LC之膽道損傷并發(fā)癥

LC并發(fā)癥之膽道損傷目錄2LC膽管損傷的原因3醫(yī)源性膽管損傷的原因與分型4醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防1LC及其并發(fā)癥的簡述5醫(yī)源性膽管損傷的時機與處理目錄2LC膽管損傷的原因3醫(yī)源性膽管損傷的原因與分型4醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防1LC及其并發(fā)癥的簡述5醫(yī)源性膽管損傷的時機與處理LC(Laparoscopic

Cholecystectomy)全名→腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊疾病最常見的手術(shù)之一出血少恢復(fù)快創(chuàng)傷小便于教學(xué)LCLC并發(fā)癥LC并發(fā)癥出血膽管損傷LC最嚴重的并發(fā)癥之一

氣腹并發(fā)癥電灼傷

胃腸道損傷膽囊切除與膽道損傷發(fā)生率膽道損傷原因（Bismuth1981）膽囊切除93.6%

胃切除2.9%

肝切除2.1%

門靜脈手術(shù)1.1%

其他0.3%膽道損傷隨著LC的普及，其成為IBDI（醫(yī)源性膽道損傷）的首位原因病情復(fù)雜或?qū)医?jīng)手術(shù)失敗的膽管損傷可致病人終生殘疾是LC最嚴重的并發(fā)癥膽道損傷預(yù)后第8

頁再次手術(shù)修復(fù)重建１、處理困難術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)２、遠期效果不理想３、增加負擔和痛苦20~25%目錄2LC膽管損傷的原因3醫(yī)源性膽管損傷的原因與分型4醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防1LC及其并發(fā)癥的簡述5醫(yī)源性膽管損傷的時機與處理膽道損傷de原因“危險的解剖”“危險的病理”“危險的手術(shù)”1、解剖變異2、局部病理3、主觀因素１、解剖及標志膽囊：分底、體、頸部（Hartmann袋）膽囊管：Φ=0.3cm、

L=2~3cm、銳角匯入１、解剖及標志1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm

右粗短、150度、0.7cm2.肝總管：Φ=0.4~0.6cm、

L=2~4cm3.膽總管:Φ=0.6~0.8cm、

L=7~9cm、１、解剖及標志膽囊三角（Calot三角）

膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)域☆其間有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管通過２、血管異常解剖A.C.發(fā)自肝右動脈（約75%）B.發(fā)自肝左動脈D.E.F.發(fā)自肝固有動脈G.發(fā)自胃十二指腸，跨過膽總管前方H.發(fā)自胃十二指腸，走行于膽總管后方膽囊動脈走行分型走行分型膽囊三角型混合型非膽囊三角型來源分型主干型（主）分支型2.膽囊變異少見3.膽囊管與膽總管匯合分類：角型2/3

平行型20%

螺旋型5%4、膽囊管匯合變異分類☆膽囊管與膽總管匯合分類膽囊管與膽總管匯合分類1A、正常B、膽囊管與肝總管并行、膽囊管低位匯合等解剖變異C、膽囊管繞過肝總管前方開口于肝總管左側(cè)膽囊管與膽總管匯合分類2D、膽囊管繞過肝總管前方開口于肝總管左側(cè)E、膽囊管與肝總管相連副肝管的匯合解剖分類急性膽囊炎肝硬化膽囊內(nèi)瘺慢性萎縮性膽囊炎并列二、局部病理因素高危因素Mirizzi綜合征二、1.急性化膿性/壞疽性膽囊炎化膿/壞疽性組織水腫、侵潤粘連組織脆弱、分離易出血使Calot三角解剖不清風(fēng)險增加長期反復(fù)發(fā)作萎縮性膽囊炎膽囊萎縮、纖維化瘢痕形成

反復(fù)炎癥刺激，與周圍組織粘連二、2.慢性萎縮性膽囊炎膽囊三角致密粘連，解剖關(guān)系發(fā)生改變腹水01門脈高壓癥02肝功能不全側(cè)枝循環(huán)形成出血傾向三、3.肝硬化降低氣腹縮短手術(shù)時間避免損傷曲張血管徹底止血炎癥粘連反復(fù)發(fā)作膽囊內(nèi)瘺膽囊萎縮纖維化膽囊結(jié)石膽囊炎癥三、4.膽囊內(nèi)瘺Calot三角不清風(fēng)險增加Mirizzi綜合征定義：

