帕金森病及其藥物治療

帕金森病及其藥物治療第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容疾病介紹1治療思路2藥物治療概述3第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日概念帕金森?。≒arkinson’sdisease，PD），又稱震顫麻痹，是發(fā)生于中老年人群的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。其主要病理改變?yōu)橐院谫|(zhì)部位為主的多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性丟失以及殘存神經(jīng)元內(nèi)路易氏包涵體的形成。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日病因環(huán)境鄉(xiāng)村生活，農(nóng)作方式，除草劑，農(nóng)藥，殺蟲劑；吸煙；吸毒等遺傳10%-15%有陽性家族史，常染色體顯性50歲以前其他年齡；內(nèi)源性毒素：氧自由基和羥基自由基增多，興奮性氨基酸增多，細(xì)胞內(nèi)鈣超載第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制尾-殼核尾核黑質(zhì)DA能神經(jīng)Ach能神經(jīng)脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元DAAch抑制興奮相互調(diào)節(jié)動態(tài)平衡黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，而膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢正常Ach帕金森病DAAchDA基底節(jié)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)3運(yùn)動遲緩（10%)4姿勢步態(tài)異常（10%)1靜止性震顫（60%~70%)2肌強(qiáng)直（12%)第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)震顫強(qiáng)直運(yùn)動遲緩姿勢步態(tài)異常協(xié)調(diào)肌與拮抗肌有節(jié)律交替收縮靜止性震顫搓丸樣動作協(xié)調(diào)肌和拮抗肌張力均增高鉛管樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直面具臉肌肉強(qiáng)直，感到肢體僵硬無力自主運(yùn)動減少小寫癥協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙猿猴狀姿勢起步困難慌張步態(tài)第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日藥物治療Ｈｏｅｈｎ-Ｙａｈｒ1～3級定義為早期，Ｈｏｅｈｎ-Ｙａｈｒ3～5級定義為中晚期。第3班指南分別對早期和中晚期帕金森病提出具體的治療意見。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日早期帕金森病的治療疾病一旦發(fā)生將隨著時間的推移而漸進(jìn)性加重，有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進(jìn)展較后期階段要快。因此，一旦早期診斷，即應(yīng)盡早開始治療，爭取掌握疾病的修飾時機(jī)，對今后帕金森病的整個治療成敗起關(guān)鍵性作用。早期治療可以分為非藥物治療和藥物治療。一般疾病初期多予單藥治療，但也可采用優(yōu)化的小劑量多種藥物（體現(xiàn)多靶點(diǎn)）的聯(lián)合應(yīng)用，力求達(dá)到療效最佳、維持時間更長而運(yùn)動并發(fā)癥發(fā)生率最低的目標(biāo)。早期帕金森病：早發(fā)型、晚發(fā)型（時間）第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日早發(fā)型患者在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇：①非麥角類ＤＲ激動劑；②ＭＡＯ-Ｂ抑制劑；③金剛烷胺；④復(fù)方左旋多巴；⑤復(fù)方左旋多巴＋兒茶酚-Ｏ-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況而選擇不同方案。若遵照美國、歐洲的治療指南應(yīng)首選方案①、②或⑤；若患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能承受高價格的藥物，則可首選方案③；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，則可首選方案④或⑤；也可在小劑量應(yīng)用方案①、②或③時，同時小劑量聯(lián)合應(yīng)用方案④。對于震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況下，可選用抗膽堿能藥，如苯海索第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日晚發(fā)型或有伴智能減退的患者一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時可添加DR激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者，具有較多的副作用。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日中晚期帕金森病的治療晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動并發(fā)癥和非運(yùn)動癥狀。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動并發(fā)癥運(yùn)動并發(fā)癥：癥狀波動和異動癥癥狀波動的處理原則不增加總劑量延長作用時間若已用DR激動劑可嘗試換用另一種對紋狀體產(chǎn)生持續(xù)行DA能刺激避免飲食（含蛋白質(zhì)）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障有影響，宜在餐前1h或餐后1.5h服藥第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動并發(fā)癥異動癥的治療：又稱為運(yùn)動障礙，包括劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙。劑峰異動癥：①減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量；②若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時加用ＤＲ激動劑，或加用comt抑制劑；③加用金剛烷胺；④加用非典型抗精神病藥如氯氮平；⑤若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng)。

第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日異動癥的治療對雙相異動癥（包括劑初異動癥和劑末異動癥）：①若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動癥；②加用長半衰期的ＤＲ激動劑或延長左旋多巴血漿清除半衰期的comt抑制劑，可以緩解劑末異動癥第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日異動癥的治療對晨起肌張力障礙的處理方法：睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長效ＤＲ激動劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日治療藥物分類抗PD藥擬多巴胺類藥MAO-B抑制藥多巴胺受體激動藥促多巴胺釋放藥COMT抑制藥抗膽堿藥

