2014醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則——門診部標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)內(nèi)容一、門診部管理1.

【C】

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評價(jià)方法查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

修改意見模適宜組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)和章制度和程序。建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

門診部至少正式執(zhí)業(yè)一年以上。制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。【BC53衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥門診部崗位總量的80%?！続B【C】1.組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置及崗位職責(zé)和責(zé)任寫入書面文件，職【BC1.門診部感染控制寫入書面文件。2..績效評價(jià)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)寫入書面文件?！続B（1規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)?！綜】適宜的培訓(xùn)目標(biāo)、計(jì)劃、措施，組織實(shí)施。100%?！綛C學(xué)教育，有相應(yīng)證明文件。

容執(zhí)行情況。核查門診部床位數(shù)；門診部床位擴(kuò)增有行政部門批準(zhǔn)文件；查閱門診部崗位設(shè)置有關(guān)文件。1.核查門診部執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學(xué)歷、職稱情況。門診部有機(jī)構(gòu)設(shè)置及崗位設(shè)置相關(guān)文件；崗位職責(zé)明確；現(xiàn)場抽查人員到崗情況。有《門診部感染控制管理辦法錄。1.查閱門診部法規(guī)、管理制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)等3個(gè)內(nèi)容培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料（書籍或影像資料；2.解情況。2員需求；21解住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。5嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格公開、透明。管理預(yù)案，并進(jìn)行演練。部服務(wù)流程需要。部管理和臨床工作需

【AB1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費(fèi)預(yù)算并落實(shí)?！綜】制度》及國家有關(guān)規(guī)定，建立財(cái)務(wù)制度。格進(jìn)行公示。【BC1.患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單?！続B1.設(shè)立投訴管理部門，及時(shí)處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴，及時(shí)改進(jìn)?！綜】1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案內(nèi)容應(yīng)包括：組織領(lǐng)導(dǎo)、事件分級、應(yīng)急響應(yīng)流程、報(bào)告程序、專業(yè)隊(duì)伍等內(nèi)容?！綛C1.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握預(yù)案有關(guān)內(nèi)容和處理程序?！続B1.定期組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)突發(fā)事件演練?！綜】確；人員熟悉相關(guān)制度和職責(zé)。需要。流程規(guī)范，滿足醫(yī)療服務(wù)需要，各種標(biāo)識清晰。【BC1.后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。【AB1.門診部職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查?！綜】1.門診部信息系統(tǒng)符合《門診部信息系統(tǒng)基本功能規(guī)

1.查看財(cái)物報(bào)表，繼續(xù)教育投入情況。3《門診部會計(jì)制度》和《門診部財(cái)務(wù)制度實(shí)地查看門診部價(jià)格公示情況。1.抽查2名患者出院費(fèi)用清單實(shí)地查看投訴管理部門；11.查閱有關(guān)材料。1.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)內(nèi)容。1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關(guān)資料。查閱有關(guān)材料；查看記錄，實(shí)地查看和隨機(jī)抽查4種后勤物品供應(yīng)；查閱后勤物資服務(wù)流程，實(shí)地考察后勤物資標(biāo)示。1.抽查2名后勤技術(shù)人員從業(yè)資格證書。1.查閱記錄。1.查閱信息系統(tǒng)運(yùn)行情況記錄。要。范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)要。范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享?！綛】符合“C”，并1.建立以院長為核心的門診部信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)1.查閱門診部信息化管理文件。制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度?！続】符合“B”，并1.1.2傳遞、處理相關(guān)的信息，為門診部管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。二、患者安全（一）確立查對制度，識別患者身份對就診患者施行唯一【C】標(biāo)（身份證號碼病歷1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定且在全1.查閱患者身份標(biāo)示有關(guān)制度，并實(shí)地考察之行情況號等）管理。 院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！綛C1.抽查2名患者。號碼或病歷號等?！続B1.門（手術(shù)室）使用條碼管理。C】行“查對制度”，至少同1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等診療活動時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對項(xiàng)目核對患者身份確保時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 1.查閱有關(guān)文件和記錄；對正確的患者實(shí)施正確2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡2.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)問題的操作。 出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【BC各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 1.查閱“查對制度；職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，2.有改進(jìn)措施?！続】符合B，并 1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)。完善關(guān)鍵流程（手術(shù)【B】 1.查看手術(shù)室、手術(shù)（麻醉）與病房之間等流程中識室、消毒室、病房的患1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其病房、者識別措施健全轉(zhuǎn)科交手術(shù)室、消毒室之間的轉(zhuǎn)接接登記制度。 【A】符合B，并

