以口周皮炎為例淺談皮科診療難點及辨治思路

以口周皮炎為例淺談皮科診療難點及辨治思路賴火龍【摘要】Takingperoraldermatitisasanexample,thisarticlediscusseddifficultiesindiagnosisandtreatmentandtreatmentideasofTCMdermatology,andpointedouttheimportanceofsyndromedifferentiationofthesixmeridiansandpulsediagnosis.%本文以口周皮炎為例,結合案例討論了中醫(yī)皮膚科臨床中的診療難點及治療思路,指出六經辨證與脈診的重要性.【期刊名稱】《中國中醫(yī)藥信息雜志》【年(卷),期】2018(025)011【總頁數】3頁(P103-105)【關鍵詞】皮膚科;口周皮炎;中醫(yī)療法【作者】賴火龍【作者單位】武警邊防總醫(yī)院,廣東深圳518034【正文語種】中文【中圖分類】R275.982現代醫(yī)學一般將皮膚科疾病分為兩大類：一為單純的皮膚病變；二是各系統(tǒng)疾病在皮膚上的特殊表現。但中醫(yī)皮膚科臨床實踐則遠較此復雜，所謂“外不治癬，內不治喘”，中醫(yī)皮科診療素來棘手。茲不揣淺陋，以口周皮炎為例，結合案例探討中醫(yī)皮膚科診療難點之因，拋磚引玉。典型病例脾寒胃熱夾濕案1：患者，女，36201776溢脈[1]220、邊界不清，中取稍減，沉按有力，右關尺側脾脈位無力而濡，左關有齒痕，苔薄膩。診斷：口周皮炎（陽明太陰合病夾濕證）15g10g，生石膏（先煎）30g10g10g，10g10g10g6g10g12次溫服。服藥5劑后，患者面有喜色，訴服藥當晚睡前曾病勢加劇，次日晨起皮疹明顯減輕，且胃部舒適，食欲改善。左關中取仍有不足，浮取仍細震動，故當歸、薄荷仍不減。守方繼服5劑后復診，患者精神可，紅色皮損已無，色素沉著減輕，脈趨平和。氣血虛兼血熱案案例2：患者，女，40歲，2017年9月初診。口周反復出疹3月余，加重1周，外院予甲硝唑軟膏、氟芬那酸丁酯軟膏、地萘德軟膏外用及羅紅霉素膠囊口服，效果不佳。刻下：精神焦躁，易激惹，膚色偏黑，體瘦，鼻唇溝、上唇、頦、鼻斑駁狀色素沉著，夾雜少許紅色丘疹、丘膿皰疹，平素自覺胸中有熱而欲嘔，口苦、時腹痛，寐差，平素經量少而黑、點滴而下、2d即盡。舌紅瘦小、苔薄黃而干。脈整體按之[1]49：浮取細而微顫動，氣層洪虛而次緊，血層稍分開，呈物質減少彌斷：口周皮炎（少陽證兼氣血虛并血熱證）。方以溫清飲合生脈飲加減：生地黃30g10g10g10g6g10g10g，梔10g10g10g10g10g1774周。1討論中西醫(yī)對口周皮炎基本認識位于鼻唇溝、上唇、頦、鼻等處的皮膚病。西醫(yī)早期認為由日曬引起，但無實據。有認為與洗滌劑、牙膏、化妝品，尤其與近年來廣泛使用含氟激素軟膏有關[2]。臨床上，本病以女性患者為多，其口腔周圍有均一性丘疹和丘皰疹，口唇周圍有一狹窄正常皮膚區(qū)可以診斷。目前尚無有效療法。目前多以局部禁用皮質激素制劑，并口服四環(huán)素，但易復發(fā)。中醫(yī)學認為，口周是手足陽明大腸胃經和任脈循行經過部位，脾胃伏火夾濕病機為基本共識，可以瀉黃散治之，但纏綿難愈。案例簡析從三陰三陽處著眼，五臟虛實細處參從病變病位看，手陽明大腸經、足陽明胃經均環(huán)繞口周，陽明上于面，患者面部油膩，口周下頦紅斑，伴黯紅丘疹，黃色膿頭，灼熱瘙癢，口干。依皮損辨證，屬風熱毒邪，陽明經證，當疏風清熱解毒為主。患者又食欲不佳、易飽，后背發(fā)冷。