4單純胸腰椎骨折臨床路徑

..PAGEPAGE13/13附件2-4單純胸腰椎骨折中醫(yī)臨床路徑一、單純胸腰椎骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一適用對象。1TCDS32·001S22·0012、患者同意接受治療。〔二診斷依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局"十一五"重點專科單純胸腰椎骨折診療方案相關(guān)診斷依據(jù)擬訂〔見附件。〔1病史：有明顯外傷史；〔2主要癥狀：腰背部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動受限；雙下肢無神經(jīng)癥狀,無括約肌功能障礙；〔3輔助檢查：X線片檢查,椎體呈楔形壓縮?！踩委煼桨傅倪x擇和依據(jù)。腰椎骨折診療方案擬訂〔見附件。1、符合單純胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、新鮮骨折；3、征得患者和家屬的同意?！菜臉?biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天?！参暹M入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1TCDBGG0002、X線片檢查,椎體壓縮小于二分之一；3、Ⅰ類、Ⅱ類骨折,Ⅲ類骨折骨塊后移位不超過椎管1/34、除外骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折；5、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑；6、患者同意接受治療?！擦朐?-2天,必須的檢查項目。5、心電圖；6、胸部透視或X線片；7、脊柱X線片；8、骨折椎體為中心的CT掃描；9、其他根據(jù)病情需要而定。〔七中醫(yī)分期治療。1、早期：指傷后1～2外治臥硬板床,持續(xù)骨盆牽引,腰背部墊氣囊托板,進行腰背肌功能鍛煉。2、中期：指傷后3～4周。證屬瘀血未盡,筋骨未復(fù)。治宜活血和營,續(xù)筋接骨。內(nèi)服接骨藥,外治繼續(xù)骨盆牽引、墊氣囊托板、腰背肌功能鍛煉。3-4周后病人戴充氣式彈性脊柱固定牽引器下床活動。3、后期:指骨折一個月以后。證屬肝腎不足,氣血兩虛腰背筋脈不舒,局部板硬疼痛?？墒娼罨罱j(luò),內(nèi)服正骨伸筋膠囊。外治繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定,逐漸增加活動量。并行推拿及針灸等治療,外固定器的佩戴時間為90～120天?！舶瞬l(fā)癥的預(yù)防。1暢等護理,抗生素應(yīng)用,合理應(yīng)用呼吸機和氣管切開。2和預(yù)防性抗生素應(yīng)用。3214成必要時應(yīng)用抗凝藥物?！簿懦鲈簶?biāo)準(zhǔn)。1、胸、腰背部無明顯疼痛；2、X線片復(fù)查骨折維持穩(wěn)定；3、佩戴腰圍下地活動3-5天后,無癥狀加重和出現(xiàn)其他并發(fā)癥?！彩袩o變異及原因分析。3、牽引后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,致治療時間延長或退出本路徑。二、單純胸腰椎骨折臨床路徑表單TCD腰椎骨折；S22·001患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期：年月日 出院時間：年月日日期 月日1

月日至月日2-14

月日至月日〔住院第15-21日診療工作

□詢問病史、體格檢查□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷

□實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查□完成日常病程記錄□三級醫(yī)師檢診,完成上級醫(yī)師查房 □向患者家屬交待需要配合治記錄 事項□向家屬交待病情和治療注意事項 □囑患者五點練功□囑患者五點練功長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護理□二級護理□骨盆牽引□骨盆牽引□普食□甘露醇靜脈滴注□氣囊托板□中醫(yī)特色治療□中醫(yī)特色治療臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑：重點醫(yī)囑□全血細胞分析及五分類□生化七項 □肝功六項□凝血四項 □脊柱X光片□心電圖□椎體CT□胸部透視<以上各項如門診已做免做>

□根據(jù)大便情況予以中藥調(diào)理中醫(yī)治療

□中醫(yī)辨證予以中藥 □中醫(yī)辨證予以中藥

血瘀□按入院流程做入院介紹□進行入院健康教育□介紹入院各項檢查前注意事護理工作項□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施

□完成各項入院檢查的護理操作。□完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測。□飲食指導(dǎo)。□安排陪護工作。□晨晚間護理、夜間巡視

□按醫(yī)囑進行治療□指導(dǎo)床上翻身的必要性及方法。□指導(dǎo)陪護工作?！蹼S時觀察患者情況□晨晚間護理、夜間巡視□無□有,具體原因：□無□有,具體原因：□無□有,具體原因：變異記錄1.1.1.2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期 月日至月日22-27□醫(yī)師查房及病程記錄□囑患者五點練功診療工作長期醫(yī)囑:□二級護理□普食□結(jié)合病情用藥

