2014醫(yī)療美容機構(gòu)評價標準實施細則

醫(yī)療美容機構(gòu)評價標準實施細則——門診部標準評價內(nèi)容一、門診部管理1.

【C】

評價標準

評價方法查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

修改意見模適宜組織機構(gòu)的職責和章制度和程序。建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學教育。

門診部至少正式執(zhí)業(yè)一年以上。制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施?！綛C53衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥門診部崗位總量的80%?！続B【C】1.組織機構(gòu)的設置及崗位職責和責任寫入書面文件，職【BC1.門診部感染控制寫入書面文件。2..績效評價及相關(guān)標準寫入書面文件?！続B（1規(guī)章制度、崗位職責培訓計劃并實施。職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責?！綜】適宜的培訓目標、計劃、措施，組織實施。100%?！綛C學教育，有相應證明文件。

容執(zhí)行情況。核查門診部床位數(shù)；門診部床位擴增有行政部門批準文件；查閱門診部崗位設置有關(guān)文件。1.核查門診部執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學歷、職稱情況。門診部有機構(gòu)設置及崗位設置相關(guān)文件；崗位職責明確；現(xiàn)場抽查人員到崗情況。有《門診部感染控制管理辦法錄。1.查閱門診部法規(guī)、管理制度、崗位職責培訓等3個內(nèi)容培訓計劃、培訓資料（書籍或影像資料；2.解情況。2員需求；21解住院醫(yī)師培訓情況。5嚴格執(zhí)行國家財務服務收費和藥品價格公開、透明。管理預案，并進行演練。部服務流程需要。部管理和臨床工作需

【AB1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預算并落實。【C】制度》及國家有關(guān)規(guī)定，建立財務制度。格進行公示?！綛C1.患者出院時，提供詳細的總費用清單?！続B1.設立投訴管理部門，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，及時改進。【C】1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應急預案，預案內(nèi)容應包括：組織領(lǐng)導、事件分級、應急響應流程、報告程序、專業(yè)隊伍等內(nèi)容?！綛C1.醫(yī)務人員熟練掌握預案有關(guān)內(nèi)容和處理程序?！続B1.定期組織醫(yī)務人員開展相關(guān)突發(fā)事件演練?！綜】確；人員熟悉相關(guān)制度和職責。需要。流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務需要，各種標識清晰。【BC1.后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作?！続B1.門診部職能部門應每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查?！綜】1.門診部信息系統(tǒng)符合《門診部信息系統(tǒng)基本功能規(guī)

1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。3《門診部會計制度》和《門診部財務制度實地查看門診部價格公示情況。1.抽查2名患者出院費用清單實地查看投訴管理部門；11.查閱有關(guān)材料。1.提問2名醫(yī)務人員相關(guān)內(nèi)容。1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關(guān)資料。查閱有關(guān)材料；查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物品供應；查閱后勤物資服務流程，實地考察后勤物資標示。1.抽查2名后勤技術(shù)人員從業(yè)資格證書。1.查閱記錄。1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄。要。范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)要。范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。【B】符合“C”，并1.建立以院長為核心的門診部信息化建設領(lǐng)導小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機1.查閱門診部信息化管理文件。制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關(guān)管理制度?！続】符合“B”，并1.1.2傳遞、處理相關(guān)的信息，為門診部管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。二、患者安全（一）確立查對制度，識別患者身份對就診患者施行唯一【C】標（身份證號碼病歷1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定且在全1.查閱患者身份標示有關(guān)制度，并實地考察之行情況號等）管理。 院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！綛C1.抽查2名患者。號碼或病歷號等?！続B1.門（手術(shù)室）使用條碼管理。C】行“查對制度”，至少同1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、時使用姓名、年齡兩項等診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對項目核對患者身份確保時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 1.查閱有關(guān)文件和記錄；對正確的患者實施正確2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡2.提問2名醫(yī)務人員相關(guān)問題的操作。 出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！綛C各科室嚴格執(zhí)行查對制度。 1.查閱“查對制度；職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，2.有改進措施?！続】符合B，并 1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。完善關(guān)鍵流程（手術(shù)【B】 1.查看手術(shù)室、手術(shù)（麻醉）與病房之間等流程中識室、消毒室、病房的患1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其病房、者識別措施健全轉(zhuǎn)科交手術(shù)室、消毒室之間的轉(zhuǎn)接接登記制度。 【A】符合B，并

