人工耳蝸植入和助聽器的補充資料

--------．一、人工耳蝸發(fā)展簡史1800，意大利物理學(xué)家Alessandro用直流電刺激外耳道1855，法國Duchenne交流電刺激1936，俄國Gersuni認(rèn)為耳蝸是主要的受刺激部位1965，美國Simmons，刺激部位與音調(diào)有關(guān)1968，美國Michelson，人工耳蝸植入的安全性1968，美國House，單導(dǎo)人工耳蝸1975，奧地利Hochmir，單導(dǎo)人工耳蝸1977，奧地利Hochmir，多導(dǎo)人工耳蝸1978，澳大利亞Clark，多導(dǎo)人工耳蝸19803M單導(dǎo)人工耳蝸臨床應(yīng)用于兒童1981，澳大利亞Cochlear公司成立，產(chǎn)品Nucleus1989，奧地利MED-EL公司成立，產(chǎn)品COMBI40/40＋1991，奧地利1993，美國ABC公司成立，產(chǎn)品Clarion1994年，法國MXM公司成立，產(chǎn)品Digsionic80年代初開始，中國開始研制自己的人工耳蝸80年代中，澳大利亞Cochlear進入中國1997，奧地利MED-EL進入中國1999，MED-ELTEMPO+言語處理器問世二、人工耳蝸植入的基本原理三、人工耳蝸植入術(shù)前的評估（一）對病人是否適合人工耳蝸植入術(shù)的全面評價十分重要·人工耳蝸只是一種交流工具，而不是治療毛細(xì)胞損害的手段?！o論采取哪種方法來恢復(fù)聽力，術(shù)前的期望值都會大大影響術(shù)后的滿意度?！そ涣髡系K具有多因性，通常必須進行多個方面的康復(fù)，尤其是聽覺、發(fā)聲和理解能力都欠缺的兒童，這一點需要提醒注意?！せ颊邞?yīng)具有學(xué)會使用并保持裝置達(dá)到最佳效果的愿望和心理特征（或患者的家屬。（二）人工耳蝸植入術(shù)前評估的內(nèi)容·聽力評估·耳科學(xué)及其他醫(yī)學(xué)評估·全身健康狀況評估·心理評估四、人工耳蝸植入術(shù)9歲以下兒童適應(yīng)癥雙耳重度或極重度感音性聾，純音聽力測驗的三個頻率50010002000Hz失大于80d（即S3Fs≥80d。18個月（美國FDA通過歲。3～6月合適助聽器聽力康復(fù)訓(xùn)練后聽力改善基本無效或微效?！?歲以下患兒不能建立有效的聽覺交流能力?！?歲以上患兒，開放式言語認(rèn)知≤50%。·2kHz及以上頻率的助聽聽閾在言語頻譜范圍之外。無手術(shù)禁忌癥，如急慢性中耳炎發(fā)作期和其他全身器官不適合手術(shù)。父母及家人對兒童改善聽力具有強烈的愿望。良好的家庭支持和良好的家庭聆聽環(huán)境。對人工耳蝸有正確的認(rèn)識和適當(dāng)?shù)钠谕?。針對兒童患者需要一套完整的聽力語言康復(fù)教育計劃。五、助聽器和人工耳蝸使用者的異同（一）助聽器和人工耳蝸使用者的相同處聽覺學(xué)習(xí)的順序一致；都存在明顯的個體差異；元音比輔音先獲得；均受到背景噪聲影響。（二）助聽器和人工耳蝸使用者的不同處人工耳蝸植入者可以顯著地改善高頻聲的察覺；人工耳蝸者容易察覺人類的言語頻譜范圍；快過程短；“”和再次聽”。六、兒童人工耳蝸術(shù)后聽力語言康復(fù)成功手術(shù)是兒童重新獲得聽覺的基礎(chǔ)；有效康復(fù)訓(xùn)練是兒童回歸主流的必要手段。（一）聽覺訓(xùn)練階段和理解四個階段。（二）詞匯積累階段（三）語言訓(xùn)練階段語言訓(xùn)練的范圍：韻母、聲母、字、句、文章、談話、電話交談、溝通技巧。語言訓(xùn)練的方法：鼓勵聆聽；一對一單獨訓(xùn)練；聽和唇讀結(jié)合語言訓(xùn)練的六個方針Rubbin，199：整體化識別及發(fā)音目標(biāo)。將識別和發(fā)音整合到活動中去，將聽和說結(jié)合在一塊進行。創(chuàng)造一個對話環(huán)境，勝過教師個別輔導(dǎo)。強調(diào)真實世界中的通用言語技能使用交流停頓法。傾聽，做好意外的準(zhǔn)備聽力訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練使用成對的相互比較內(nèi)容。實現(xiàn)交流能力的目的。