帕金森病病例分享

帕金森病病例分享第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日

病例計X,女，59歲，退休教師。隱匿發(fā)病患者于2003年出現(xiàn)動作慢，雙手做事笨拙，無肢體震顫。于2006年1月在當?shù)卦\斷為帕金森病，開始服用美多巴，劑量由125mg，每日3次，后逐漸自行增加至每日8次。2010年3月23日就診，除運動癥狀外尚有明顯的情緒低落，睡眠質(zhì)量差，早醒，夜尿增多。當時查體:表情少，雙側(cè)肌張力齒輪樣增高，以右側(cè)為重。站立需輔助，行走步伐小，緩慢，雙手的快復(fù)動作減慢。無明顯異動表現(xiàn)。

第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日病例總結(jié)：運動波動-劑末現(xiàn)象，開期接近3小時。

H-Y分級：開期3級，關(guān)期4級。診斷：1）帕金森病（少動強直型）2）抑郁狀態(tài)治療：給予COMT抑制劑-柯丹，0.1（半片）日3次，與美多巴同服，根據(jù)療效減少美多巴服藥1次-2次。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日

病例

2011年4月13日復(fù)診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，開期4小時，減少了1次美多巴用藥。治療：金剛烷胺0.1bid，百優(yōu)解20mgqd,可再繼續(xù)減少美多巴1次。2011年5月13日復(fù)診：再度好轉(zhuǎn)，開期可達6小時，非運動癥狀也好轉(zhuǎn)。目前用藥：第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日

用藥藥物12345美多巴125125125125125珂丹100100100金剛烷胺100100百優(yōu)解20第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日結(jié)果感受:對于服用左旋多巴類藥物有運動波動的PD病人,添加COMT抑制劑可明顯改善運動波動。COMT抑制劑的應(yīng)用可減少左旋多巴類藥物的劑量。本例美多巴4片降低為2.5片。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日關(guān)于帕金森病的背景資料左旋多巴:左旋多巴的貢獻強直、震顫、少動有效--帕金森病的主要治療藥物延長病人的壽命對左旋多巴治療有限的癥狀姿勢,言語,憂郁,植物神經(jīng),癡呆7第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日Definition

LDtreatmentafterhoneymoon疾病進展(蜜月期過后),左旋多巴治療療效衰退,逐漸出現(xiàn)一系列并發(fā)癥;并發(fā)癥包括:劑末現(xiàn)象,開關(guān)現(xiàn)象,異動癥,僵住現(xiàn)象等。8第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)運動并發(fā)癥發(fā)生率較低癥狀控制時間縮短運動并發(fā)癥發(fā)生率增加臨床癥狀控制較差“開”期時間與運動并發(fā)癥相關(guān)早期PD中期PD晚期PD良好的癥狀控制運動并發(fā)癥風險癥狀控制欠佳隨時間變化對左旋多巴的反應(yīng)第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日運動波動的病因（Fluctations）

胃酸增加、藥物及飲食改變黑質(zhì)神經(jīng)原貯備多巴胺能力喪失紋狀體受體敏感性變化左旋多巴的使用、服用時間、總服藥劑量患者年齡

10第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日癥狀波動劑末現(xiàn)象（wearing-off）開關(guān)現(xiàn)象（on-off）第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日DefinitionofWearing-off目前對2004年的定義認知度較高。12第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日Diagnosisdifficulty不能早期發(fā)現(xiàn)劑末現(xiàn)象,影響PD患者的治療優(yōu)化。難以實時觀察未引起足夠重視醫(yī)生缺少充分認識沒有診斷工具患者需要更貼近臨床操作的篩查診斷工具,來盡早診出劑末現(xiàn)象。13第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日

WO的發(fā)生率WO是PD患者常見的并發(fā)癥;病程增加,出現(xiàn)WO的患者數(shù)也增加。Ref:1.TheParkinsonStudyGroup.NEnglJMe.2004.2..HauserRA,etal.MovDisord.2009.3.StacyM,etal.MovDisord.2005.4.AhlskogJE,etal.MovDisord.2001.5.HauserRA,etal.ArchNeurol.20066.ParkinsonStudyGroup.AnnNeurol.1996.14第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日受體前機制：存活的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元減少神經(jīng)元調(diào)節(jié)多巴胺釋放的能力下降腦貯備能力下降血漿中左旋多巴水平下降,緩沖能力下降受體后機制短的半衰期致脈沖刺激紋狀體多巴胺受體，使受體暴露于交替升高和降低的多巴胺環(huán)境導(dǎo)致基因表達和神經(jīng)元的點燃下調(diào)，導(dǎo)致運動波動