別患者身份的措施、交接程序和記錄。1.1項(xiàng)，成效。

了解整改情況。使“腕帶作為識別【B】 1.查看“腕帶”制度；患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是1．對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有2.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況?；颊呱矸莸臉?biāo)識，重點(diǎn)是1．對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有2.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況。手術(shù)室、病房室等部門。明確制度規(guī)定。2．至少在手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！続】符合“B”，并1．正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成了解整改情況。1.查閱手術(shù)室督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1份記錄，效。(二)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟按規(guī)定開具完整的醫(yī)【C】囑或處方。 1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 1.查閱有關(guān)文件2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！綛C職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。進(jìn)措施?！続B醫(yī)囑、處方合格率≥90%。有緊急情況下下達(dá)口【B】頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

1.抽查20份醫(yī)囑和處方。程。 2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查1.查閱相關(guān)文件，抽查2份醫(yī)囑記錄后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！続B1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。改進(jìn)措施。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備【C】的相關(guān)管理制度。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備【C】的相關(guān)管理制度。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 1.查閱記錄。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綛C1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。改進(jìn)措施?！続】符合B，并 1.抽查5份手術(shù)記錄。100%。有手術(shù)部位識別標(biāo)示【C】相關(guān)制度與流程。 1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看一的標(biāo)記。 2.訪問手術(shù)患者。一明確的規(guī)定。4．【BC1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。改進(jìn)措施?！続B1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率1.抽查3份手術(shù)記錄。100%。有手術(shù)安全核查與手【C】術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、1．查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了解擇期手皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者術(shù)管理規(guī)范或制度落實(shí)情況。過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

2．詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡3.2執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。【B】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。改進(jìn)措施?！続】符合B，并 1.抽查5份記錄。1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)門診部感染控制的基本要求C】1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（衛(wèi)通﹝2009﹞101.查閱文件。設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)2009.4.1；2009.12.1起實(shí)施）有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和生提供必需的保障與有實(shí)施規(guī)范。效的監(jiān)管措施。 2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。

現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施?！綛】符合C，并 1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況。查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【AB醫(yī)務(wù)人員在臨床診療【C】

20活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)1．對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生標(biāo)示生相關(guān)要（手清潔手2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作2.查看培訓(xùn)資料。消毒、外科洗手操作規(guī)規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.抽查2名手術(shù)室人員現(xiàn)場演示程等。 3．手術(shù)室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率?！綛C職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋1.抽查1份手衛(wèi)生督導(dǎo)記錄，查看整改情況有改進(jìn)措施。 2.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率?！続】符合B，并 1.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、【C】精神藥品、放射性藥品、1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用醫(yī)療用毒性藥品及藥品毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理類易制毒化學(xué)品等特殊制度。 1.查看資料，抽查5份使用藥物的運(yùn)行記錄管理藥品的使用與管理2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥抽查2名醫(yī)務(wù)人員。規(guī)章制度。 藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！綛】符合C，并 1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。1．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，2.有檢查記錄和查看整改情況有改進(jìn)措施?！続B執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和1.每類藥物抽查1種。貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。有高濃度電解質(zhì)、聽【C】似看似等易混淆的藥品1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥1.查看文件貯存與識別要求。 品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。 2.現(xiàn)場考察3.2物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。【BC1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有1.查看記錄和整改情況。改進(jìn)措施?！続B1.1.抽查2種藥品。做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識100處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)【C】抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。者簽名確認(rèn)。 2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案?！綛C1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。 1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做2.抽查2名醫(yī)護(hù)人員。好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。 3.查看記錄和整改情況3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合B，并 1.抽查處方、醫(yī)囑各10份1.正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。（六）臨床“危急值”報(bào)告制度根據(jù)門診部實(shí)際情況【C】確定“危急值項(xiàng)目，建1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 1.查閱“危急值”報(bào)告制度“危急值管理制度與2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電2.查門診部危急值項(xiàng)目。工作流程。 生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

