鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)課件

第十九章鎮(zhèn)痛藥第一節(jié)概述第二節(jié)阿片受體激動(dòng)藥第三節(jié)阿片受體部分激動(dòng)藥第四節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥第五節(jié)阿片受體拮抗藥2021/4/261第一節(jié)概述疼痛是臨床許多疾病的常見癥狀，它使患者感到痛苦，常伴有不愉快的情緒或心血管和呼吸方面的變化，嚴(yán)重的甚至誘發(fā)休克。因此，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用藥物緩解疼痛，防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂是很必要的。疼痛的表現(xiàn)和發(fā)生的原因不同，應(yīng)區(qū)別不同情況選用不同藥理作用的藥物。疼痛的性質(zhì)、部位及特點(diǎn)是診斷疾病的重要依據(jù)，因此，對(duì)診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。2021/4/262廣義的緩解疼痛的藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、局麻藥、某些抗抑郁藥和對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物（如卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛、阿托品解除內(nèi)臟平滑肌痙攣等）。本章討論的鎮(zhèn)痛藥是指作用于CNS，在不影響患者意識(shí)的狀態(tài)下，選擇性地解除或減輕疼痛，同時(shí)緩解疼痛引起的不愉快情緒的藥物，對(duì)急性銳痛和慢性鈍痛均有效，但因易成癮，多用于劇痛。鎮(zhèn)痛藥的種類及本章討論內(nèi)容2021/4/263第二節(jié)阿片受體激動(dòng)藥阿片（opium）為罌粟科植物罌粟（Papaversomniferum）未成熟蒴果漿汁的干燥物，在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、解除焦慮和催眠。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。含有20余種生物堿，從化學(xué)結(jié)構(gòu)上可分為菲類和異喹啉類兩大類型。前者如嗎啡（含量約10%，1803年首次從阿片中分離出來）、可待因，具有鎮(zhèn)痛作用；后者如罌粟堿，具有平滑肌松弛作用。2021/4/264嗎啡（morphine）2021/4/265【藥理作用】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)⑴鎮(zhèn)痛作用：作用強(qiáng)，選擇性高。其中對(duì)持續(xù)性、慢性鈍痛的效力大于間斷性銳痛。與全身麻醉藥引起的鎮(zhèn)痛不同，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)意識(shí)清楚，聽覺、視覺及觸覺等不受影響。⑵鎮(zhèn)靜、致欣快作用⑶呼吸抑制：治療量嗎啡即可抑制呼吸，是急性中毒致死的主要原因。⑷鎮(zhèn)咳：?jiǎn)岱纫种瓶人灾袠?，有?zhèn)咳作用。⑸其他中樞作用：?jiǎn)岱瓤煽s瞳，針尖樣瞳孔為中毒特征；可引起惡心、嘔吐。2021/4/266【藥理作用】2、平滑肌興奮作用：?jiǎn)岱瓤商岣呶改c（減弱推進(jìn)性蠕動(dòng)）、膽道、支氣管等平滑肌或括約肌張力?？梢鸨忝亍⒛懡g痛，甚至誘發(fā)哮喘。3、心血管系統(tǒng)：?jiǎn)岱葦U(kuò)張阻力血管及容量血管，引起體位性低血壓；嗎啡抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，故致腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓增高。4、其它：?jiǎn)岱葘?duì)免疫系統(tǒng)有抑制作用，這可能是嗎啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因。2021/4/267【臨床應(yīng)用】鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱葘?duì)各種疼痛都有效，但久用易成癮，所以除癌癥劇痛可長(zhǎng)期應(yīng)用外，一般僅短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)的急性銳痛如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等。對(duì)于心肌梗塞引起的劇痛，如果血壓正常，可用嗎啡止痛；此外，由于嗎啡有鎮(zhèn)靜及擴(kuò)張血管作用，可減輕患者的焦慮情緒及心臟負(fù)擔(dān)，更有利于治療。2021/4/268【臨床應(yīng)用】心源性哮喘：對(duì)于左心衰竭突發(fā)急性肺水腫所致呼吸困難（心源性哮喘），除應(yīng)用強(qiáng)心苷、氨茶堿及吸入氧氣外，靜脈注射嗎啡可產(chǎn)生良好效果。其機(jī)制可能是①嗎啡擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，有利于肺水腫的消除；②其鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的焦慮恐懼情緒；③此外，嗎啡降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使急促淺表的呼吸得以緩解。但對(duì)于休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用。2021/4/269【臨床應(yīng)用】止瀉：適用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀。可選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊;如為細(xì)菌感染，應(yīng)同時(shí)服用抗菌藥。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3【不良反應(yīng)】1、治療量嗎啡有時(shí)可引起眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用。2、耐受性及依賴性：阿片類的藥物反復(fù)使用后，其效力都會(huì)逐漸減弱，形成耐受性，可耐受正常量25倍而不致中毒。藥物濫用。3、急性中毒：表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小、呼吸高度抑制、血壓降低甚至休克。需用人工呼吸、給氧搶救；嗎啡拮抗藥納洛酮對(duì)嗎啡之呼吸抑制有顯著效果，如用藥無效，則嗎啡中毒的診斷可疑。2021/4/2612【禁忌證】嗎啡能通過胎盤或乳汁抑制胎兒或新生兒呼吸，同時(shí)能對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用而延長(zhǎng)產(chǎn)程（原因未明），故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及釋放組胺而致支氣管收縮，故禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高的患者、肝功能嚴(yán)重減退患者禁用。2021/4/2613可待因（codeine）又稱甲基嗎啡，在阿片中含量約0.5%?？诜笠孜铡４蟛糠衷诟蝺?nèi)代謝，有10%可待因脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱榷l(fā)揮作用。鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12，鎮(zhèn)咳作用為其1/4，對(duì)呼吸中樞抑制較輕，無明顯鎮(zhèn)靜作用。在鎮(zhèn)咳劑量時(shí)，又無明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓的副作用。欣快癥及成癮性也弱于嗎啡，但仍屬于限制性應(yīng)用的精神藥品。臨床上用于中等程度疼痛和劇烈干咳。2021/4/2614哌替啶（pethidine）

