非小細(xì)胞肺癌

非小細(xì)胞肺癌是除小細(xì)胞肺癌（SCLC）以外的所有肺上皮癌。最常見的非小細(xì)胞肺癌類型是鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌和腺癌，和一些不太常見的類型。在異常的組織學(xué)變異作用下，任意一種非小細(xì)胞肺癌都有可能發(fā)生。盡管非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病與吸煙有關(guān)，但是從未吸煙的人也可能發(fā)生腺癌。與小細(xì)胞肺癌相比，非小細(xì)胞肺癌對放療和化療的敏感度相對較低。對于可手術(shù)切除的癌癥患者，患者在手術(shù)治療或手術(shù)后輔以化療后可治愈。對于不能手術(shù)切除的癌癥患者，雖然大多數(shù)患者接受放療后病情可以得到局部控制，但只有少數(shù)患者能夠治愈。局部晚期且不可手術(shù)切除的癌癥患者，用放化療結(jié)合療法，患者可獲得長期生存。晚期轉(zhuǎn)移性疾病患者在化療、靶向藥物治療和其他支持性治療下可以延長生存期，并緩解癥狀。發(fā)病率和死亡率估計美國2016年肺癌（包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌）的新病例和死亡病例：l新病例：224,390例l死亡：158,080例在美國，肺癌是造成癌癥相關(guān)死亡的首要原因。肺癌患者在1995到2001年間的5年相對生存率是15.7%。根據(jù)診斷時癌癥分期的不同，患者5年相對生存率有很大的差別，局部癌變、局部轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的5年生存率分別為：49%、16%、2%。解剖學(xué)非小細(xì)胞肺癌起源于肺中央支氣管到終端肺泡的上皮細(xì)胞。它的組織學(xué)分類與發(fā)病部位相關(guān)，這反映了支氣管到肺泡之間呼吸道上皮細(xì)胞的不同。鱗狀細(xì)胞癌通常起源于中央支氣管附近，而腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌通常起源于外周肺組織。發(fā)病機理吸煙引起的癌變是一個多步驟的過程。鱗狀細(xì)胞癌和腺癌有明顯的癌前病變。在發(fā)展成浸潤性癌之前，肺上皮細(xì)胞可能會經(jīng)過以下形態(tài)學(xué)變化：1.增生2.化生3.異型增生4.原位癌一般認(rèn)為異型增生和原位癌是主要的癌前病變，因為這兩種情況不易自行消退，并且更有可能發(fā)展成浸潤性癌。另外，在進(jìn)行肺癌切除手術(shù)后，每個患者每年肺癌復(fù)發(fā)的可能性為1%到2%。病理學(xué)分析非小細(xì)胞肺癌包括多種組織學(xué)結(jié)構(gòu)異常，最常見的類型有：1.表皮或鱗狀細(xì)胞癌2.腺癌3.大細(xì)胞癌這幾種癌癥的診斷、分期、預(yù)后和治療類似，因此通常把它們歸為一類。危險因素年齡增長是大多數(shù)癌癥最重要的危險因素。其他造成肺癌的危險因素包括：1.現(xiàn)在吸煙或曾有吸煙史：吸紙煙、煙斗或雪茄2.暴露在二手煙環(huán)境中3.暴露在石棉、砷、鉻、鈹、鎳及其他藥物環(huán)境中4.有以下放射線暴露史：

