2022有關(guān)育齡女性Graves病的全程管理(全文)

2022有關(guān)育齡女性Graves病的全程管理（全文）2022有關(guān)育齡女性Graves病的全程管理（全文）?備孕：甲功控制到什么水平可以安心備孕？??備孕：甲功控制到什么水平可以安心備孕？?孕期：孕期ATD藥物劑量如何轉(zhuǎn)換？?產(chǎn)后：母乳喂養(yǎng)，有哪些細(xì)節(jié)需要特別留意？由備孕到產(chǎn)后，九個(gè)問(wèn)題解答育齡期Graves由備孕到產(chǎn)后，九個(gè)問(wèn)題解答育齡期Graves?。℅D）的全程管理。育齡期女性發(fā)生Graves病的比例？育齡期女性發(fā)生Graves病的比例？GravesGraves病（GD）常見(jiàn)于育齡期女性，妊娠前發(fā)病率為0.4%~1.3%，妊娠期發(fā)病率為0.2Graves病甲亢發(fā)生/復(fù)發(fā)更可能發(fā)生在孕早期和產(chǎn)后。若甲狀腺功能控制不佳可能會(huì)導(dǎo)致多種不良后果，包括流產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、甲狀腺危象、死產(chǎn)和母體充血性心力衰竭。妊娠期妊娠期發(fā)病率為0.2Graves病甲亢發(fā)生/復(fù)發(fā)更可能發(fā)生在孕早期和產(chǎn)后。若甲狀腺功能控制不佳可能會(huì)導(dǎo)致多種不良后果，包括流產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、甲狀腺危象、死產(chǎn)和母體充血性心力衰竭。妊娠期GD通常表現(xiàn)為臨床甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) ,檢測(cè)TRAb水平有助于GD的診斷，因帶來(lái)放射性核素暴露，禁止使用甲狀腺閃爍掃描用于診斷。備孕期GD女性應(yīng)注意哪些方面？從醫(yī)生的角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)對(duì)所有具有生育可能的GD女性做好科普知識(shí)的普及。?若疾病處于不穩(wěn)定狀態(tài)強(qiáng)烈建議避孕；?若疾病處于不穩(wěn)定狀態(tài)強(qiáng)烈建議避孕；?對(duì)于已確診GD的女性來(lái)說(shuō)，應(yīng)在妊娠前實(shí)現(xiàn)GD的穩(wěn)定控制（甲?對(duì)于已確診GD的女性來(lái)說(shuō)，應(yīng)在妊娠前實(shí)現(xiàn)GD的穩(wěn)定控制（甲功水平正?！?個(gè)月，至少進(jìn)行兩次檢測(cè)）；?若患者接受了I131治療，需要推遲懷孕至少 6個(gè)月。圖1GD病管理流程圖（妊娠前、中、后）育齡期GD的治療策略及注意事項(xiàng)育齡期GD的治療策略及注意事項(xiàng)1.治療目標(biāo)1.治療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)甲狀腺功能正常且穩(wěn)定的狀態(tài)，理想狀態(tài)是追求孕前TRAb的正?；壳皼](méi)有特定治療方法能百分百實(shí)現(xiàn)）。 70%-80%的患者在藥物治療和甲狀腺切除術(shù)后 TRAb恢復(fù)正常，而接受RAI治療后，可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月TRAb水平增加。2.治療策略及注意事項(xiàng)GD實(shí)現(xiàn)甲狀腺功能正常且穩(wěn)定的狀態(tài)，理想狀態(tài)是追求孕前TRAb的正?；壳皼](méi)有特定治療方法能百分百實(shí)現(xiàn)）。 70%-80%的患者在藥物治療和甲狀腺切除術(shù)后 TRAb恢復(fù)正常，而接受RAI治療后，可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月TRAb水平增加。2.治療策略及注意事項(xiàng)GD的治療方法包括抗甲狀腺藥物（ ATD）、放射碘治療以及手術(shù)治療。?所有接受ATD治療的患者都應(yīng)了解甲巰咪唑（ MMI）或其前體卡比馬唑（CBZ）和丙基硫氧嘧啶（PTU）在妊娠早期的潛在不良反應(yīng)。?對(duì)于使用MMI/CBZ的患者，建議在懷孕前改為PTU?RAI治療帶來(lái)的TRAb升高可能會(huì)增加胎兒甲亢的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期禁止使用放射性碘治療妊娠期禁止使用放射性碘治療妊娠早期給予RAI，會(huì)導(dǎo)致患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。此外，有報(bào)道稱(chēng)RAI接觸會(huì)增加出生缺陷和低智商風(fēng)險(xiǎn)，故：妊娠早期給予RAI，會(huì)導(dǎo)致患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。此外，有報(bào)道稱(chēng)RAI接觸會(huì)增加出生缺陷和低智商風(fēng)險(xiǎn)，故：??在決定行RAI之前必須排除患者已懷孕；?行RAI后，懷孕計(jì)劃應(yīng)推遲至少 6?行RAI后，懷孕計(jì)劃應(yīng)推遲至少 6個(gè)月，以消除輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，并使甲狀腺機(jī)能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定；?若懷孕期間無(wú)意中接觸了RAI估胎兒輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期妊娠期GDATD當(dāng)GD患者確認(rèn)懷孕后，應(yīng)立即對(duì)當(dāng)前甲狀腺狀態(tài)（包括TRAb水平）進(jìn)行臨床和生化評(píng)估。