別患者身份的措施、交接程序和記錄。1.1項，成效。

了解整改情況。使“腕帶作為識別【B】 1.查看“腕帶”制度；患者身份的標識，重點是1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有2.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況。患者身份的標識，重點是1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有2.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況。手術(shù)室、病房室等部門。明確制度規(guī)定。2．至少在手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。【A】符合“B”，并1．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成了解整改情況。1.查閱手術(shù)室督導檢查記錄，并抽取其中1份記錄，效。(二)確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟按規(guī)定開具完整的醫(yī)【C】囑或處方。 1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 1.查閱有關(guān)文件2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【BC職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。進措施?！続B醫(yī)囑、處方合格率≥90%。有緊急情況下下達口【B】頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

1.抽查20份醫(yī)囑和處方。程。 2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查1.查閱相關(guān)文件，抽查2份醫(yī)囑記錄后方可執(zhí)行。3．下達口頭醫(yī)囑應及時補記。【AB1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。改進措施。1.有手術(shù)患者術(shù)前準備【C】的相關(guān)管理制度。1.有手術(shù)患者術(shù)前準備【C】的相關(guān)管理制度。有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。 1.查閱記錄。擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑?！綛C1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查閱督導記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。改進措施。【A】符合B，并 1.抽查5份手術(shù)記錄。100%。有手術(shù)部位識別標示【C】相關(guān)制度與流程。 1．有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看一的標記。 2.訪問手術(shù)患者。一明確的規(guī)定。4．【BC1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。改進措施?！続B1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率1.抽查3份手術(shù)記錄。100%。有手術(shù)安全核查與手【C】術(shù)風險評估制度與流程。1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。實施“三步安全核查次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、1．查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了解擇期手皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者術(shù)管理規(guī)范或制度落實情況。過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

2．詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查制度落實情況。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡3.2執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查閱督導記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。改進措施。【A】符合B，并 1.抽查5份記錄。1.手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實門診部感染控制的基本要求C】1．根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（衛(wèi)通﹝2009﹞101.查閱文件。設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)2009.4.1；2009.12.1起實施）有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和生提供必需的保障與有實施規(guī)范。效的監(jiān)管措施。 2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設備及設施。【B】符合C，并 1.手衛(wèi)生檢查督導活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続B醫(yī)務人員在臨床診療【C】

20活動中應嚴格遵循手衛(wèi)1．對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。 1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生標示生相關(guān)要（手清潔手2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作2.查看培訓資料。消毒、外科洗手操作規(guī)規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.抽查2名手術(shù)室人員現(xiàn)場演示程等。 3．手術(shù)室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率?！綛C職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋1.抽查1份手衛(wèi)生督導記錄，查看整改情況有改進措施。 2.抽查20名醫(yī)務人員現(xiàn)場洗手。2．醫(yī)務人員洗手正確率?！続】符合B，并 1.抽查20名醫(yī)務人員現(xiàn)場洗手。1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、【C】精神藥品、放射性藥品、1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用醫(yī)療用毒性藥品及藥品毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理類易制毒化學品等特殊制度。 1.查看資料，抽查5份使用藥物的運行記錄管理藥品的使用與管理2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥抽查2名醫(yī)務人員。規(guī)章制度。 藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！綛】符合C，并 1.設立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，2.有檢查記錄和查看整改情況有改進措施?！続B執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和1.每類藥物抽查1種。貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。有高濃度電解質(zhì)、聽【C】似看似等易混淆的藥品1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥1.查看文件貯存與識別要求。 品有標識和貯存方法的規(guī)定。 2.現(xiàn)場考察3.2物的存放有明晰的“警示標識”相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！綛C1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查看記錄和整改情況。改進措施?！続B1.1.抽查2種藥品。做到全院統(tǒng)一“警示標識100處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)【C】抄和執(zhí)行時有嚴格的核1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。者簽名確認。 2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案?！綛C1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。 1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做2.抽查2名醫(yī)護人員。好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。 3.查看記錄和整改情況3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合B，并 1.抽查處方、醫(yī)囑各10份1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。（六）臨床“危急值”報告制度根據(jù)門診部實際情況【C】確定“危急值項目，建1．有臨床危急值報告制度與工作流程。 1.查閱“危急值”報告制度“危急值管理制度與2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電2.查門診部危急值項目。工作流程。 生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