持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部較大的結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽總管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，又稱~Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征膽囊管與肝總管平行解剖變異病理解剖1.膽囊管開口過低/過長2.與肝總管平行3.兩管間壁缺如或緊隔膽管上皮的薄纖維膜病理結(jié)果1、膽囊壁增厚纖維化，與肝臟緊密粘連2、膽囊頸與Calot三角粘連3、三管匯合區(qū)關(guān)系不清風(fēng)險增大Mirizzi綜合征分型Ⅲ型：瘺口周徑＞2/3

Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁Ⅰ型：Mirizzi綜合征原型，即膽囊管或膽囊頸結(jié)石壓迫膽總管

Ⅱ型：膽囊膽管瘺形成，瘺管小于膽總管周徑的1/3

目錄2LC膽管損傷的原因3醫(yī)源性膽管損傷的原因與分類4醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防1LC及其并發(fā)癥的簡述5醫(yī)源性膽管損傷的時機與處理三、膽管損傷的簡要分類分類：

1、創(chuàng)傷性

2、醫(yī)源性醫(yī)源性膽管損傷的原因分類醫(yī)源性常規(guī)開腹手術(shù)的損傷腹腔鏡手術(shù)非手術(shù)治療的膽管損傷（介入）缺血性膽管損傷免疫源性膽道損傷（原發(fā)性硬化性膽管炎，肝移植）其他（肝包蟲、肝癌、肝門轉(zhuǎn)移癌對膽管的侵害）膽管損傷機制分類1、機械性損傷2、熱源損傷3、缺血性損傷4、化學(xué)性損傷5、膽管下段損傷第38

頁OCLC發(fā)生率0.1~0.2術(shù)中易發(fā)現(xiàn)發(fā)生率0.2~0.5%術(shù)后發(fā)現(xiàn)多見橫斷傷多見膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率膽管損傷分型２Bismuth分型１Stransberg分型１.Stransberg分型此分型：最常用概括范圍廣１.Stransberg分型A.膽囊管或膽囊床小膽管膽瘺B.結(jié)扎變異的右肝管C.切斷但沒結(jié)扎解剖變異變異右肝管D.主要膽管側(cè)面損傷１.Stransberg分型E1/2.膽總管下端橫斷E3.肝總管橫斷，左右肝管保持連通E4.肝總管橫斷，左右肝管不連通E5.誤扎肝總管2.1、Bismuth分型只限于膽管狹窄適用于OC不適用于LC2.2Bismuth分型及相應(yīng)修復(fù)措施類型標準修復(fù)措施I型肝總管或膽總管殘端≥2cm打開膽管前壁，側(cè)側(cè)或端側(cè)空腸Roux-en-Y吻合II型肝總管殘端＜2cm打開膽管前壁，延伸至左肝管，與空腸Roux-en-Y吻合III型匯合部完整，左右肝管連通打開膽管前壁，延伸至左、右肝管，與空腸Roux-en-Y吻合IV型匯合部缺失，肝左、右管分離降低肝門板，匯合部重建或肝左、右管分別與空腸行R-Y吻合V型I、II、III型伴有單獨右側(cè)肝管分支的狹窄前述方法，加行右肝管與空腸Roux-en-Y吻合目錄2LC膽管損傷的原因3醫(yī)源性膽管損傷的原因與分型4醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防1LC及其并發(fā)癥的簡述5醫(yī)源性膽管損傷的時機與處理１適應(yīng)癥的把握５量力而行４思想高度重視２術(shù)前及術(shù)中充分評估對手術(shù)醫(yī)生的要求

３個體化選擇LC膽管損傷的預(yù)防LC膽管損傷的預(yù)防術(shù)中操作

適度牽引膽囊，避免成角而被誤傷膽囊三角內(nèi)和膽管附近謹慎使用電灼確認膽囊管、肝總管與膽總管的“三管一壺腹”關(guān)系LC膽管損傷的預(yù)防膽囊頸技術(shù)(Infundibulartechnique)的誤區(qū)