第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日（一）擬多巴胺類藥——左旋多巴

99%在外周DA不良反應(yīng)左旋多巴1%進(jìn)入中樞DA抗PD作用特點(diǎn)：1.輕癥較好，重癥較差2.對肌肉僵直，運(yùn)動困難療效好，其次震顫3.對吩噻嗪類（如氯丙嗪）所致的PD無效4.起效慢（2-3周），最大療效1-6個月5.劑末現(xiàn)象脫羧酶腸、肝空腹服用第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日左旋多巴的不良反應(yīng)早期1.胃腸道反應(yīng)原因：DA直接刺激胃腸道，興奮延腦嘔吐中樞的D2受體治療：D2受體阻斷藥多潘立酮（嗎丁啉）2.心血管反應(yīng)（低血壓，頭暈，心律失常）原因：作用于血管壁DA受體，擴(kuò)血管

興奮心臟β1受體治療：β受體阻斷藥第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日左旋多巴的不良反應(yīng)長期1.運(yùn)動過多癥

原因：服用大量L-D，DA受體過度興奮

治療：DA受體拮抗藥等

2.開-關(guān)現(xiàn)象

原因：PD發(fā)展導(dǎo)致DA貯存能力下降

治療：L-DA抑制藥緩釋劑等3.精神癥狀（失眠、焦慮、抑郁）

原因：DA過度興奮中腦-邊緣系統(tǒng)DA受體

治療：非經(jīng)典安定劑氯氮平等

第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日左旋多巴與其他藥物相互作用與VB6合用：外周不良反應(yīng)加重（多巴脫羧酶的輔酶）不能與抗精神病藥合用（阻斷DA受體）與MAO-B抑制劑合用：L-D作用增強(qiáng)與MAO-A抑制劑：避免合用，可引起高血壓危象，心律失常第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日復(fù)方左旋多巴L-D+外周脫羧酶抑制劑

卡比多巴，芐絲肼DA增效藥提高DA濃度

減少左旋多巴用量增強(qiáng)左旋多巴療效

減輕外周不良反應(yīng)復(fù)方制劑

成份美多巴左旋多巴100mg+芐絲肼25mg心寧美左旋多巴100mg+卡比多巴10mg息寧左旋多巴100mg+卡比多巴50mg第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）多巴胺受體激動藥機(jī)制：分子結(jié)構(gòu)與DA相似，能直接

刺激DA受體。分類

藥品初始劑量(mg)

常用劑量(mg/d)麥角類

溴隱亭1.25，bid-tid7.5-40倍高利特0.05,qd0.75-6α-二氫麥角隱亭5，bid20-60

非麥角類吡貝地爾50，qd50-250普拉克索0.125，tid0.75-3羅匹克羅0.25，tid9-24第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日多巴胺受體激動藥特點(diǎn)：年齡<65歲且認(rèn)知功能正?；颊呤走x與左旋多巴合用可減少運(yùn)動并發(fā)癥缺點(diǎn)：更易發(fā)生神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng)半年內(nèi)療效與左旋多巴相當(dāng)，但此后不如左旋多巴。

第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日（三）促多巴胺釋放藥金剛烷胺作用機(jī)制：1.促進(jìn)L-DA進(jìn)入腦循環(huán)2.促進(jìn)多巴胺能神經(jīng)元釋放3.抑制多巴胺的再攝取4.直接激動多巴胺受體第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日金剛烷胺給藥方法100-200mg，qd-tid，以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且有增加副作用的可能腎功能損害者應(yīng)減少劑量不良反應(yīng)中樞性：精神錯亂，眩暈，失眠，嘔吐周圍性：網(wǎng)狀青斑，口干，便秘第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日（四）MAO-B抑制藥司來吉蘭降低腦內(nèi)DA降解，提高腦內(nèi)DA濃度減少自由基，保護(hù)黑質(zhì)DA神經(jīng)元，延緩PD對MAO-A無作用，不產(chǎn)生高血壓危象與左旋多巴合用：

減少左旋多巴劑量30％左右

降低外周不良反應(yīng)

使開關(guān)現(xiàn)象減少，甚至消失有利于緩解癥狀，延長生命

第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日（五）COMT抑制藥代表藥物：恩他卡朋（200mg）特點(diǎn)：1作為復(fù)方左旋多巴制劑的輔助用藥2與復(fù)方左旋多巴同時服用3用于存在“劑末現(xiàn)象”的PD患者第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日（六）抗膽堿藥機(jī)制：阻斷中樞M受體Ach

Ach

DA相對平衡

抗震顫麻痹藥品

用法用量