2【B】符合C，并 1.有關(guān)科室“危急值”報告記錄，與病區(qū)患者“危1.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制值”記錄核對，了解“危急值”報告記錄是否完整。度、工作流程及項目表?！続B職能部門定期（每年至少一次）1.的有效性進行評估。嚴格執(zhí)“危急值報【C】 1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值”識別與處置能力。告制度與流程。 1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值

2.抽查2份“危急值”處置記錄。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的1.現(xiàn)場查看“危急值”信息系統(tǒng)。文字提示?！続】符合【B】并1.有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。1.現(xiàn)場查看“危急值”網(wǎng)絡監(jiān)控功能。（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生C】主動向高?；颊吒嬷?．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)倒、墜床風險，采取有效作。措施防止意外事件的發(fā)2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥生。 化再評估，并在病歷中記錄。1.查閱有關(guān)材料和實地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危門診部環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防請人幫助、床擋等。

險區(qū)域標識；2.提問2名醫(yī)務人員各種措施知曉情況。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。【B】符合C，并 1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)記錄1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析?！続】符合B，并 1.抽查10份風險評估報告1.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率合格率90%。C】外事件報告制度處置預1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預1.查看文件案與工作流程。 與工作流程?！綛】符合C，并 1.提問10名醫(yī)護人員。1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%?！続】符合“B”，并1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范1.查閱記錄，查看整改情況。措施，保障患者安全。（八）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1.有主動報告醫(yī)療安全【C】 1．查看資料和登記表。（不良事件的制度與工1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。 2.教育培訓記錄。作流程。 2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3.查看是否建立不良事件應急通道3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。 4.抽查10名醫(yī)務人員。4．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【BC1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，1.現(xiàn)場查看負責部門，及上報流程有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 2.抽查10名門診部職工。2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【AB建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡系統(tǒng)。庫。 2.查閱記錄，查看整改情況。持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。有激勵措施鼓勵醫(yī)務【C】人員參《醫(yī)療安（不1．建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。 1.查看獎懲文件。良事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。 2.在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》中選取自愿報告活動。 嚴格執(zhí)《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（衛(wèi)兩條，考察門診部情況。醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號；2002.8.16；自2002.9.1起施行）的規(guī)定?！綛】符合C，并 1.抽查3名員工，核查獎懲制度落實情況。激勵措施有效執(zhí)行?！続B1.門診部醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡系統(tǒng)。安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡對接。3.定期分析醫(yī)療安全信【B】息，利用信息資源改進醫(yī)1．定期分析安全信息。3.定期分析醫(yī)療安全信【B】息，利用信息資源改進醫(yī)1．定期分析安全信息。1.查看分析資料。療安全管理。 2．對重大不安全事件進行根本原因分析。【A】符合“B”，并利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。（九）患者參與醫(yī)療安全針對患者疾病診療，為【C】患者及其近親屬提供相關(guān)1．有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的1.查看有關(guān)文件。的健康知識教育，協(xié)助患相關(guān)規(guī)定。者對診療方案做出正確理【BC解與選擇。 1．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。 1.查看宣傳資料。2．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診2.抽查2名患者了解情況提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。【AB職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改1.進。主動邀請患者參與醫(yī)療【C】安全活動。 1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液1.抽查2名患者患者參與情況。輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢?！綛C1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總1.查看記錄及整改情況。結(jié)、反饋，并提出整改措施。【A】符合B，并 1.現(xiàn)場考察。1.患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進制定醫(yī)療質(zhì)量管理和【C】持續(xù)改進方案并組織實1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施施。 【B】符合C，并療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。制度、分級護理制度等?！続B1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。