言語技能的單獨發(fā)展沒有意義，應(yīng)實現(xiàn)交流的能力。家長參與的重要性：重要性、教育決定等。保證耳蝸正常工作。積極參與聽力語言康復(fù)和教育。七、兒童人工耳蝸術(shù)后言語感知能力的影響因素（引自Nipako等，2003）童的言語感知能力好。人工耳蝸植入術(shù)時的年齡：如果單考慮小于3年齡對人工耳蝸植入術(shù)后的效果影響就不明顯了3歲前發(fā)生耳聾的兒童術(shù)后言語識別能力沒有區(qū)別。因此，越早進行人工耳蝸植入術(shù)，效果越好。語識別能力也越來越高。參考文獻：Nipako,J.K.,Kirk,K.I.,&Mello,N.K.等主編，王直中，曹克利等譯．人工耳蝸植入原理與實踐．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003．93頁：圖El人工耳蝸裝置示意圖，其中包括了圖6-2裝在耳背式佩戴裝置上。韓德民主編．人工耳蝸．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003．助聽器的增益控制圖2。不嚴(yán)重。輸入2輸出4性放大兩種。線性放大是助聽器按照1：1的關(guān)系放大，即輸入增加10dB，輸出也增加10dB。受制于最大輸出值，當(dāng)輸入聲達(dá)到一定程度時（一般為90dB）,圖2。不嚴(yán)重。輸入2輸出4防止因突然的難以忍受的大音量而損害和自AGC峰（Clipping,PC）當(dāng)輸出圖1線性方是放大，超過某一點時，輸UCL這樣可以防止重振患者因部分過大的音量PC又分為硬削峰和軟削峰。（一）硬削峰（hardpeakclipping）peaklimitin(linearP)見

31000赫茲處的無削峰（withoutPC）最大飽和輸出是120dB(with將最大輸出限制在圖3（二）軟削峰（softpeakclipping）（rounding，也稱曲線壓縮（curvilinearcompression）（compression、修飾性削峰或削峰修飾（modifiedPC。所謂圓峰，就是當(dāng)輸出限制時，會產(chǎn)生某種形式的輸出壓縮，使得峰（見圖4（電路中需要2個二11個可變電阻）至少又三降低增益（1）起效時間是漸進的；2）因?qū)ΨQ形削峰而失真，但AutomaticGain

AGC）56AGC起作用時，在輸入和輸出之間就會建立起新的線形關(guān)系（即壓縮比不。56控制系統(tǒng)就會自動調(diào)校并改變增益值，使輸出信號不超過預(yù)設(shè)的最大聲輸出。起效的標(biāo)準(zhǔn)，才能作出是否壓縮的決定。AGC）降低增益，使得輸入聲壓級InputSP）因此保證低失真（5左）降低輸出信號的動態(tài)范圍，以更好地與患耳地聽覺動態(tài)范圍匹配（見圖5右。AGC助聽器I/O（見圖6左）級的增加導(dǎo)致相同的輸出聲壓（output輸）輸入聲壓級的增加不導(dǎo)致輸出聲壓級的明顯增加。:1壓縮拐點compressingknee,CK;AGCkn級，又稱壓縮閾compressionthreshol2dBCK將輸入－輸出的直線和曲線兩部分的交界處（）壓縮比compressionratiC，壓縮控制工作時所減少的放大量dBSP，等于輸入變化量）和輸出變化量）之比3起效時間attacktim，當(dāng)一個較大輸入信號進來時，反饋電路確定新增益（dB以內(nèi)）釋放時間當(dāng)一個較大輸入信號消失時，反饋電路降低增益（益改變在4dB以內(nèi)）恢復(fù)道正常放大水平所需要的時間。通過自動增益控制的作用，使重振患者按的患者都適用。AGC的優(yōu)點：1）避免了削峰的失真；2）音質(zhì)好；3）有AGC的助聽器不會影響言語的清晰度；3）在噪聲環(huán)境下信噪比和原來的輸入信號一樣(壓縮可減少言語和噪音的增益)。AGC的缺點第二節(jié) 助聽器的選配三、單耳（monauralfitting）還是雙耳選配（binauralfitting）助聽器（一）雙耳聽覺生理優(yōu)勢1．雙耳靜噪效應(yīng)（binauralsquelcheffect。提高信噪比。2．