4.1接受乳房或胸部的放射治療

4.2在家或工作場所暴露在氡放射線中

4.3醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，如CT掃描

4.4原子彈輻射5.居住在空氣污染環(huán)境中6.肺癌家族史7.人免疫缺陷病毒（HIV）感染8.重?zé)熋袷褂煤蠦-胡蘿卜素的補充劑造成肺癌的最重要的單一危險因素為吸煙。吸煙人群患肺癌的風(fēng)險比終生不吸煙的人群高出十倍（終生不吸煙人群的定義為一生吸<100只香煙）?；挤伟┑娘L(fēng)險與吸煙量、吸煙持續(xù)時間和開始吸煙的年齡成正比。戒煙可減少癌前病變，并降低患肺癌風(fēng)險。曾吸煙的人戒煙后數(shù)年內(nèi)患肺癌的風(fēng)險仍然較高。暴露于石棉環(huán)境會增加吸煙者患肺癌的風(fēng)險。預(yù)防措施很多患者在治愈吸煙相關(guān)的肺癌后，可能出現(xiàn)第二惡性腫瘤。在肺癌研究小組試驗中的907名癌癥T1N0期、接受腫瘤切除治療的患者中，每年患上除肺癌外其他癌癥的比率是1.8%，每年再次患上肺癌的比率為1.6%。其他研究得出的結(jié)果顯示長期生存的癌癥患者患第二腫瘤的風(fēng)險甚至更大：再患肺癌的比率為10%，再患所有種類的第二癌癥的比率為20%。由于曾吸煙的人再次患肺癌的風(fēng)險居高不下，因此很多隨機對照試驗致力于評價多種化學(xué)預(yù)防措施，但研究β胡蘿卜素、維生素A、13-順式-視黃酸、α維生素E、N-乙酰半胱氨酸和乙酰水楊酸的III期臨床試驗都沒有得到有效的可重復(fù)性結(jié)果。[臨床證據(jù)水平分級：1iiA]針對呼吸消化道第二原發(fā)癌的化學(xué)預(yù)防措施正在一些早期肺癌患者中進(jìn)行臨床評價。篩查對于肺癌高風(fēng)險的患者，唯一可降低死亡率的早期癌癥篩查的方法是低劑量螺旋CT掃描。通過胸部X光檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢查來篩查肺癌的研究都不能達(dá)到降低肺癌死亡率的效果。（更多詳情請見“肺癌篩查”的醫(yī)師數(shù)據(jù)問卷總結(jié)中的“低劑量螺旋CT篩查”部分）臨床特征肺癌可以在癥狀出現(xiàn)后或者胸部影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。癥狀和體征可能由以下幾種因素引起：早期局部浸潤的部位、鄰近胸廓結(jié)構(gòu)的壓迫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和副腫瘤綜合征。最常見的表現(xiàn)癥狀是咳嗽或胸痛加重。其他表現(xiàn)癥狀包括：1.咳血2.不適3.體重減輕4.呼吸困難5.嘶啞一些癥狀可能由局部浸潤或鄰近胸廓結(jié)構(gòu)的壓迫造成，例如壓迫食道造成吞咽困難，壓迫喉神經(jīng)造成嘶啞，壓迫上腔靜脈造成面部水腫和頭頸部的淺靜脈擴張。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也可能導(dǎo)致癥狀表現(xiàn)，包括由腦轉(zhuǎn)移造成的神經(jīng)功能缺損和性格改變，以及骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛。在一些罕見情況下，患者可能表現(xiàn)副腫瘤性疾病的癥狀和體征，例如肥大性骨關(guān)節(jié)病伴杵狀指或甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白引起的血鈣過多。體格檢查可以識別鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液和肺葉塌陷、遷延性肺炎和其他相關(guān)疾病體征，例如慢性阻塞性肺疾病和肺纖維化。