月日〔出院日,28日內(nèi)□確定患者可以出院□完成出院記錄□向患者交代出院注意事項及隨診方案□填寫驗單復(fù)印申請書〔必要時□填寫醫(yī)療保險相關(guān)資料〔必要時□通知出院處□開具院診斷書□開具出院帶藥。長期醫(yī)囑:□停止所有長囑臨時醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑重點醫(yī)囑

□骨盆牽引□氣囊托板臨時醫(yī)囑:□結(jié)合病情處理□開具充氣式彈性脊柱牽引器,并指導(dǎo)患者下地活動□攝腰椎正側(cè)位片

□出院帶藥中醫(yī)治療中藥:□開具中期中藥?！沧C屬瘀血未盡,筋骨未復(fù)中藥：開具帶出院中藥?！踔笇?dǎo)患者康復(fù)治療護理工作□執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)囑□指導(dǎo)康復(fù)治療□交待出院后注意事項□指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法□晨間護理、夜間巡視□協(xié)助辦理出院手續(xù)□送病人出院。變異記錄□無□有,具體原因：1.□無□有,具體原因：1.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名附國家中醫(yī)藥管理局"十一五"重點專科單純胸腰椎骨折診療方案單純胸腰椎骨折是指無脊髓、神經(jīng)損傷的外傷性胸椎或腰椎骨折。多見于T10～L2。前柱在壓力下崩潰,后柱受到牽張,中柱作為活類為單純椎體前方楔形變,壓縮不超過50％,中柱II椎體后壁雖不受壓縮,但椎體后上緣骨折,折片旋轉(zhuǎn)進入椎管,側(cè)位X照片上可見到此折片位于上椎與骨折椎的椎弓根之間。一、診斷XX,1999>中胸腰骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)及全國中醫(yī)藥高等院校教<1<2>腰背部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動受限。<3>攝X線片檢查,椎體呈楔形壓縮〔4二、中醫(yī)治療方案<一>中醫(yī)分期治療適應(yīng)證：Ⅰ類、Ⅱ類骨折,Ⅲ類骨折骨塊后移位不超過椎管1/3。早期:指傷后1～2周內(nèi)。證屬氣滯血瘀。多見局部腫脹、疼痛劇烈,胃納不佳,大便秘結(jié),舌淡紅苔薄白,脈弦緊。病人入院后臥硬板床,腰背部墊氣囊托板[魯威食藥監(jiān)械〔準(zhǔn)字2008164000410cm,在病人適應(yīng)的情況下逐漸向內(nèi)加壓充氣,241510～15千克,一般在24～48后一周內(nèi)達到此練功要求。中藥治療治宜活血行氣導(dǎo)滯。可內(nèi)服消腫止痛膠囊〔魯藥制字z1020030014,主要成份為：丹參、當(dāng)歸、赤芍、醋延胡索、土鱉蟲、三七等十味。如腑氣不通,大便秘結(jié),治宜行氣導(dǎo)滯,通腑怯瘀,可選用大成湯。若大便干結(jié)難下,治宣潤腸通便,可用芒硝9g、蜂蜜30g沖服,或用番瀉葉1Og焗服。中期：指傷后3～4周。證屬瘀血未盡,筋骨未復(fù)。腫痛雖消而未盡,程度已有減輕,但活動仍受限,舌暗紅,苔薄白,脈弦緩。繼續(xù)骨盆牽引、墊氣囊托板、腰背肌功能鍛煉。三周后病人戴充氣式彈性脊柱固定牽引器下床活動。充氣式彈性脊柱固定牽引器[魯威食藥監(jiān)械〔準(zhǔn)字2008第1640004于腰圍背托腹面,使用時病人根據(jù)需要自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓,氣囊最凸點指向傷椎。③彈簧撐桿:位于腰圍和軀干兩側(cè),與身體縱軸成20°角,下接腰圍側(cè)翼插座,上接腋托。④胸托：由兩塊彈性鋼板組成,位于撐桿的頂端,連接兩側(cè)撐桿起穩(wěn)定作用。⑤腋托：位于彈性撐桿的頂端,托柄下裝有微動關(guān)節(jié),只能在橫軸上活動10o。病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰能部,調(diào)好撐桿長度,向氣囊內(nèi)充氣,氣壓達到16～24kPa,病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下,2～3中藥治療損傷中期瘀未盡去,筋骨未續(xù),此時全身癥狀消除,胃腸功能恢復(fù),宜用和法,在調(diào)和營血、祛瘀止痛的同時,續(xù)筋接骨。治宜續(xù)筋接骨,內(nèi)服接骨藥〔魯藥制字z1020030013,主要成份為：續(xù)斷、燙骨碎補、土鱉蟲、煅自然銅等六味。后期:指骨折一個月以后。證屬肝腎不足,氣血兩虛,可見腰酸腿軟,四肢無力,活動后局部隱隱作痛,舌淡苔白,脈虛細。戴時間為90～120煉,患者用雙手及雙足承重,全身弓形挺起如拱橋。此練功方法難度較5～6中藥治療后期講究標(biāo)本兼治,如見腰背筋脈不舒,局部板硬疼痛,可舒筋活絡(luò),內(nèi)服正骨伸筋膠囊<魯藥制字z1020030006,主要成份為：地龍、制馬錢子、燙骨碎補、桑寄生等八味>。