LC中從以Rouvière’s

溝為標志的“安全三角”區(qū)開始分離，該處一般無重要結(jié)構(gòu)，且多數(shù)人(90％)此標志位置較為恒定

安全的起點(Startfromafixedpoint)LC膽管損傷的預(yù)防LC膽管損傷的預(yù)防導(dǎo)航原則的應(yīng)用LC膽管損傷的預(yù)防導(dǎo)航原則的應(yīng)用隨時確認操作的部位由于腹腔鏡的局部放大作用，在精細操作時往往無法了解肝門部全局的結(jié)構(gòu)。故建議間斷放松膽囊，退后鏡頭，以了解Calot三角的全貌，并判斷自己的操作位置是否有偏差

安全的方向(Theclearingbearing)

在切開“安全三角”區(qū)的漿膜后，于Calot三角前、后方交替向膽囊窩方向進行分離，期間不要離斷任何不能確認的管道結(jié)構(gòu)。直到Calot三角被完全敞開，即已分離到膽囊窩的下端。此時標志著看到了“安全標識”，即已經(jīng)避開所有的肝門部膽管。這一“導(dǎo)航原則”對于復(fù)雜的膽囊切除術(shù)尤具使用價值LC膽管損傷的預(yù)防LC膽管損傷的預(yù)防術(shù)中膽道造影及時中轉(zhuǎn)開腹術(shù)目錄2LC膽管損傷的原因3醫(yī)源性膽管損傷的原因與分型4醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防1LC及其并發(fā)癥的簡述5醫(yī)源性膽管損傷的時機與處理膽管損傷的診斷術(shù)中診斷術(shù)后診斷除膽囊管外尚有其他管道相連膽囊窩、肝門部、肝／膽總管見黃色膽汁流出輔檢：Ｂ超／ＣＴ／ＥＲＣＰ／ＭＲＣＰ／ＰＴＣ／膽道鏡檢梗阻性黃疸、膽汁性肝硬化炎癥性：膽管炎、畏寒發(fā)熱、腹痛、腹膜炎體征等臨床表現(xiàn)膽管損傷的處理時機術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理1231、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷分類縫扎傷橫斷傷部分傷局部縫合，T管引流6~12月拆除縫線，T管支撐引流1、缺損＜2cm,可行對端吻合2、缺損＞2cm，行Roux-en-Y術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理示意圖

要求無張力口徑相當縫合細致斷端健康支撐性T管應(yīng)另開口于縫合下方處2.1、術(shù)后早期膽管損傷的診斷臨床表現(xiàn)：黃疸、畏寒發(fā)熱、腹痛、腹膜炎體征檢驗結(jié)果：膽紅素、堿性磷酸酶升高、肝功能受損、水電解質(zhì)紊亂影像檢查：B超/MRCP/ERCP/T管造影/膽道鏡檢等2.2、術(shù)后早期膽管損傷的處理決策術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理

LC術(shù)后早期(24-48小時內(nèi))出現(xiàn)的膽汁性腹膜炎、黃疸病人，應(yīng)首先考慮到膽管損傷的可能膽瘺型損傷全身治療近端引流手術(shù)梗阻型損傷盡早手術(shù)+膽道引流術(shù)膽道引流術(shù)途徑：多數(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺

單純外引流術(shù)

術(shù)前的膽道減壓和控制感染大量膽汁喪失引流管易造成感染和脫落強調(diào)全膽管樹的引流膽道引流之內(nèi)引流內(nèi)外引流術(shù)

引流管通過狹窄段導(dǎo)絲能否通過狹窄部是成功的關(guān)鍵可減少膽汁的丟失3、術(shù)后晚期膽管損傷的處理數(shù)月或數(shù)年特點近段膽管擴張管璧原損傷部位的纖維化，結(jié)疤較嚴重整形困難?？尚蠷-oux-en-y吻合1、氣囊導(dǎo)管擴張術(shù)途徑經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺T管竇道空腸皮下盲袢ERCP成功率

50%～97%再狹窄率

45%可反復(fù)擴張損傷性膽管狹窄的處理

損傷性膽管狹窄的處理氣囊導(dǎo)管擴張術(shù)損傷性膽管狹窄的處理2.1膽道支架放置途徑：ERCP、T管瘺道和術(shù)中塑料支架—廉價、易于堵塞、留置時間短(3月左右)金屬支架（鈦鎳合金）熱記憶式、自脹式、球囊擴張式、被覆支架遞送導(dǎo)管較細內(nèi)徑較大不易堵塞留置時間長