疾病進展劑末現(xiàn)象的發(fā)病機制第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日ObesoJA,OlanowW,LevodopamotorcomplicationsinParkinson’sdisease.TrendsNeurosci2000;23NuttJG,StocchiF.Continuousdopamine-receptorstimulationinadvancedParkinson’sdisease.TrendaNeurosci2000;23OlanowWC,SchapiraAHV,Continuousdopamine-receptorstimulationinearlyParkinson’sdisease.TrendaNeurosci2000;23BrotchieJM.Theneuronalmechanismunderlyinglevodopa-induceddyskinesiasinParkion’sdisease.ANNNeurol2000;47CDS理念——持續(xù)多巴胺能刺激第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日優(yōu)化左旋多巴？

－增加左旋多巴劑量不能實現(xiàn)CDSAdaptedfromH?nninenetal.MovDisord2007;22(Suppl16):S87左旋多巴/卡比多巴;

100/25mg;

4次/天,3.5hr給藥間隔(n=10)

左旋多巴/卡比多巴;

150/37.5mg;

4次/天,3.5hr給藥間隔(n=10)時間(hours)平均血漿左旋多巴濃度(ng/mL)0268101214160500100015002000402468101214160500100015002000第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日優(yōu)化左旋多巴？

－增加左旋多巴給藥次數(shù)不能實現(xiàn)CDS時間(hours)平均血漿左旋多巴濃度(ng/mL(ng/mL)AdaptedfromH?nninenetal.MovDisord2007;22(Suppl16);S870246810121416050010001500200002481012141605001000150020006左旋多巴/卡比多巴;

100/25mg;

4次/天,3.5hr給藥間隔(n=10)

左旋多巴/卡比多巴;

100/25mg;

5次/天,3hr給藥間隔(n=10)

第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日優(yōu)化左旋多巴？

控釋左旋多巴吸收不穩(wěn)定，未能改善運動并發(fā)癥Figureadaptedfrom1Kolleretal.Neurology1999;53(5):1012;Stocchi.ExpertOpinPharmacother2006;7(10):1399Plasmalevodopa

concentration(ng/mL)200mgTime(hours)1917151311972000150010005000Trough左旋多巴治療5年后出現(xiàn)運動并發(fā)癥的比例比例Treatment25201550ImmediatereleaseControlledrelease1021.820.6p=NSNS=non-significant因為不規(guī)律的吸收而導(dǎo)致“開”期延遲第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日L-Dopa更為持續(xù)和接近生理特性的釋放可產(chǎn)生類似于生理性多巴胺刺激的效果研究表明：多巴胺能藥物如果以更持續(xù)的方式給藥能夠逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的運動并發(fā)癥慢性輸注阿樸嗎啡、利舒脲、左旋多巴可改善口服左旋多巴誘發(fā)的運動并發(fā)癥一項前瞻性的隨機試驗證實，與口服標準劑型的左旋多巴相比，皮下持續(xù)注射利舒脲能夠顯著減少“關(guān)”期和運動障礙如何做到CDS第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日中國帕金森病治療指南（第二版）調(diào)整蛋白飲食增加復(fù)方左旋多巴的次數(shù)換用復(fù)方左旋多巴控釋(C級證據(jù)；B級證據(jù))加用COMT抑制劑（A級證據(jù)）或MAO-B抑制劑（A級證據(jù)；C級證據(jù)）癥狀波動的處理原則加用DR激動劑（B級證據(jù)；C級證據(jù)）換用復(fù)方左旋多巴水溶劑手術(shù)治療（C級證據(jù)）第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日優(yōu)化左旋多巴？

加用COMT抑制劑：更有效、持續(xù)、平穩(wěn)的多巴胺能刺激第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日EntacaponeinthetreatmentofParkinson'sdisease

Randomised,controlledtrialshaveshownthatinpatientswithPDwhohavemotorfluctuations,theadditionoftheCOMT-inhibitorentacaponeresultsinanimprovementinmotorfluctuations,particularlyofthe"wearing-off"type,withabout1.0-1.7hmoreon-timeandlessoff-timeperday,reducedrequiredlevodopadose,modestimprovementinmotoranddisabilityscores(meantotalunifiedPDratingscale[UPDRS]scoresofabout4.5),andinsomebutnotallstudiesimprovementofhealth-relatedqualityoflife[HRQOL]scores.

SchragA.LancetNeurol.2005Jun;4(6):366-70.第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日珂丹的臨床療效：改善震顫

并有效改善運動癥狀PooledUPDRSsubscoresoftremor(UPDRSitem16),靜止性震顫(20),姿勢性震顫

(21)Brooks,2005P<0.0500.511.522.533.5左旋多巴/DDCI/恩他卡朋傳統(tǒng)左旋多巴/安慰劑基線治療6個月一項為期六個月的隨機,雙盲,對照研究NOMECOMT研究發(fā)現(xiàn),與安慰劑組