診斷對懷疑患有非小細(xì)胞肺癌患者的檢查應(yīng)專注于確診和確定疾病程度?；颊叩闹委煼桨感韪鶕?jù)組織學(xué)檢查、癌癥分期、一般健康狀況和并存病制定。確診癌癥的步驟包括以下內(nèi)容：1.病史2.體格檢查3.常規(guī)試驗室評估4.胸部X光檢查5.胸部CT掃描（注射造影劑）6.組織活檢患者開始肺癌的治療之前，病理資料必須經(jīng)過經(jīng)驗豐富的肺癌病理學(xué)家的審查。這一點尤其重要，因為小細(xì)胞肺癌對化療敏感且一般不用手術(shù)治療，但在顯微鏡檢查中易與非小細(xì)胞肺癌混淆。免疫組化和電鏡檢查對確診和確定癌癥亞型至關(guān)重要，但大多數(shù)肺癌可利用光鏡檢查確定癌癥分類。分子特征肺癌基因突變的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了分子靶向治療的發(fā)展，提高了轉(zhuǎn)移性疾病患者亞群的生存率。特別是腺癌的亞型可以按以下特定基因突變來定義：表皮生長因子受體(EGFR)和下游絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號通路編碼基因的特定突變。這些突變可以用來確定藥物敏感機制和原發(fā)或獲得性的激酶抑制劑的耐藥機制。其他可能影響治療方案的基因異常包括易位，其中包括對間變性淋巴瘤激酶抑制劑（ALK）敏感的間變性淋巴瘤激酶(ALK)-絡(luò)氨酸激酶受體的易位，和負(fù)責(zé)編碼肝細(xì)胞生長因子受體的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化因子（MET）的擴增。MET擴增與對EGFR酪氨酸激酶抑制劑的繼發(fā)性耐藥相關(guān)。預(yù)后因素多項研究已經(jīng)確定了不同臨床病理因素對預(yù)后的重要性。與不良預(yù)后相關(guān)的因素包括：1.出現(xiàn)肺部癥狀2.大體積腫瘤（>3cm）3.非鱗狀細(xì)胞癌4.TNM定義的淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)見多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5.血管侵犯對不能手術(shù)治療的患者，身體狀態(tài)不佳和體重減輕大于10%都會對預(yù)后產(chǎn)生不利影響。這些患者不適合參加積極綜合干預(yù)措施評估的臨床試驗。多個對臨床試驗數(shù)據(jù)的回顧性分析表明，高齡這一單一因素并不影響治療的療效和患者的生存情況。更多關(guān)于預(yù)后的信息，請參照本篇綜述中非小細(xì)胞肺癌各個分期治療的章節(jié)。由于治療措施并不能使所有非小細(xì)胞肺癌的患者滿意，符合條件的患者應(yīng)考慮參加臨床試驗。正在進(jìn)行的臨床試驗的信息可以登錄美國國家癌癥研究所網(wǎng)站查詢。/about-cancer/treatment/clinical-trials相關(guān)綜述：其他肺癌相關(guān)的PDQ綜述包括：1.肺癌預(yù)防2.肺癌篩查3.小細(xì)胞肺癌治療4.吸煙與癌癥護(hù)理非小細(xì)胞肺癌的細(xì)胞分類根據(jù)世界衛(wèi)生組織/國際肺癌研究委員會（WHO/IASLC）對肺部惡性非小細(xì)胞上皮腫瘤的分類，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）有三個主要的亞型：1.鱗狀細(xì)胞癌（占肺癌的25%）2.腺癌（占肺癌的40%）3.大細(xì)胞癌（占肺癌的10%）還有很多發(fā)病率逐漸降低的非小細(xì)胞肺癌的其他亞型。WHO/IASLC非小細(xì)胞肺癌組織學(xué)分類1.鱗狀細(xì)胞癌