同時服用一些補益肝腎的中成藥,如六味地黃丸等?！捕嗅t(yī)護理1療措施的同時,加強心理護理,給予患者耐心細致的安慰和解釋,解除患者的恐懼心理,幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施,以配合治療。2、生命體征的觀察椎體骨質(zhì)疏松,血運豐富,骨折后易致出血,病情易發(fā)生變化,故在入院初期應(yīng)嚴密觀察病情,及時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓,并做好詳細記錄,以防止氣血虛脫的發(fā)生。3體位護理非常重要。患者平臥硬板床,骨突部位墊海綿墊,在骨折部墊一薄枕,使脊柱背伸,腰下墊一薄枕,即可達到治療目的,可使患者更為褥瘡,需定時為患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促進局部血液循環(huán)。翻身時囑患者挺直腰,繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定,護士或柱旋轉(zhuǎn)扭曲,以免加重損傷。4、飲食護理〔1早期飲食護理 患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹便秘,此時飲〔2中后期飲食護理 患者食欲增加,骨折修復(fù),機體消耗較大,飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主,按照健脾和胃,補益肝腎,強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。5、并發(fā)癥的護理〔1腹脹便秘按摩腹部,每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩,時間為20-30min,每日3次,可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀,可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹,促進排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。〔2尿閉由于部分患者不習(xí)慣臥位,常造成小便困難,甚至尿潴做好患者的思想工作,解除其緊張情緒,配合按摩箕門穴1000下左右,3-736、功能鍛煉功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法<即五點式功能鍛煉、四點式功能鍛煉、三點式功能鍛煉、飛燕點水法>是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。因此要指導(dǎo)患者進行合理3-4100快越好,動作要協(xié)調(diào),循序漸進,由少到多,逐漸加大。60歲以下的青壯年患者,一般能較好地完成四點式功能鍛煉,要求每次完成200下以鍛煉時勿急躁,循序漸進、持之以恒,才有利于早日康復(fù)。7、體會單純胸腰椎骨折為脊柱損傷中較常見的一種,多為直接暴力或間情志、飲食、生活等各項護理。三、中醫(yī)治療效果根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》<國家中醫(yī)藥管理局,XX：XX大學(xué)出版社,1999>中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差3組。3/4cobb5o,疼痛消失,活動功能正常。2/3≤3/4cobbo,偶有疼痛,勞動誘發(fā)輕度疼痛,日常生活、勞動能力部分影響。2/3cobb15o疼痛,活動加劇,日常生活、勞動能力明顯影響。對近幾年因單純胸腰椎骨折住院患者治療后滿三年的病例進行全部統(tǒng)計,共786例,平均住院日為30天,復(fù)位優(yōu)良率達92.03%～96.76％,治療一周后腰部疼痛明顯緩解,翻身時無明顯疼痛；治療3～4周后攝腰椎正側(cè)位片椎體高度恢復(fù)達到93.32～98.75％,Cobb角恢復(fù)達到70％以上,平均臥床時間43X度恢復(fù)良好,無椎體高度丟失?！簿唧w數(shù)據(jù)見表一、表二表一：患者治療前及治療后不同時間傷椎椎體高度百分比、Cobb角的變化項目治療前治療四周后治療后三年椎高百分比<%>58.32±7.8296.14±9.4692.65±10.48Cobb角<°>15.58±5.684.26±2.855.47±2.24應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗,數(shù)據(jù)以x±s表示,n＝786。統(tǒng)計分析治療后與治療前均有顯著性差異〔P<0.01,且遠期療效肯定。對患者腰背部疼痛按照美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬標(biāo)尺法<VAS分:0cm,無痛,無任何疼痛感覺;21～3cm,輕度疼痛,不影響工作、生活;4分:4～6