又名度冷丁（dolantin）【體內(nèi)過程】臨床常注射給藥?！舅幚碜饔谩恐饕?dòng)μ亞型嗎啡受體1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：與嗎啡相似。鎮(zhèn)痛效力弱于嗎啡，注射80～100mg哌替啶約相當(dāng)于10mg嗎啡的鎮(zhèn)痛效力。成癮發(fā)生較慢，戒斷癥狀持續(xù)的時(shí)間短。哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，抑制呼吸的程度相等。2、平滑肌3、心血管系統(tǒng)2021/4/2615【臨床應(yīng)用】鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛作用雖弱于嗎啡，但成癮性比嗎啡輕，產(chǎn)生也慢，幾乎已取代了嗎啡。新生兒對(duì)哌替啶抑制呼吸作用極為敏感，故產(chǎn)婦于臨產(chǎn)前2～4小時(shí)內(nèi)不宜使用。心源性哮喘麻醉前給藥及人工冬眠：哌替啶的鎮(zhèn)靜作用可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量；與氯丙嗪、異丙嗪合用組成冬眠合劑用于人工冬眠療法。2021/4/2616美沙酮（methadone）μ受體激動(dòng)藥。為消旋體，左旋體較右旋體效力強(qiáng)50倍。藥理作用性質(zhì)與嗎啡相似，但它口服與注射同樣有效（嗎啡口服利用率低）。其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕，且易于治療。抑制呼吸、縮瞳、引起便秘及升高膽道內(nèi)壓力都較嗎啡輕。適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛。被廣泛用于嗎啡和海洛因等成癮者的脫癮治療。2021/4/2617芬太尼（fentanyl）為μ受體激動(dòng)藥。屬短效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍。主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐及膽道括約肌痙攣。大劑量產(chǎn)生明顯肌肉僵直，納洛酮能對(duì)抗之。靜脈注射過速易抑制呼吸，應(yīng)加注意。禁用于支氣管哮喘、顱腦腫瘤或顱腦外傷引起昏迷的患者以及二歲以下小兒。本藥成癮性小。2021/4/2618二氫埃托啡（dihydroetorphine）為我國(guó)生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。為嗎啡受體激動(dòng)藥。其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1000倍。用量小，一次20～40μg。舌下含服起效快，持續(xù)2小時(shí)左右。小劑量間斷用藥不易產(chǎn)生耐受性而大劑量持續(xù)用藥則易出現(xiàn)耐受性。也可成癮，但較嗎啡輕。臨床用于慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛，也用于嗎啡類毒品成癮者的戒毒。2021/4/2619第三節(jié)阿片受體部分激動(dòng)藥噴他佐辛（pentazocine，鎮(zhèn)痛新）主要激動(dòng)κ、σ受體，但又可拮抗μ受體，為部分激動(dòng)藥。因成癮性很小，在藥政管理上已列入非麻醉品。適用于各種慢性劇痛，對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡。2021/4/2620第四節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥曲馬朵為弱的阿片受體激動(dòng)藥，同時(shí)有其它鎮(zhèn)痛機(jī)制參與作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與噴他佐辛相似。適用于中、重度急慢性疼痛及外科手術(shù)。不良反應(yīng)和其它鎮(zhèn)痛藥相似，長(zhǎng)期應(yīng)用也可成癮。

布桂嗪又名強(qiáng)痛定（AP-273），鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/3。臨床上多用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、炎癥性及外傷性疼痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)及晚期癌疼痛。偶有惡心、頭暈、困倦等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，停藥后即消失。有一定的成癮性。2021/4/2621第五節(jié)阿片受體拮抗劑納洛酮對(duì)各型阿片受體都有拮抗作用。臨床①用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性中毒，解救呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀；②能誘發(fā)戒斷癥狀，可用于嗎啡類成癮者的診斷；③試用于急性酒精中毒等。納洛酮是研究疼痛與鎮(zhèn)痛的重要工具藥。納曲酮的作用與納洛酮相同，但口服生物利用度較高，作用維持時(shí)間較長(zhǎng)。2021/4/26229、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大