電腦書寫打印病歷模板應(yīng)用及其常見問題

電腦書寫打印病歷的模板應(yīng)用及其常見問題一、模板的應(yīng)用1.利用新建模式（入院記錄示例）。⑴打開電腦書寫病歷空白模板，點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵，確認(rèn)“新建”，新建一檔空白模板。⑵點(diǎn)擊窗口上方菜單欄中的“格式”，在下拉菜單中的“樣式與格式”中找到“保護(hù)文檔”，點(diǎn)擊“停止保護(hù)”后解除文檔保護(hù)。⑶雙擊模板的表頭處，依次填寫有關(guān)各項(xiàng)內(nèi)容。⑷打開原有（已建好）的病歷模板（以婦科“卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)”病歷為例）。⑸選中需要書寫的內(nèi)容后“復(fù)制”并“粘貼”到新建模板中。⑹對(duì)已經(jīng)粘貼好的病歷內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真修改 (建議使用改寫功能)，并將病歷結(jié)尾處多余的空白頁刪除。⑺點(diǎn)擊工具欄中的“打印預(yù)覽”，對(duì)需打印的內(nèi)容進(jìn)行預(yù)覽確認(rèn)無誤后，點(diǎn)擊“打印”即可。二、上述新建模式使用中常見的問題。1.未用新建方式建立空白模板，直接利用電腦書寫病歷的模板去除保護(hù)后書寫病歷，造成模板的無法再次使用。2.直接利用原有（已建好）的病歷模板進(jìn)行修改，而不采用粘貼的方式，造成門診號(hào)、住院號(hào)忘記修改。3.剪切所需內(nèi)容時(shí)，將表格（邊框）一同選中，造成格式不當(dāng)。4.已粘貼好的病歷內(nèi)容未認(rèn)真修改，致使出現(xiàn)病史及體檢內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)是社會(huì)發(fā)展必備的步驟錯(cuò)誤。5.打印前未進(jìn)行預(yù)覽，直到打印后才發(fā)現(xiàn)不應(yīng)該出現(xiàn)的錯(cuò)誤。三、Word的應(yīng)用中常見的幾個(gè)問題。1.分子式（月經(jīng)史）的表達(dá)方式。點(diǎn)擊“插入”→選“域”→在左側(cè)小窗口中選“Eq”→選最下方的“域代碼”→在右上方的小窗口的“EQ”后依次鍵入（此時(shí)漢字輸入選擇必須是在“中文”狀態(tài)下）“﹨f(xié)(XX，X—X)”即可。說明：①EQ后不能有空格，所鍵入的“﹨（反斜杠）不能錯(cuò)誤。②括弧中的內(nèi)容既是所插入的分子式， “，（逗號(hào)）”前的內(nèi)容是分子，后面的是分母。③將已表達(dá)出的分子式內(nèi)容選中，縮小字號(hào)為“五號(hào)”。2.“上標(biāo)、下標(biāo)”的表達(dá)。將需要上標(biāo)的字符選中，點(diǎn)擊工具欄中的“X2（上標(biāo)）”符號(hào)后，再點(diǎn)擊一次“上標(biāo)”符號(hào)即可。3.病歷修改中的表格線損壞后的修復(fù)。點(diǎn)擊菜單欄中的“表格”菜單中的“繪制表格”，利用繪制表格功能進(jìn)行修復(fù)。四、現(xiàn)已完成的病歷檢查中常見的問題。1.病歷起始部的姓名、門診號(hào)及住院號(hào)錯(cuò)誤。2.患者一般情況中的入院及記錄日期錯(cuò)誤。3.病史陳述者記錄為“本人”或“患者親屬” 。4.主訴與現(xiàn)病史內(nèi)容、時(shí)間不符，現(xiàn)病史過簡(jiǎn)。5.現(xiàn)病史中的飲食、睡眠及大小便另起一行書寫。6.體格檢查中“T、P、R、BP”位置不當(dāng)（居中），不宜出現(xiàn)“老年男性、中年女性”等字樣。7.體格檢查內(nèi)容過簡(jiǎn)，尤其是生理、病理反射部分。網(wǎng)絡(luò)是社會(huì)發(fā)展必備的步驟8.輔助檢查位置不當(dāng)、內(nèi)容錯(cuò)誤。9.初步診斷位置及格式不當(dāng)、內(nèi)容不當(dāng)（中西合璧、非醫(yī)學(xué)術(shù)語的自造診斷名詞等等）。10.醫(yī)師簽名格式不當(dāng)、遺忘、打印多余內(nèi)容、前后不是同一人。11.首次病程記錄與出院記錄中出現(xiàn)的問題基本同入院記錄，值得注意的是有個(gè)別首次病程記錄和出院記錄的內(nèi)容與入院記錄完全不符，重點(diǎn)是病史和病例特點(diǎn)。12.病歷中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，隨意用鋼筆改動(dòng)，并不簽名。13.標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，不會(huì)使用 Word的功能，找不到羅馬字母。14.字體、字號(hào)隨意改動(dòng)，行間距錯(cuò)誤。復(fù)習(xí)：關(guān)于計(jì)算機(jī)書寫和打印病歷的有關(guān)規(guī)定（草稿）病案是記錄醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療過程的重要文檔， 隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的全面建設(shè)對(duì)病歷書寫的質(zhì)量管理提出了新的課題， 為了確保計(jì)算機(jī)書寫和打印病歷的質(zhì)量，根據(jù)我院目前具體情況，對(duì)計(jì)算機(jī)書寫和打印病歷作出如下規(guī)定。目前僅對(duì)病案當(dāng)中的入院記錄、首次病程記錄、出院記錄病歷資料允許使用計(jì)算機(jī)Word文檔模式書寫和打印。入院記錄、首次病程記錄、出院記錄實(shí)施整體計(jì)算機(jī)書寫，書寫完畢后，實(shí)行紙質(zhì)打印存檔。網(wǎng)絡(luò)是社會(huì)發(fā)展必備的步驟入院記錄第一頁頁腳處實(shí)行病史確認(rèn)簽字。病史中的藥物過敏史，過敏藥物用黑體四號(hào)字書寫。入院記錄、首次病程記錄、出院記錄書寫者簽名，實(shí)行手寫簽字。如為多頁，應(yīng)在沒有手寫簽名的頁面之頁腳處手寫簽名。出院記錄一式兩份，實(shí)行患方簽字簽收。打印紙張使用電腦專用A4紙打印。正文書寫要求使用仿宋字體，四號(hào)字，行距設(shè)為“固定值”，“設(shè)置值”為25磅。如需繪圖，應(yīng)在正文中相應(yīng)部位注明。如：“見文末附圖”，附圖可用手工繪制。上級(jí)醫(yī)師審查、修改病歷，仍用紅色筆手寫修改，注明修改日期，并手寫簽名。對(duì)