手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)330

手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃方案執(zhí)行的因素對住院時間超過天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。2持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；．實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，/均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,“計(jì)劃再次手術(shù)與“術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

36用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★1有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。3主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管。、急救類、生命支持類裝備完好率100%4嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；

．圍手術(shù)期管理措施到位；6采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（通過病歷進(jìn)行綜合評價①種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項(xiàng)扣分。②現(xiàn)重大手術(shù)病案未報醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份2分③中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣分討論分析不全面，1份扣；④現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，扣2分⑤縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣分⑥術(shù)待床日應(yīng)<3，每超過一天扣0.5分；

．現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員對本專2/8業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，人了解扣。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）（）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（有縮短平均住院日的具體措施。（有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（4有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5應(yīng)用“臨路徑縮短患者平均住院日。、對住院時間超過天的患者進(jìn)行管理與評價?！铮▽ψ≡簳r間超過30的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。（科室將住院時間超過30的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。（有主管部門監(jiān)管。

．加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容；9加強(qiáng)“次手術(shù)”理。有“計(jì)劃再次手術(shù)”的測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）（）立“計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度，無相應(yīng)制度扣0.5分。）（將控制“計(jì)劃再次手術(shù)”作對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。（把“計(jì)劃再次手術(shù)”標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。（4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（主管部門對“計(jì)劃再次手術(shù)有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（（抽查外科系統(tǒng)科室每個科室抽查3份運(yùn)行病歷、醫(yī)務(wù)人員

10在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★

11有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）（）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部3/8位識別標(biāo)示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。12嚴(yán)格執(zhí)行“急值”告制度與流程。（★）4嚴(yán)格執(zhí)行急值”告制度與流程。（★）（根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“急值”目，建立“急值”理制度與工作流程。

A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“急值”目表。C關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。職能部門定期（每年至少一次）對“急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。E技部門相關(guān)人員知曉本部門“急值”目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“急值。F接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。13、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）、有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。、有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。16根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。17實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）18建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。（★）

19醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記4/8錄。（★：醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3手術(shù)后感染例數(shù)（按險評估表分類）。（4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（6定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施室合理配置，管理措施到位。（★（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比＞1（2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。（3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（5對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★：：：（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷醉單中。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與5/8安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。（6科室定期自查、分析、整改。（主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）（醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2有明確的會診時限規(guī)定。（相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。、病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。24臨床路徑質(zhì)量管理的病種、立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）使用“帶”為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。26確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟6/8（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。（三）接獲非書面的患者“急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

27執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

29防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

30防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防