1.查看文件及落實情況。查看以上制度。21.查看培訓記錄。（二）醫(yī)療技術(shù)管理建立醫(yī)療技術(shù)管理 【C】制度，實行醫(yī)療技術(shù)分 1.建立醫(yī)療技術(shù)分級管理、人員資質(zhì)準入、監(jiān)督評級分類管理。 和醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度并實施。未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。按《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》開展診療活動?！綛C目錄。項目。有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！続B職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。2.有醫(yī)療技術(shù)風險預警【C】機制和醫(yī)療技術(shù)損害處 1.有醫(yī)療技術(shù)風險處臵與損害處臵預案。臵預案，并組織實施。 2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條（如技術(shù)力量設備和設施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)

查閱文件工作記錄。2查閱文件。高風險技術(shù)項目工作記錄。3抽查2份醫(yī)療技術(shù)管理檔案。1.查看記錄。1.查閱文件和相關(guān)記錄。3.有新技術(shù)準入與風險管理制度，并落實。

定?！綛C管理人員和醫(yī)務人員知曉相關(guān)預案和處臵流程。職能部門履行監(jiān)管職責?！続B有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制?！綜】審批等管理程序。險處臵預案。【BC行全程追蹤管理與隨訪評價?？偨Y(jié)與監(jiān)管資料?！続B1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

1.查閱文件及抽查1-2項落實情況。1.查閱文件。1.查看相關(guān)文件。展的新技術(shù)評估記錄。1查看記錄?？蒲许椖康尼t(yī)療技術(shù)【C】符合法律、法規(guī)和醫(yī)學 1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度倫理原則按規(guī)定審批。審批程序。在科研過程中，充分尊 2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應有充分的可行性與重患者的知情權(quán)和選擇 安全性論證、保障患者安全的措施和風險處臵預案。權(quán)，簽署知情同意書， 3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應有醫(yī)學倫理審批。保護患者安全。 4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)簽署知情同意書【BC醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。管理制度與審批程序的管理要求?！続B

110情況。查閱資料。查閱資料。1-2查看記錄及整改情況。1.有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。1.有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。（三）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進主要診療部門醫(yī)療質(zhì)【C】量管理與持續(xù)改進 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。經(jīng)濟。制度，不瞞報和漏報?！綛C1.落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。【AB開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。門診工作醫(yī)療質(zhì)量管【C】理與持續(xù)改進 1.有門診管理制度并落實，有導診、分診等指示圖。規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。服務，幫助患者有效就診。【BC?？漆t(yī)師負責評價與核準門診診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）有院內(nèi)會診管理制度與流程?！続B1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效，門診病歷規(guī)范率90%。【AB1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，

1.抽查2個科室有關(guān)資料并抽查不同護理級別運行21.查看5份病歷，評價病歷運行中核心制度落實情況。1.抽查5份運行病歷。查看文件，現(xiàn)場考察。10現(xiàn)場查看出診信息及導醫(yī)臺。1查看記錄。1.抽查10份門診病歷。查閱文件、記錄及整改情況。改進續(xù)改進病歷（案）續(xù)改進

開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。【C】部門負責。相應藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！綛C1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制?！続B1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作?！綜】章制度。建立完善的門診部感染管理組織體系。確?！綛C開展門診部感染防控知識的培訓與教育2次?！続B2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件?！綜】1．責病案科（室。崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

查門診部文件和具體措施和近一年資料。檢查任職人員資格。1詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項管理部門。查10況。1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。1.培訓記錄。1．查看衛(wèi)生部門記錄。100%。5核查負責人資質(zhì)。6改進9改進

100%。有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5主持?！綛C錄。院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量?！続】符合【B】并1.門診部至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量?！綜】建立和完善各項麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序規(guī)范，職責明確，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉恢復實施處理及時、正確。實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制務任職資格。麻醉文書書寫規(guī)范、及時、準確?！綛C任職（或中級四年以上）資格。（至少每年）【AB1.職能部門進行檢查、反饋，有改進意見