a.乳頭狀

b.透明細(xì)胞

c.小細(xì)胞

d.基底細(xì)胞2.腺癌

a.腺泡性

b.乳頭狀

c.細(xì)支氣管肺泡癌

i.非粘液性

ii.粘液性

iii.非粘液及粘液混合性或細(xì)胞類型不明

d.實性腺癌伴粘液

e.混合亞型性腺癌

f.變異型

i.分化良好的胎兒型腺癌

ii.粘液性（膠樣）腺癌

iii.粘液性囊腺癌

iv.印戒細(xì)胞腺癌

v.透明細(xì)胞腺癌3.大細(xì)胞癌

a.變異型

i.大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）

ii.復(fù)合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

iii.基底樣癌

iv.淋巴上皮瘤樣癌

v.透明細(xì)胞癌

vi.大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型4.腺鱗癌5.多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌

a.梭形細(xì)胞和/或巨細(xì)胞癌

b.梭形細(xì)胞癌

c.巨細(xì)胞癌

d.癌肉瘤

e.肺母細(xì)胞瘤6.類癌瘤

a.典型類癌

b.非典型類癌7.涎腺癌

a.粘液表皮樣癌

b.腺樣囊性癌

c.其他8.未分類癌鱗狀細(xì)胞癌大多數(shù)肺鱗狀細(xì)胞癌位于中心部位，在肺部較大的支氣管內(nèi)。與其他種類的非小細(xì)胞肺癌相比，鱗狀細(xì)胞癌與吸煙的相關(guān)性更高。近些年，肺部鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率有所下降。腺癌腺癌目前在許多國家都是最常見的組織學(xué)亞型，因此將腺癌的亞型進(jìn)行分類也就尤其重要。肺部腺癌的一個主要問題是其頻繁的組織學(xué)異質(zhì)性。實際上，腺癌組織學(xué)亞型混合出現(xiàn)的概率比單純的腺泡性、乳頭狀、細(xì)支氣管肺泡和實性腺癌伴黏液形成出現(xiàn)的概率更高。過去診斷細(xì)支氣管肺泡癌的標(biāo)準(zhǔn)有很大變化。而由于目前的WHO/IASLC定義只適用于非浸潤性腫瘤，因此該方法相對于以往病理學(xué)家使用的方法局限性更大。如果在含有大量細(xì)支氣管肺泡癌成分的腺瘤中發(fā)現(xiàn)了間質(zhì)、血管或胸膜浸潤，這種癌癥歸類為混合亞型性腺癌，以肺支氣管肺泡型為主，并按照浸潤成分分型不同，混合有局灶性腺泡型、實性或乳頭狀型。然而，細(xì)支氣管肺泡癌作為一種獨特臨床實體的未來并不明朗；一個代表國際肺癌研究會（IASLC）、美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會的多學(xué)科專家小組提議，對2011年腺癌分類進(jìn)行重大修改，將所謂的細(xì)支氣管肺泡癌重新分類為新定義的組織學(xué)亞組。以下腺癌的變異型是由WHO/IASLC分類認(rèn)可的：1.高分化胎兒型腺癌2.粘液性（膠樣）腺癌3.粘液性囊腺癌4.印戒細(xì)胞腺癌5.透明細(xì)胞腺癌大細(xì)胞癌除大細(xì)胞癌的一般范疇，WHO/IASLC分類還包括以下不常見的變異型：1.大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2.基底樣癌3.淋巴上皮瘤樣癌4.透明細(xì)胞癌5.大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型基底樣癌也被認(rèn)為是鱗狀細(xì)胞癌的一個變異型，腺癌在罕見的情況下也可能出現(xiàn)基底樣型；但是如果癌癥沒有這兩種特征，則它被視為大細(xì)胞癌的一種變異型。神經(jīng)內(nèi)分泌癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌被認(rèn)為是一種高級別非小細(xì)胞癌。和小細(xì)胞肺癌（SCLC）一樣，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預(yù)后也很差。非典型類癌被認(rèn)為是一種中級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，預(yù)后比典型類癌差，比高級別小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌好。通過免疫組化或電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)10%-20%無神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)特征的常見非小細(xì)胞肺癌有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。由于非小細(xì)胞肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌分化的臨床和治療意義并不明確，因此這類腫瘤并未被WHO/IASLC分類方案正式認(rèn)可。它們被統(tǒng)稱為伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的非小細(xì)胞肺癌。