2【B】符合C，并 1.有關(guān)科室“危急值”報(bào)告記錄，與病區(qū)患者“危1.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制值”記錄核對，了解“危急值”報(bào)告記錄是否完整。度、工作流程及項(xiàng)目表?！続B職能部門定期（每年至少一次）1.的有效性進(jìn)行評估。嚴(yán)格執(zhí)“危急值報(bào)【C】 1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值”識別與處置能力。告制度與流程。 1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值

2.抽查2份“危急值”處置記錄。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。【B】符合“C”，并1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的1.現(xiàn)場查看“危急值”信息系統(tǒng)。文字提示?！続】符合【B】并1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。1.現(xiàn)場查看“危急值”網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能。（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生C】主動向高?；颊吒嬷?．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效作。措施防止意外事件的發(fā)2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥生。 化再評估，并在病歷中記錄。1.查閱有關(guān)材料和實(shí)地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危門診部環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防請人幫助、床擋等。

險(xiǎn)區(qū)域標(biāo)識；2.提問2名醫(yī)務(wù)人員各種措施知曉情況。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！綛】符合C，并 1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析?！続】符合B，并 1.抽查10份風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告1.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率合格率90%。C】外事件報(bào)告制度處置預(yù)1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)1.查看文件案與工作流程。 與工作流程?！綛】符合C，并 1.提問10名醫(yī)護(hù)人員。1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。【A】符合“B”，并1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范1.查閱記錄，查看整改情況。措施，保障患者安全。（八）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1.有主動報(bào)告醫(yī)療安全【C】 1．查看資料和登記表。（不良事件的制度與工1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 2.教育培訓(xùn)記錄。作流程。 2．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3.查看是否建立不良事件應(yīng)急通道3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 4.抽查10名醫(yī)務(wù)人員。4．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！綛C1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，1.現(xiàn)場查看負(fù)責(zé)部門，及上報(bào)流程有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 2.抽查10名門診部職工。2．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3．全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！続B建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。庫。 2.查閱記錄，查看整改情況。持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)【C】人員參《醫(yī)療安（不1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。 1.查看獎懲文件。良事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上2．對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。 2.在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》中選取自愿報(bào)告活動。 嚴(yán)格執(zhí)《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度（衛(wèi)兩條，考察門診部情況。醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號；2002.8.16；自2002.9.1起施行）的規(guī)定。【B】符合C，并 1.抽查3名員工，核查獎懲制度落實(shí)情況。激勵(lì)措施有效執(zhí)行?！続B1.門診部醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接。3.定期分析醫(yī)療安全信【B】息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)1．定期分析安全信息。3.定期分析醫(yī)療安全信【B】息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)1．定期分析安全信息。1.查看分析資料。療安全管理。 2．對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析?！続】符合“B”，并利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況。對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。（九）患者參與醫(yī)療安全針對患者疾病診療，為【C】患者及其近親屬提供相關(guān)1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的1.查看有關(guān)文件。的健康知識教育，協(xié)助患相關(guān)規(guī)定。者對診療方案做出正確理【BC解與選擇。 1．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。 1.查看宣傳資料。2．宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診2.抽查2名患者了解情況提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！続B職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改1.進(jìn)。主動邀請患者參與醫(yī)療【C】安全活動。 1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液1.抽查2名患者患者參與情況。輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！綛C1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總1.查看記錄及整改情況。結(jié)、反饋，并提出整改措施?！続】符合B，并 1.現(xiàn)場考察。1.患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和【C】持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施施。 【B】符合C，并療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。制度、分級護(hù)理制度等?！続B1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。

