第8章腦血管疾病1

第八章腦血管疾病CerebrovascularDiseases湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院梁輝主任醫(yī)師第一節(jié)概述

腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&

彌漫性腦功能缺損的臨床事件概念要點(diǎn)提示CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)概念腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長

65歲以上人群增長極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料流行病學(xué)發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬\死亡率增加6.6/10萬腦血管疾病分類表8-1我國腦血管疾病分類草案(1986,簡表)Ⅰ．顱內(nèi)出血1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤II．腦梗死(頸動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動(dòng)脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動(dòng)脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動(dòng)脈硬化癥腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)腦血液供應(yīng)圖8-2大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應(yīng)大腦半球前3/5眼動(dòng)脈

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán))

大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈主要分支腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球后2/5全部腦干&小腦椎動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,

腦橋下緣合成基底動(dòng)脈圖8-4腦基底部動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合在缺血性腦血管疾病是側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源組成：前交通動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整Willis環(huán)1腦血管壁的中層肌纖維不發(fā)達(dá)，肌細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織亦不發(fā)達(dá)，無外彈力層，因而管壁薄弱。2小動(dòng)脈直接從主干呈垂直狀分出。3腦動(dòng)脈分叉較多，在分叉處管腔改變，內(nèi)彈力層和肌纖維中斷，管壁更加薄弱，是動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位。4腦血管畸形的血管壁常先天性發(fā)育不全，有這些解剖結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，在有關(guān)病因的作用下，形成了閉塞和出血的發(fā)病基礎(chǔ)。腦血管的解剖特點(diǎn)大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈大腦中靜脈大腦下靜脈2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇2.腦靜脈系統(tǒng)大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應(yīng)圖8-5顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲(chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理腦組織對缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害

CBF與腦灌注壓（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）成正比，與腦血管阻力成反比（Bayliss效應(yīng)）。腦血流(cerebralbloodflow,CBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動(dòng)減少\高鹽\動(dòng)物油高攝入飲食\超重\

藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動(dòng)脈硬化\無癥狀性頸動(dòng)脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(xiǎn)因素有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率可干預(yù)的危險(xiǎn)因素腦卒中危險(xiǎn)因素高齡性別種族氣候卒中家族史不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括腦卒中預(yù)防二級預(yù)防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)一級預(yù)防有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體預(yù)防發(fā)生腦卒中大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%預(yù)后卒中預(yù)后受病變性質(zhì)\病因\嚴(yán)重程度

\病人年齡影響第三節(jié)腦血栓形成CerebralThrombosis,CT是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(cerebralinfarctionCI)包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦梗死最常見的類型1.病理腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理病變血管依次為--

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶病理和生理腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注時(shí)間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機(jī)制自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在,可在3w內(nèi)恢復(fù)臨床類型(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型大面積腦梗死梗死面積超過一個(gè)腦葉或梗死面積直徑超過5CM2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死

反復(fù)發(fā)生腦梗死所致安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰意識清楚&輕度意識障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查輔助檢查

DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)和頸部血管彩超發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂1.診斷中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征偏癱偏癱CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死

→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性力爭發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療急性期治療原則治療②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煝鄯乐尾l(fā)癥--

感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療原則治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法\對癥治療\早期康復(fù)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動(dòng)脈壓>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡治療(1)對癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測

20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治療(1)對癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)

過高&過低均加重缺血性腦損傷

>10mmol/L宜用胰島素⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療治療溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中,無昏迷②發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長至6h③年齡18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期溶栓治療絕對禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100109/L)治療(2)超早期溶栓治療溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,機(jī)制不清治療(2)超早期溶栓治療

DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2)動(dòng)脈溶栓療法(2)超早期溶栓治療短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間治療(3)抗凝治療降解血纖維蛋白原\增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纖酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治療(4)降纖治療急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療(5)抗血小板治療自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮鎂離子早期(<2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定(6)腦保護(hù)治療擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流→腦內(nèi)盜血治療(7)其它藥物中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)

&腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療(8)外科治療早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定短期&長期治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對性體能&技能訓(xùn)練治療(9)康復(fù)治療降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì)盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素

(高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動(dòng)脈狹窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果治療(10)預(yù)防性治療第五節(jié)腦栓塞CerebralEmbolism各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念栓塞性腦梗死(embolicinfarction)占腦梗死15%1.病因心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動(dòng)病因&病理根據(jù)栓子來源高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆

起病瞬間即達(dá)到高峰,多呈完全性卒中,常見癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征,提示為心源性栓子栓塞性卒中的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示第六節(jié)腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的10%~30%概念高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療長期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)典型可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

通常在48h內(nèi)死亡基底動(dòng)脈腦橋支破裂小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好

CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高

CSF洗肉水樣注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死治療血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)(2)控制血管源性腦水腫治療高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血(3)止血藥治療日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療①感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護(hù)理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血(5)并發(fā)癥防治治療③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑血鈉降低→加重腦水腫應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療④水電解質(zhì)紊亂心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補(bǔ)鈉(5)并發(fā)癥防治治療⑤癇性發(fā)作常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)(5)并發(fā)癥防治治療⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d,