多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌這類腫瘤比較罕見。在全部肺部惡性腫瘤中，梭形細(xì)胞癌和巨細(xì)胞癌僅占0.4%，癌肉瘤則僅占0.1%。另外，這類腫瘤反映了組織學(xué)異質(zhì)性的連續(xù)以及上皮和間充質(zhì)的分化。依據(jù)臨床和分子數(shù)據(jù)，雙相型肺母細(xì)胞瘤被視為多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌的一部分。分子特征肺癌基因突變的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了分子靶向治療的發(fā)展，有助于改善轉(zhuǎn)移性疾病患者亞群的存活率。[2]特別是腺癌的亞型可以按以下特定基因突變來定義：表皮生長因子受體(EGFR)和下游絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號通路編碼基因的特定突變。這些突變可以用來確定藥物敏感機制和原發(fā)或獲得性的激酶抑制劑耐藥機制。其他可能影響治療方案的基因突變包括：1.Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因（KRAS）2.間變性淋巴瘤激酶受體（ALK）3.人表皮生長因子受體2（HER2）4.鼠科肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）5.磷脂酰肌醇3激酶催化蛋白α（PI3KCA）6.AKT17.絲裂原活化蛋白激酶1（MAP2K1或MEK1）8.編碼肝細(xì)胞生長因子受體（HGFR）的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化因子（MET）除PI3KCA、EGFR突變和和ALK易位外，其他突變都相互排斥。EGFR和ALK突變在不吸煙的腺癌患者中占多數(shù)，而KRAS和BRAF突變則在吸煙者或曾吸煙者中較常見。EGFR突變可高度預(yù)測EGFR抑制劑應(yīng)答率和無進(jìn)展生存時間的改善。在一組針對曾經(jīng)在斯隆-凱特琳癌癥中心接受治療患者中得到的2142例肺腺癌樣本，研究顯示，在以下腫瘤中檢測到EGFR第9號外顯子缺失和L858R突變：15%曾吸煙者的腫瘤（181/1,218；95%置信區(qū)間，13-17），6%現(xiàn)吸煙者的腫瘤（20/344；95%置信區(qū)間，4-9），52%從未吸煙者的腫瘤（302/580；95%置信區(qū)間，48-56；曾吸煙者與從不吸煙者P<.001）。3%到7%的非選擇性非小細(xì)胞肺癌中會出現(xiàn)ALK與EML4基因融合形成的易位產(chǎn)物，這些產(chǎn)物對克唑替尼等ALK藥物抑制劑敏感。其他在少于5%的非小細(xì)胞肺癌中發(fā)生的基因突變包括：1.HER2，在2%的腫瘤中出現(xiàn)2.PI3KCA，在2%的腫瘤中出現(xiàn)3.AKT1基因，在1%的腫瘤中出現(xiàn)4.BEAF變異，在1%-3%的腫瘤中出現(xiàn)BRAF突變與EGFR和KRAS突變相互排斥。MAP2K1（也叫MEK）中的體細(xì)胞突變在1%的非小細(xì)胞肺癌中出現(xiàn)。MET致癌基因編碼肝細(xì)胞生長因子受體。這一基因的擴增與對EGFR酪氨酸激酶抑制劑的繼發(fā)性耐藥相關(guān)。背景確定非小細(xì)胞肺癌的分期對于治療和預(yù)后非常重要。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某醪皆\斷評估旨在界定腫瘤位置并確定原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤累及的范圍，對于向患者實施恰當(dāng)?shù)闹委熓侵陵P(guān)重要的。一般可通過癥狀、體征、試驗室檢查結(jié)果和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，可對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性疾病做出評估。如果初步評估提示轉(zhuǎn)移或者考慮對Ⅲ期疾病患者進(jìn)行積極局部或綜合治療，則可以進(jìn)行其他檢查，如骨掃描和腦部計算機斷層掃描（CT）/磁共振成像（MRI）。分期對疾病治療的選擇具有關(guān)鍵作用。疾病的分期是根據(jù)臨床因素和病理因素綜合確定的。當(dāng)評估生存預(yù)后報告時，應(yīng)該考慮臨床分期和病理分期的區(qū)別。確定分期的步驟包括以下內(nèi)容：1.病史2.體格檢查3.常規(guī)試驗室檢查4.胸部X線檢查5.增強胸部CT掃描6.脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）7.組織取樣的操作包括支氣管鏡、縱隔鏡或前縱隔腔切開術(shù)。非小細(xì)胞肺癌病理分期需要以下內(nèi)容：1.腫瘤檢查2.切緣3.淋巴結(jié)預(yù)后和治療的決定基于以下部分因素：1.組織學(xué)類型的認(rèn)識2.腫瘤大小和位置3.胸膜累及4.外科手術(shù)切緣5.各組淋巴結(jié)的狀態(tài)和位置6.腫瘤分級7.淋巴血管侵犯診斷時，可將非小細(xì)胞肺癌患者分為以下三組，以反映疾病的程度和治療方法：1.手術(shù)可切除的疾?。ㄒ话惆á衿凇ⅱ蚱谝约疤囟á笃谀[瘤）