既往病史顯示，服中西藥物俱易胃腸道不適，此屬脾陽虛、太陰證。病性表現為寒熱錯雜，即脾寒胃熱證，是否溫脾清胃熱方即有效呢？臨床相當部分病例似乎方證對而幾無自覺癥狀，處無內證可辨境地，即以辨病、皮損辨證為憑處方，療效參半。本案陽明太陰合病，白虎湯類與理中丸類處方極易選出，但并不意味著即可處方定藥，宜大處著眼，小處著手，更進一步利用脈診細辨五臟六腑之虛實，用藥方能速6g10g。采用六經辨證方法，即先辨病（三陰三陽?。俦婷}（陰脈、陽脈、獨脈），辨證（方證），最后定方[3]。典型的方證對應可有效解決臨床整體與局部復雜關1中取稍減，沉按有力（脾虛）；右關尺側脾脈位無力而濡（脾陽虛）；震動明顯（煩燥加薄荷），中取不足，呈少許物質減少脈（肝血層不足加當歸舌質稍糙、尖紅色黯而胖大、邊有齒痕，苔薄膩（脾陽虛兼濕）標本緩急治有序，生克制化宜常思氣血辨證中，血為氣母，氣為血帥，血虛證常與氣虛相伴，即氣血兩虛證多見，如十全大補湯證；氣虛生大熱，如小建中湯證、補中益氣湯證；血虛陽浮發(fā)熱當歸補血湯證，其脈洪大而虛，重按無力。通過學習孟河丁派脈法（沈-漢默脈診系統(tǒng)）[1]174，筆者發(fā)現臨證血虛與血熱亦常存在。少陽、厥陰同一相火，相火郁于內，是厥陰病，厥陰主肝，肝藏血，而膽藏于內。少陽之火內發(fā)，則為厥陰熱證；相火出于表，為少陽病。案例2即為少陽證兼血虛證，血虛血熱合并，虛實夾雜?；颊呔窠乖辍⒁准と?，膚色偏黑，體瘦，鼻唇溝、上唇、頦、鼻斑駁狀色素沉著，夾雜少許紅色丘疹、丘膿皰疹，提示為火熱陽證（黃連解毒湯）；自覺胸中有熱而欲嘔，口苦、時腹自痛，提示少陽證（黃連湯）；干，顯示心陰不足，虛火上炎（生脈飲加黃連）。脈整體按之：浮取細而微顫動（心氣不定），氣層洪虛（氣虛熱）物質減少脈，皆示血虛（四物湯）；舉之則脈體由臟層至氣層漸趨有力而大，提示血熱（黃連解毒湯）[1]256-260。急則治標，終以溫清飲并生脈飲合方；緩則治本，皮疹消退后囑繼服歸脾丸、杞菊地黃丸。以水土合德，補水生木之法，肝木得養(yǎng)，則其子（心氣）不虛；脾土得培，續(xù)其母（心包絡）則壓力頓減。木土相得益彰，臟腑調和，療效自然鞏固。小結整體與局部的復雜關系是皮科診療難點主因基于整體與局部的復雜關系并非俱是整體決定局部，一定條件下局部的病變也會影響甚至決定整體；癥狀與癥狀、癥狀與體征之間有內在聯系與主從關系，區(qū)分這些錯綜復雜的關系在臨床診治中非常重要。上述2個病例都表現為虛實并見，表面火熱陽證，體內卻為寒證、虛證或寒熱錯雜證，單一證型表現極少，多為證型混雜，涉及臟腑不一而足。析六經察臟腑虛實，明標本定緩急為施治方略12其次，疾病的證型混雜，因時而變，涉及臟腑不一而足。臨床應注意“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”思維養(yǎng)成，脈證合參，提煉病機，因證施方為目標。如案例2涉及肝、腎、脾、胃，在一派火熱癥狀中，雙脈卻呈現出血虛不足、五臟失衡之象，微妙在脈，不可不察。外治諸法是提高臨床療效的有力措施傳統(tǒng)中醫(yī)皮膚科外治講究“有諸內者必形于外”“司外揣內”，依陰陽、五行、經絡循行理論，四診合參，實施藥物治療，以及針灸（毫針、火針、臍針等）、藥浴等。近年來，隨著臨床實踐積累，外治法亦突破吳尚先“外治之理即內治之理，外綜合治療”理論[4]?？傊嗅t(yī)皮膚科的生命力在臨證，唯有提高辨證思維及四診合參能力，尤其脈診能力，才能在復雜多變的臨床工作中思路清晰，用方明確，有的放矢。參考文獻：【相關文獻】里昂.漢默,凱倫.畢爾頓.當代中醫(yī)脈診精華手冊[M].張