用降溫輔助藥物，如丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類，以防寒戰(zhàn)。復溫后1-2天再停用輔助降溫藥藥物降溫開始早結束晚，物理降溫開始晚結束早。

147148低溫治療所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應采用目標溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。腦復蘇藥物的應用：1）脫水療法：若循環(huán)和腎功能良好，在早期頭部降溫的同時宜盡早應用脫水劑。20%甘露醇或呋塞米。應避免過度脫水造成循環(huán)障礙，甚至損害組織代謝和腎臟功能。3.腦復蘇的治療措施1503.腦復蘇的治療措施腦復蘇藥物的應用：2）激素的應用：腎上腺皮質(zhì)激素能保持毛細血管和血腦屏障的完整性，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，還能改善循環(huán)功能，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細胞自溶和死亡。151腦復蘇藥物的應用：3）促進腦細胞代謝：促進腦細胞代謝的藥物，如ATP、輔酶A、細胞色素C、多種維生素等均可應用。3.腦復蘇的治療措施1523.腦復蘇的治療措施

高壓氧的應用：高壓氧對急性腦缺血缺氧的治療機制是多方面的：提高血氧分壓，增加組織氧儲備。增加氧的彌散率和彌散范圍。增加椎動脈血流量。153高壓氧的應用：

促進腦血管和神經(jīng)組織的修復。直接刺激血管，使血管收縮，血流量減少，從而降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)。因此，心搏驟停病人只要生命體征平穩(wěn)，應盡早應用高壓氧治療。154

（1）維持循環(huán)功能（2）維持呼吸功能（3）防止腎功能衰竭（4）維持酸堿平衡（5）積極治療原發(fā)病

其他重要臟器功能監(jiān)測155

（1）維持循環(huán)功能

心搏恢復后，往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓、血容量不足或過多、周圍血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率過快或過慢引起灌注不足，以及急性肺水腫等臨床問題。宜作中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，可將CVP、血壓和尿量三者結合起來綜合分析，以掌握好輸液量和輸液速度,必要時,強心利尿,維持有效循環(huán)功能。156

在繼續(xù)進行有效的人工通氣、及時監(jiān)測血氣分析結果和促進自主呼吸的同時，加強氣道管理，保持呼吸道通暢，注意防治肺部并發(fā)癥，如肺炎、肺水腫導致的急性呼吸衰竭。應用機械通氣時，選擇合適的通氣模式和通氣參數(shù)，并密切注意監(jiān)測呼吸頻率與節(jié)律、血氧飽和度等呼吸功能。（2）維持呼吸功能157尿的改變可反映心排血量及腎功能的狀況，故復蘇病人應留置導尿管，監(jiān)測每小時尿量和尿比重以及尿素氮和肌酐水平。使用血管收縮藥物時應每小時測尿量、尿比重1次,每12小時、24小時總計。如血尿和少尿同時存在，且尿的比重大于1.010，或尿素氮和肌酐水平升高，應警惕腎衰竭。更重要的是心跳恢復后，必須及時穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功能，糾正缺氧和酸中毒，從而預防腎功能衰竭的發(fā)生。（3）防止腎功能衰竭158心搏停止后，由于較長時間的缺氧和低血壓，可能存在代謝性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒。酸中毒破壞血腦屏障，加重腦循環(huán)障礙，誘發(fā)和加重腦水腫，也是循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，導致心肺復蘇失敗的原因。因此，必須迅速糾正。血糖水平?jīng)Q定腦細胞代謝能量，盡量維持正常水平。

（4）維持酸堿平衡及控制血糖159如急性心肌梗死病人需溶栓治療或行冠狀動脈造影，外傷病人止血、補充血容量，中毒病人應用解毒劑等。（5）積極治療原發(fā)病160及早冠脈造影新指南建議，所有疑似心源性心臟驟停患者，無論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸€是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。及早PCI患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進行冠脈介入治療(PCI)，應立即轉移到PCI中心，而