尿膿毒血癥的早期診斷及治療

尿膿毒血癥的早期診斷及治療第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日CUA指南尿路感染作為臨床感染的一種形式，按照局部或者擴散的程度分為菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和感染性休克。尿膿毒血癥是這個連續(xù)性臨床過程中的一個階段。各階段的診斷標準如下第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日菌尿定義：人體正常無菌部位出現(xiàn)細菌，通常伴有宿主的炎癥反應（但不是必然的）。診斷應該基于最小污染狀況下收集的尿液培養(yǎng)結果：對于女性，連續(xù)兩次晨尿標本分離出同一菌株，計數(shù)≥105cfu/ml，可診斷菌尿。對于男性，單次晨尿標本分離出菌株計數(shù)≥105cfu/ml，可診斷菌尿。無論性別，單次導尿標本分離出1種細菌，計數(shù)≥102cfu/ml。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療患有菌尿的妊娠婦女發(fā)生不良后果的危險性增加，其接受針對菌尿的抗生素治療，可預防不良后果的發(fā)生。對于即將接受可引起尿路粘膜出血的創(chuàng)傷性泌尿外科手術患者，菌尿是一個危險因素，這類患者應在手術前接受治療。對于其他成年患者，菌尿對人體并不造成嚴重危害。盡管菌尿患者發(fā)生癥狀性尿路感染的危險性增加，但對菌尿治療并沒有降低癥狀性感染的發(fā)病率，也沒有改善其他臨床指標。因此，對于其他人群，進行針對菌尿的篩檢和治療是不適宜的，也不應提倡。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日菌血癥菌血癥：通過培養(yǎng)證實血液內有細菌存在，可能是暫時的。短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。當病人有持續(xù)性細菌入血的風險存在或高水平菌血癥時，可有全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉)。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日全身炎癥反應綜合癥（SIRS）是因感染或非感染病因（如燒傷、胰腺炎等）作用于機體而引起的機體失控的、自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。是過度應激反應的一種臨床過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應，同時機體產(chǎn)生的內源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應”。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日診斷標準具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷：①體溫>38℃或<36℃；

②心率>90次／min；

③呼吸頻率>20次／min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg或機械通氣；

④白細胞計數(shù)>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白細胞>10％。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日尿膿毒血癥膿毒血癥：化膿性細菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。尿膿毒血癥:當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥占全身膿毒血癥的5%。G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐漸上升。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日分類膿毒血癥按嚴重程度可分膿毒癥、嚴重膿毒癥和感染性休克、難治性感染性休克。嚴重膿毒癥：是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。感染性休克：在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。難治性感染性休克：感染性休克持續(xù)時間超過1小時以及對輸液和藥物介入治療無反應。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日易感因素年齡糖尿病免疫低下接受化療或皮質激素使用免疫抑制劑（移植患者）局部因素：結石梗阻先天性尿路疾病神經(jīng)原性膀胱侵入性的檢查或操作其他第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日糖尿病患者易并發(fā)感染可從以下幾個方面來分析：(1)高血糖為糖尿病的重要特征，是感染的發(fā)病根源。首先，高濃度的血糖抑制了白細胞的吞噬作用，降低了抗感染的能力。其次，如念珠菌，尤其是肺炎雙球菌、大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌，它們在高濃度的葡萄糖組織中極易生長，因此，皮膚感染、肺炎、泌尿系感染在糖尿病患者中極為常見。

(2)糖尿病患者體內代謝紊亂，抗病能力顯著下降，尤其在酮癥酸中毒時，粒細胞功能受到抑制，白細胞吞噬能力減弱，炎癥反應性明顯下降，抗體生成亦降低。

(3)糖尿病容易發(fā)生血管病變，除因血流障礙，抗體分泌減少，影響白細胞的吞噬功能外，還由于血流量下降，組織缺血、缺氧，有利于厭氧菌的生長，可發(fā)生組織變性和壞疽，這種現(xiàn)象多見于糖尿病足、糖尿病下肢血管病變。

(4)糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變的患者，幾乎大多伴有神經(jīng)性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的細菌生長，易上行感染而致腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日感染性休克重要臟器表現(xiàn)肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質減少,各肺泡不能維持相應的張力,發(fā)生肺萎陷,同時也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質水腫,繼而發(fā)生嚴重實變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導致心力衰竭腎臟：腎小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導致灌注不足,星形細胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日尿膿毒血癥診斷標準

確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標發(fā)熱(>38.3°C)或

低體溫（核心溫度<36°C）心率>90/min。呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）無糖尿病的高血糖（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日炎癥指標白細胞增多（白細胞計數(shù)>12,000μL-1）

白細胞減少癥（WBC計數(shù)<4000μL-1）白細胞計數(shù)大于10％幼稚細胞血漿C-反應蛋白超過高于正常的值兩個標準差血漿降鈣素原高于正常值兩個以上的標準差第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日血流動力學指標低血壓（成人收縮壓<90mmHg，MAP<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg或低于同齡正常水平兩個標準差組織灌注指標

高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細血管再充盈量減少或花斑紋第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日臟器功能衰竭指標動脈低氧血癥（氧合指數(shù)Pao2/Fio2<300）急性少尿（盡管有足夠的液體復蘇，尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個小時）；肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日綜上所述：SIRS、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒血癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為嚴重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日尿膿毒血癥的治療第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療策略復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）

抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內）（推薦）

控制合并因素（推薦）

特殊治療（可選）

第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、復蘇、支持治療如果懷疑為膿毒血癥，必須在早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內）進行復蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時可機械通氣。早期抗休克治療被證實能降低死亡率。擴容和血管加壓藥的治療對結果有重要的影響。疾病早期采取適當?shù)拇胧?，通過輸液、穩(wěn)定動脈壓、提供足夠的氧氣輸送能力的聯(lián)合治療，來維持充分的組織灌注和氧輸送，是相當有效的。

第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日（1）擴容的標準：中心靜脈壓達到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達65～90mmHg，應該應用血管活性物質。（3）氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度≥70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達到≥70%，應該輸紅細胞使紅細胞壓積≥30%。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日國際嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南（2012年）

晶體液作為復蘇的首選液體（1B級）。不建議使用羥乙基淀粉（1B級）。當需要大量的晶體液時，建議加入白蛋白進行液體復蘇（2C級）。初始晶體入量至少達到30ml/kg（其中部分可以使白蛋白）。部分患者可能需要更快、更大量的補液（1C級）。不管是根據(jù)動態(tài)指標（如脈壓，每搏輸出量變化）或靜態(tài)指標（如血壓，心率），都應當持續(xù)快速補液至血流動力學指標改善。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日為什么不建議用羥乙基淀粉？萬汶：第三代羥乙基淀粉，分子量=130，取代基=0.4。美國醫(yī)學會雜志JAMA：危重病人需要擴容時，與其它復蘇液相比，羥乙基淀粉并不降低死亡率。羥乙基淀粉會顯著增加患者死亡及急性腎損傷風險。出于安全考慮，不應在臨床上使用羥乙基淀粉進行急性擴容復蘇。（JAMA20133097:678-88

PMID：23423413）第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日英國醫(yī)學期刊BMJ：近期臨床試驗薈萃分析結果顯示，與晶體或白蛋白相比，羥乙基淀粉增加腎臟替代療法及紅細胞輸注使用頻率，且導致敗血癥患者發(fā)生更多不良事件。提示羥乙基淀粉并不能為敗血癥患者帶來整體臨床獲益。（BMJ2013346:f839PMID：23418281）第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日新英格蘭醫(yī)學雜志NEJM：使用6%HES(130/0.4)或生理鹽水對ICU患者進行復蘇治療，90天死亡率無顯著差異。而通過HES進行復蘇治療的患者接受腎臟替代治療的概率更大。（NEnglJMed201236720:1901-11PMID：23075127）第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日二．抗菌藥物治療抗菌藥物是治療嚴重尿路感染患者最重要的藥物。對于感染性休克和嚴重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內）合理地應用抗菌藥物能顯著提高存活率。經(jīng)驗性治療須遵循以下幾個準則：預計的致病細菌，區(qū)域內的細菌耐藥率和患者個體情況?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據(jù)細菌培養(yǎng)結果進行調整。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在攜帶超廣譜β內酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗治療需聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物。對于院內尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內的大部分細菌。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日經(jīng)驗性的聯(lián)合用藥不應該超過3-5天。應盡快依據(jù)藥敏結果，降級選用最合適的單一藥物。治療時間通常是7-10天，臨床治療反應緩慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者，可予較長的療程。病毒源性嚴重膿毒癥或感染性休克患者應盡早開始抗病毒治療。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、控制合并因素（推薦）

如果合并因素與治療有關，應該馬上控制和/或去除這些因素?？刂坪喜⒁蛩貞M可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再徹底去除合并因素。這個過程通常分2期進行：（1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用合適的方法完全去除合并因素。對泌尿道的任何梗阻進行引流和去除異物，例如導尿管和結石，操作本身即能去除患者的癥狀并使患者恢復。這是治療策略中的關鍵措施。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日四、特殊治療（可選）

對腦垂體-腎上腺皮質軸功能相對不足的患者應用氫化可的松是有益的，但對劑量的多少尚有爭議。應用胰島素嚴密控制血糖，也能降低死亡率。當出現(xiàn)2≥個以上器官功能障礙，可應用重組激活蛋白C，該藥用于治療嚴重的膿毒血癥，病情越重越有效。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日糖皮質激素在感染性休克中的應用第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日改善毛細血管的通透性，從而改善微循環(huán)，減輕水腫，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。抑制結締組織增生抑制炎癥因子釋放阻斷致熱原，控制體溫減輕毒素對機體的損害保護溶酶體膜能增加血管平滑肌對擬腎上腺素類藥物的反應性改善糖、脂肪、蛋白質代謝，促進ATP生成，糾正休克時能量低下性細胞水腫嚴重休克有急性腎上腺皮質功能減退時，激素可起替代補償作用藥理機制第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日倍受爭議的應用史1940年Perla首先建議將GCs用于治療嚴重膿毒癥。1951年Hahn首先報道氫化考的松對嚴重感染有理想的治療作用。1976年Schummer通過歷時8年的前瞻雙盲隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，大劑量GCs可以顯著改善感染性休克預后。早期、短程、大量使用GCs一度成為20世紀70年代后期至80年代早期感染性休克的標準治療。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日1987年美國退伍軍人協(xié)會及Bone等組織的兩項大型、多中心研究結論：認為GCs沒有顯著的作用；使用GCs弊大于利，這些有害因素多來自大劑量GCs帶來的并發(fā)癥，包括降低機體的抵抗力，增加多重感染機會，損害肝腎功能，增加胃腸道出血的發(fā)生率，GCs在感染性休克中的作用受到質疑。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日1995年Lefering、Cronin分別進行meta分析，總結了1966—1993