鞏曉峰診斷學(xué)課件發(fā)熱

鞏曉峰診斷學(xué)課件發(fā)熱第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日定義：

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日概述發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)創(chuàng)造不利環(huán)境。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日概述：發(fā)熱通常不是獨(dú)立疾病，而是發(fā)熱性疾病的重要病理過(guò)程和臨床表現(xiàn)許多疾病常是由于早期出現(xiàn)發(fā)熱而被察覺(jué)的，因而它是疾病的重要信號(hào)，甚至是潛在惡性病灶（腫瘤）的信號(hào)第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日正常體溫與生理變異

正常體溫:

腋溫：36~37°C

口溫：36.3~37.2°C

肛溫：

36.5~37.7°C

一天中的體溫差<1°C。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日正常體溫與生理變異正常人一般為36-37℃左右24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃

下午，運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人幼兒腦發(fā)育不完善易發(fā)熱，體溫波動(dòng)大第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日體溫調(diào)節(jié)中樞丘腦皮質(zhì)神經(jīng)、體液產(chǎn)熱散熱正常體溫發(fā)生機(jī)制第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)生機(jī)制第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日下丘腦前部后部密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生機(jī)制第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)：人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原

作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱原：病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)生機(jī)制第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞產(chǎn)熱>散熱第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭、阿托品中毒等發(fā)生機(jī)制第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日病因與臨床分類(lèi)1.感染性發(fā)熱

>50%

各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日病因與臨床分類(lèi)2.非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、脫水皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲(chóng)等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱

37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱

39.1~41℃超高熱

41℃以上第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期（乏力、肌痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)）驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40°C或以上，常伴寒戰(zhàn)，如瘧疾、肺炎、腎盂炎緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核、傷寒、布氏桿菌病第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（2）高熱期（皮膚發(fā)紅并有灼熱感;呼吸加快加

劇;開(kāi)始出汗并逐漸增多）出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，

甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，尤

其是

在心肌勞損患者，更應(yīng)密切注意。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（3）體溫下降期（皮膚出汗多,潮濕）驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，大汗

如：瘧疾、肺炎、輸液反應(yīng)漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常

如：風(fēng)濕熱、傷寒第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日熱型及臨床意義熱型：發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線(xiàn)。該曲線(xiàn)的不同形態(tài)（形狀）稱(chēng)為熱型不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日熱型及臨床意義1.稽留熱體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1度常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日熱型及臨床意義2、馳張熱

體溫常在39°C以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化

膿性炎癥等第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日熱型及臨床意義3、間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道炎癥等一天內(nèi)發(fā)熱呈兩次升降呈雙峰熱，見(jiàn)于G-菌第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日熱型及臨床意義4、波狀熱體溫漸升至39°

C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次,又稱(chēng)反復(fù)發(fā)熱常見(jiàn)于布氏桿菌病、結(jié)蒂組織病、腫瘤第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日熱型及臨床意義5、不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線(xiàn)無(wú)一定規(guī)律常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日熱型及臨床意義6、回歸熱：體溫急劇上升39°以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常，波幅大似城墻狀，高熱期與無(wú)熱期數(shù)天后反復(fù)規(guī)律交替如：霍奇金病、周期熱第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日必須注意

以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱

由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型

個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)高熱第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、膽道炎癥、腎盂炎、流行性脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病、轉(zhuǎn)移癌等。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒。伴隨癥狀第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹、傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。伴隨癥狀第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染?。貉?、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)締組織?。鹤陨砜贵w、類(lèi)風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤：CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大★第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星