雙耳融合作用（binauralfusio3（binauralsummatio6-10dB雙耳聽閾也可改善3d4．雙耳定向作用（binaurallocatio。雙耳作用依賴雙耳對其間的強度、時間、相位和頻率之差的辨別能力。（二）雙耳配戴助聽器的好處聲源定向。立體聲效應(yīng)，有利于分辨聲源，提高聲源定向能力。累加效應(yīng)。整合效應(yīng)好，聽聲音的響度增加。改善噪聲中的言語辨別力?！啊ｎA(yù)防聽覺剝奪或退化在一定程度上改善音質(zhì)易聽（easeoflistening）最大限度發(fā)揮聽覺系統(tǒng)的能力靜噪效應(yīng)好。在噪聲較大的環(huán)境中能提高選擇性聽取聲的能力和提高言語辨別能力。雙耳掩蔽級差縮短老年患者的助聽器適應(yīng)期耳鳴減低回響效應(yīng)15.頻帶分離放大（split-bandamplification）16.患者和選配師的態(tài)度四、雙耳選配的禁忌癥退化作用（degradation耳蝸聲音放大可能導(dǎo)致好耳的信號在聽覺通路傳輸過程中失真。整合或融合作用中樞聽覺功能減退者雙耳聽覺可能不如單耳聽聲致功能退化。動態(tài)范圍一側(cè)動態(tài)范圍過窄，一般選配動態(tài)范圍寬的一側(cè)。復(fù)聽(diplacusis)雙耳交替聽同一個純音時感覺為不同的音高。此時，雙耳選配應(yīng)慎重。不適閾一側(cè)不適閾很低，該側(cè)動態(tài)范圍小。一般選配不適閾高和動態(tài)范圍寬的一側(cè)。心理因素患者心理上拒絕雙耳選配。生理原因年老或因疾病操作不靈活。五、助聽器選配的處方公式（一）線性放大助聽器的增益/頻響處方公式1．1/2增益公式助聽器要達(dá)到MCL1/2。同時增加10-15dB的保留增益。1/2（halfgainLibby公式1/3250Hz5dB，500Hz3dB。適用于第一次使用助聽器者。Lybarger公式500Hz1/3，1000-4000Hz1/24．Skinner公式選擇助聽器的頻率增益特性使放大的言語聲位于動態(tài)范圍的中部。適用于徒降型聽力圖（ski-slope患者。為了使500-1000Hz2000-4000Hz15dB。Pogo（prescriptionofgainandoutpu）公式針對65dB以上的聽力損失對增益進行了補充，將聽力損失超過65dB部分的一半作為附加增益。頻率(Hz)真耳插入增益頻率(Hz)真耳插入增益飽和聲壓級SSPL90=[(UCL@500+1000+2000)/3]+42501/2HL+1/2(HL-65)-105001/2HL+1/2(HL-65)-510001/2HL+1/2(HL-65)20001/2HL+1/2(HL-65)30001/2HL+1/2(HL-65)40001/2HL+1/2(HL-65)Berger公式其原則是助聽器既能將大聲言語放大聲言語放大無失真，又不能超過患者的不適閾UCBerger推薦的方法是用脈沖純音測定500H1000H2000Hz和4000Hz的不適閾，然后將HL轉(zhuǎn)換成SP。這被稱為最大允許飽和聲壓級maximumpermissibleSSP將高強度言語聲放大而無失真時的聲級成為最小理想飽和聲壓級（maximumdesirableSSP。當(dāng)最小值超過最大值時，使用最低的數(shù)值設(shè)定助聽器的輸出。NAL-R（NationalAcousticLaboratoriesByrne&Tonnisson，Byrne&DillonNAL-R采用1/3增益原則，適用輕度到中度聽力損失患者以幫助他們達(dá)到MCL水平。（二）非線性放大助聽器的增益/頻響處方公式（已有商用軟件）FIG6處方公式計算輸入聲級和增益；低頻帶壓縮比；高頻帶壓縮比；助聽器的耦合腔的測試參數(shù)DSL[i/o]公式NAL-NL1LGOB公式IHAFF公式第三節(jié) 耳膜二、耳模的聲學(xué)特性、氣閘（也稱阻尼的不同，都有其不同的聲學(xué)特性，可以改善助聽器的頻率響應(yīng)，適合患者的不同需要。（一）耳膜的類型（二）聲孔(soundbore)聲孔指耳模耳道部分的傳聲孔。長度和直徑（內(nèi)徑一般2mm）會影響助聽器的聲學(xué)特低頻移動；聲孔短且直徑大，頻率響應(yīng)曲線向高頻移動。聲孔的類型：號角聲孔：較好的高頻