如果明顯緩解，可考慮停用ATD的前三個(gè)月每1-2周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。以下患者GD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)注意密切隨訪：?服用ATDs少于6個(gè)月；?每天服用超過(guò)10毫克的MMI或超過(guò)200毫克的PTU；?低TSH水平；?當(dāng)GD患者確認(rèn)懷孕后，應(yīng)立即對(duì)當(dāng)前甲狀腺狀態(tài)（包括TRAb水平）進(jìn)行臨床和生化評(píng)估。如果明顯緩解，可考慮停用ATD的前三個(gè)月每1-2周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。以下患者GD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)注意密切隨訪：?服用ATDs少于6個(gè)月；?每天服用超過(guò)10毫克的MMI或超過(guò)200毫克的PTU；?低TSH水平；?存在TRAb；?伴有活動(dòng)性眼?。?甲狀腺明顯腫大。1.ATD于妊娠期的應(yīng)用盡可能使用最低劑量的 ATD盡可能使用最低劑量的 ATD控制母體甲狀腺功能亢進(jìn)，將游離甲狀腺素（FT4）維持在正常范圍的上三分之一。在整個(gè)懷孕期間，可能的話(huà)應(yīng)考慮減少或停止 ATD因?yàn)镚raves甲亢進(jìn)可以隨著TRAb水平的下降而改善或緩解。?應(yīng)考慮在懷孕前或確認(rèn)懷孕后將素（FT4）維持在正常范圍的上三分之一。在整個(gè)懷孕期間，可能的話(huà)應(yīng)考慮減少或停止 ATD因?yàn)镚raves甲亢進(jìn)可以隨著TRAb水平的下降而改善或緩解。?應(yīng)考慮在懷孕前或確認(rèn)懷孕后將MMI轉(zhuǎn)換為PTU，以降低致畸風(fēng)險(xiǎn)；?妊娠前三個(gè)月過(guò)后，可將U改為I 0mgU相當(dāng)于5mgCBZ或3mgMMI），以降低產(chǎn)婦肝毒性風(fēng)險(xiǎn)；?應(yīng)對(duì)藥物轉(zhuǎn)換帶來(lái)的潛在甲功不穩(wěn)定性以及ATD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。?對(duì)于在孕早期診斷為臨床 GD的患者，建議起始 PTU，對(duì)于在之后確診為GD的患者，建議起始 MMI。2.ATD的風(fēng)險(xiǎn)?高劑量的ATD：可穿過(guò)胎盤(pán)可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退，孕早期的高劑量暴露會(huì)增加先天畸形風(fēng)險(xiǎn)；?MMI：與胎兒表皮發(fā)育不全、后鼻孔閉鎖、臍腔膨出和畸形特征相關(guān)，其發(fā)生率比未暴露的新生兒高2%-4%；?PTU：與尿路、面部和頸部畸形有關(guān)，但還需要更多的證據(jù)來(lái)確定PTU具有潛在的肝毒性，可引起暴發(fā)性肝衰竭，因此PTU僅在妊娠早期、MMI不耐受或甲狀腺風(fēng)暴中被推薦使用。妊娠期GD治療之“手術(shù)”妊娠期GD治療之“手術(shù)”但妊娠期GD患者存在嚴(yán)重甲亢（ATD劑量較大或ATD治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥），可以考慮甲狀腺全切除術(shù)。甲狀腺全切除術(shù)最好在妊娠中期進(jìn)行，以避免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。妊娠期對(duì)甲狀腺功能和 TRAB的監(jiān)測(cè)?甲狀腺功能：應(yīng)每 4周檢測(cè)一次甲狀腺功能，尤其對(duì)于孕早期停用ATD的患者。但妊娠期GD患者存在嚴(yán)重甲亢（ATD劑量較大或ATD治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥），可以考慮甲狀腺全切除術(shù)。甲狀腺全切除術(shù)最好在妊娠中期進(jìn)行，以避免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。妊娠期對(duì)甲狀腺功能和 TRAB的監(jiān)測(cè)?甲狀腺功能：應(yīng)每 4周檢測(cè)一次甲狀腺功能，尤其對(duì)于孕早期停用ATD的患者。?TRAB：無(wú)論狀態(tài)是否緩解，所有GD女性均應(yīng)進(jìn)行TRAb檢測(cè)，因?yàn)榧谞钕俟δ苷５幕颊逿RAb仍有可能持續(xù)存在相關(guān)。血清TRAb＞5IU/L或正常上限的三倍會(huì)增加胎兒和隨后新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)。孕中期和孕晚期 TRAb＞5IU/L，可預(yù)測(cè)新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥，敏感性為100%，特異性為43%。產(chǎn)后3、6個(gè)月對(duì)GD進(jìn)行監(jiān)測(cè)產(chǎn)后3、6個(gè)月對(duì)GD進(jìn)行監(jiān)測(cè)在經(jīng)ATD治療后先前處于緩解狀態(tài)的GD女性患者中，產(chǎn)后2年內(nèi)甲亢發(fā)生率高達(dá)在經(jīng)ATD治療后先前處于緩解狀態(tài)的GD女性患者中，產(chǎn)后2年內(nèi)甲亢發(fā)生率高達(dá)84%。建議復(fù)發(fā)高發(fā)期（產(chǎn)后 3、6個(gè)月）對(duì)甲功進(jìn)行檢測(cè)。產(chǎn)后甲狀腺炎的特點(diǎn)是通常發(fā)病較早，檢測(cè)。產(chǎn)后甲狀腺炎的特點(diǎn)是通常發(fā)病較早，TRAbT4/T3比值較高，無(wú)GD皮膚紅斑。比值較高，無(wú)GD皮膚紅斑。ATD的最大推薦劑量與使用注意M