a.預(yù)后最好，由各種腫瘤和宿主因素決定。

b.對于可切除疾病的患者，若有外科手術(shù)禁忌證，則應(yīng)選擇治療性放射療法。

c.對于已切除的Ⅱ期或ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)后采用基于順鉑的聯(lián)合化療可能延長生存期。2.局部（T3-T4）和/或局部轉(zhuǎn)移（N2-N3）性晚期疾病

a.自然病史多樣。

b.特定局部晚期腫瘤患者接受綜合治療可能獲益。

c.不可切除或N2-N3疾病患者應(yīng)接受放療聯(lián)合化療。

d.特定T3或N2疾病患者接受手術(shù)切除和術(shù)前或術(shù)后化療或化放療有效。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病（包括診斷時發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[M1]）

a.可接受放療或化療以緩解原發(fā)腫瘤的癥狀

b.狀態(tài)良好的患者、女性患者、僅有單一部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，其存活時間更長。

c.以鉑為基礎(chǔ)的化療與癥狀的短期緩解和生存優(yōu)勢相關(guān)。

d.目前沒有任何可以推薦作為常規(guī)使用的單一化療方案。

e.既往接受過鉑聯(lián)合化療的患者，進(jìn)行多西他塞、培美曲塞或表皮生長因子受體抑制劑治療，可能控制癥狀并獲得生存獲益。分期評估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估手術(shù)評估如果需要對淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評估以決定治療方法，則可將縱隔手術(shù)分期作為標(biāo)準(zhǔn)。對縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的分期可提供重要的預(yù)后信息。證據(jù)（淋巴結(jié)狀態(tài)）：1.對于接受根治性手術(shù)切除的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，基于在1990年至2000年期間人群的監(jiān)測、流行病學(xué)及最終結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，對其手術(shù)中檢查到的淋巴結(jié)數(shù)量和生存之間的關(guān)系進(jìn)行了評估。該研究共納入了16,800例患者。2.對未接受放療患者進(jìn)行的總生存期（OS）分析顯示，和對照組（1-4個淋巴結(jié)）相比，手術(shù)中檢查5-8個淋巴結(jié)的患者的生存期有較小但有統(tǒng)計學(xué)意義的增加，其成比例的風(fēng)險比（HR）為0.90（95%置信區(qū)間[CI]，0.84-0.97）。對于檢查9-12個淋巴結(jié)和13-16個淋巴結(jié)的患者，HR分別為0.86（95%CI，0.79-0.95）和0.78（95%CI，0.68-0.90）。超過16個淋巴結(jié)之后，結(jié)果似乎不再有改善。肺癌特異死亡率和接受放療患者的相應(yīng)結(jié)果沒有顯著不同。3.這些結(jié)果表明非小細(xì)胞肺癌切除之后的患者生存和手術(shù)中評估的淋巴結(jié)數(shù)量有關(guān)。因為這可能會減少分期的錯誤，即檢查的淋巴結(jié)數(shù)量越多，其漏掉陽性淋巴結(jié)的可能性則越小。這提示評估淋巴結(jié)狀態(tài)應(yīng)該包括11-16個淋巴結(jié)。CT影像CT掃描主要用于確定腫瘤大小。CT掃描應(yīng)該向下延伸至肝臟和腎上腺。對胸部和上腹進(jìn)行的MRI掃描似乎并不比CT掃描更有優(yōu)勢。證據(jù)（CT掃描）：1.已有一項針對CT掃描在肺癌患者中進(jìn)行非侵入性縱隔分期的準(zhǔn)確性相關(guān)的系統(tǒng)性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述。在1991年至2006年6月間發(fā)表的35項研究中，確定了5111例可評估的患者。