逐漸加量至7.5~15.0mg/d,分次服(5)并發(fā)癥防治治療挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳2.外科治療治療①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療凝血功能障礙腦干出血

合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病(2)手術(shù)禁忌證治療①開顱血腫清除術(shù):中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝②鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)③微創(chuàng)錐顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)④腦室引流術(shù)(腦室出血)(3)常用手術(shù)方法治療病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療

促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持3.康復(fù)治療治療預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后第七節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念

SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬，高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見于青年人③Moyamoya病:占兒童SAH的20%④其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制1.病因①動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→(

50%患者)意識喪失③CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%~70%)血液吸收后腦室可恢復(fù)正常病理&病理生理2.病理生理④血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎⑤下丘腦功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣&腦梗死⑦動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害AVM破裂常見局灶體征病理&病理生理2.病理生理動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲,兩性發(fā)病率相近動(dòng)靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動(dòng)脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血?jiǎng)屿o脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重2.發(fā)病誘因--激動(dòng)\用力\排便等血壓急驟上升最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃

短暫意識喪失,伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背&下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡臨床表現(xiàn)腦膜刺激征(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h

出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)

急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀

2~3w自行消失臨床表現(xiàn)3.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作

\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色

20%動(dòng)脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血?jiǎng)屿o脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA&CT臨床表現(xiàn)④5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥③急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后臨床表現(xiàn)SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點(diǎn)提示圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池

鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查

早期敏感性高可檢出90%以上的SAH

CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM&大動(dòng)脈瘤

MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血非動(dòng)脈瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)

MRA對直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)圖8-13AVM的DSA表現(xiàn)3.DSA可確診SAH

約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等圖8-14DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍

檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷臨床確診SAHCT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血(1)高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍&血性CSF

明顯局灶性體征偏癱\失語等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別

小腦出血\腦葉出血無癱瘓,易與SAH混淆

CT&DSA可鑒別(表8-5)

表8-5SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性\真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,先有發(fā)熱

CSF檢查提示感染需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別

SAH腦脊液黃變\淋巴細(xì)胞增多注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖\氯降低)區(qū)別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中,瘤內(nèi)&瘤旁血腫,合并SAH

癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移\腦膜癌癥\CNS白血病可見血性CSF

根據(jù)詳細(xì)病史\CSF檢出瘤細(xì)胞\頭部CT可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷一般處理住院監(jiān)護(hù),絕對安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內(nèi)科治療(2)ICP增高

20%甘露醇\速尿&白蛋白等若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術(shù)

&腦室引流治療1.內(nèi)科治療(3)預(yù)防再出血抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成

6-氨基己酸(EACA)4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h劑量靜滴

12~24h,之后24g/d,持續(xù)3~7d,逐漸減量至

8g/d,維持2~3周腎功能障礙慎用副作用深靜脈血栓形成治療1.內(nèi)科治療止血芳酸(PAMBA)0.4g緩慢靜注,2次/d

立止血(Reptilase)\維生素K3等止血?jiǎng)?yīng)用有爭論高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英300mg/d治療1.內(nèi)科治療(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑

(calciumchannelantagonist)

尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,

共10~14d

減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥治療1.內(nèi)科治療(5)放腦脊液療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療1.內(nèi)科治療是根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法動(dòng)脈瘤常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)\動(dòng)脈瘤切除術(shù)等患者意識狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)Hunt&Hess分級法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后

(表8-6)完全清醒(Hunt分級Ⅰ\Ⅱ級)&輕度意識模糊

(Ⅲ級)手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(Ⅳ級)&昏迷(Ⅴ級)不能獲益手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭議治療2.手術(shù)治療表8-6動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級級別意識水平伴隨臨床表現(xiàn)手術(shù)指征0級正常未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ正常無或輕微頭痛和頸強(qiáng)有Ⅱ正常中度頭痛和頸強(qiáng)，有些病例有輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有Ⅲ模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損無Ⅴ昏迷有些病例有去腦強(qiáng)直狀態(tài)無治療2.手術(shù)治療血管內(nèi)介入治療--超選擇導(dǎo)管術(shù)\可脫性球囊&鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)早期(出血后2日)手術(shù),可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)可用擴(kuò)容&升壓藥治療血管痙攣治療2.手術(shù)治療(2)動(dòng)靜脈畸形采用

AVM整塊切除術(shù)供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)血管內(nèi)介入栓塞

g-刀治療

AVM早期再出血風(fēng)險(xiǎn)低,可擇期手術(shù)治療2.手術(shù)治療

SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高&波動(dòng)\合并癥\及時(shí)手術(shù)治療有關(guān)預(yù)后預(yù)后差見于:

發(fā)病時(shí)意識模糊&昏迷\高齡收縮壓