1.查看文件及落實(shí)情況。查看以上制度。21.查看培訓(xùn)記錄。（二）醫(yī)療技術(shù)管理建立醫(yī)療技術(shù)管理 【C】制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分 1.建立醫(yī)療技術(shù)分級管理、人員資質(zhì)準(zhǔn)入、監(jiān)督評級分類管理。 和醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度并實(shí)施。未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。按《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級管理目錄》開展診療活動。【BC目錄。項(xiàng)目。有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。【AB職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。2.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警【C】機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處 1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。臵預(yù)案，并組織實(shí)施。 2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條（如技術(shù)力量設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)

查閱文件工作記錄。2查閱文件。高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目工作記錄。3抽查2份醫(yī)療技術(shù)管理檔案。1.查看記錄。1.查閱文件和相關(guān)記錄。3.有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并落實(shí)。

定?！綛C管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處臵流程。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【AB有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。【C】審批等管理程序。險(xiǎn)處臵預(yù)案。【BC行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)?？偨Y(jié)與監(jiān)管資料?！続B1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

1.查閱文件及抽查1-2項(xiàng)落實(shí)情況。1.查閱文件。1.查看相關(guān)文件。展的新技術(shù)評估記錄。1查看記錄?？蒲许?xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)【C】符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué) 1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度倫理原則按規(guī)定審批。審批程序。在科研過程中，充分尊 2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與重患者的知情權(quán)和選擇 安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。權(quán)，簽署知情同意書， 3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。保護(hù)患者安全。 4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)簽署知情同意書【BC醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。管理制度與審批程序的管理要求。【AB

110情況。查閱資料。查閱資料。1-2查看記錄及整改情況。1.有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。1.有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。（三）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)主要診療部門醫(yī)療質(zhì)【C】量管理與持續(xù)改進(jìn) 1.實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。經(jīng)濟(jì)。制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?！綛C1.落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。【AB開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。門診工作醫(yī)療質(zhì)量管【C】理與持續(xù)改進(jìn) 1.有門診管理制度并落實(shí)，有導(dǎo)診、分診等指示圖。規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。服務(wù)，幫助患者有效就診?！綛C?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)門診診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）有院內(nèi)會診管理制度與流程。【AB1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效，門診病歷規(guī)范率90%?！続B1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，

1.抽查2個(gè)科室有關(guān)資料并抽查不同護(hù)理級別運(yùn)行21.查看5份病歷，評價(jià)病歷運(yùn)行中核心制度落實(shí)情況。1.抽查5份運(yùn)行病歷。查看文件，現(xiàn)場考察。10現(xiàn)場查看出診信息及導(dǎo)醫(yī)臺。1查看記錄。1.抽查10份門診病歷。查閱文件、記錄及整改情況。改進(jìn)續(xù)改進(jìn)病歷（案）續(xù)改進(jìn)

開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！綜】部門負(fù)責(zé)。相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！綛C1.醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?！続B1.運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作?！綜】章制度。建立完善的門診部感染管理組織體系。確?！綛C開展門診部感染防控知識的培訓(xùn)與教育2次?！続B2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件?！綜】1．責(zé)病案科（室。崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

查門診部文件和具體措施和近一年資料。檢查任職人員資格。1詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項(xiàng)管理部門。查10況。1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運(yùn)行流程。1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。1.培訓(xùn)記錄。1．查看衛(wèi)生部門記錄。100%。5核查負(fù)責(zé)人資質(zhì)。6改進(jìn)9改進(jìn)

100%。有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5主持?！綛C錄。院科兩級落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?！続】符合【B】并1.門診部至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。【C】建立和完善各項(xiàng)麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序規(guī)范，職責(zé)明確，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉恢復(fù)實(shí)施處理及時(shí)、正確。實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制務(wù)任職資格。麻醉文書書寫規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確?！綛C任職（或中級四年以上）資格。（至少每年）【AB1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)意見