幾乎所有研究都指出，CT掃描是在給予靜脈造影劑之后進(jìn)行的，并且陽性檢查結(jié)果的定義是存在1個及以上短軸直徑大于1cm的淋巴結(jié)?？v隔轉(zhuǎn)移的中位患病率是28%（范圍18%-56%）。2.該系統(tǒng)綜述的結(jié)果與一項大型薈萃分析的結(jié)果相近，該薈萃分析報告CT掃描確定惡性縱隔淋巴結(jié)的中位敏感性和特異性分別為61%和79%。3.一項更早的薈萃分析報告的平均敏感性和特異性分別為64%和74%。FDG-PET掃描FDG-PET掃描的廣泛使用已經(jīng)改變了對縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期的方法。評估FDG-PET掃描對潛在可切除非小細(xì)胞肺癌的效用的隨機化試驗在非治愈性開胸手術(shù)數(shù)量相對減少方面結(jié)果矛盾。雖然目前證據(jù)相互矛盾，但FDG-PET掃描可通過識別出具有轉(zhuǎn)移性疾病證據(jù)的患者而改善早期肺癌的結(jié)局，這些轉(zhuǎn)移性疾病超出了手術(shù)切除的范圍，并且通過標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前分期檢查操作顯示不明顯。證據(jù)（FDG-PET掃描）：1.一項由臨床和評估科學(xué)研究所于2001年進(jìn)行的健康科技擴展評估的系統(tǒng)綜述，評估了FDG-PET掃描在肺癌診斷和分期中的準(zhǔn)確性和效用。通過對文獻(xiàn)的系統(tǒng)查詢，確定了針對FDG-PET掃描診斷準(zhǔn)確性的12項證據(jù)總結(jié)報告和15項前瞻性研究。研究顯示，在非小細(xì)胞肺癌的縱隔分期方面，F(xiàn)DG-PET掃描要優(yōu)于CT影像。并且，F(xiàn)DG-PET掃描對于區(qū)分小至1cm的良性和惡性病變也有較高的敏感性和相當(dāng)?shù)奶禺愋浴?.一項針對FDG-PET掃描在肺癌患者中進(jìn)行縱隔非侵入性分期準(zhǔn)確性相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述，確定了1994年至2006年間的44項研究，共納入了2865例可評估的患者?？v隔轉(zhuǎn)移的中位患病率是29%（范圍5%-64%）。對于確定縱隔轉(zhuǎn)移的匯總敏感性和特異性估計值分別為74%(95%CI,69%–79%)和85%(95%CI,82%–88%)。采用FDG-PET掃描進(jìn)行縱隔分期的相應(yīng)陽性似然比和陰性似然比分別是4.9和0.3。這些結(jié)果顯示，對于肺癌患者的縱隔分期，F(xiàn)DG-PET掃描比CT掃描更準(zhǔn)確。FDG-PET掃描的成本效益性決策分析顯示，F(xiàn)DG-PET掃描可以通過識別出CT掃描出現(xiàn)的縱隔假陰性或其他部位未檢測出轉(zhuǎn)移的患者，而減少醫(yī)療保健的總體費用。研究總結(jié)指出，由于假陽性結(jié)果數(shù)量較多，因此，因FDG-PET檢查出陽性縱隔病變而放棄縱隔鏡檢查以節(jié)省費用并不合理一項隨機研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)分期中加用FDG-PET掃描，其開胸手術(shù)數(shù)量顯著減少。另一項隨機試驗評估了FDG-PET掃描對臨床治療的影響，發(fā)現(xiàn)FDG-PET掃描對恰當(dāng)?shù)姆制谔峁┝祟~外信息，但是并沒有使開胸手術(shù)數(shù)量顯著減少。聯(lián)合使用CT影像和FDG-PET掃描聯(lián)合使用CT影像和FDG-PET掃描比單獨使用CT影像的敏感性和特異性更高。證據(jù)（CT/FDG-PET掃描）：1.如果CT掃描沒有顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病的證據(jù)，則FDG-PET掃描可以對縱隔CT掃描分期補充。許多針對FDG-PET掃描的非隨機研究已經(jīng)評估了將手術(shù)（即縱隔鏡檢查和/或開胸手術(shù)伴縱隔淋巴結(jié)剖視）作為縱隔淋巴結(jié)比較的金標(biāo)準(zhǔn)。2.一項薈萃分析評估了FDG-PET掃描和CT掃描的條件檢測性能，分析發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)腫大的患者中，F(xiàn)DG-PET掃描報告的中位敏感性和特異性分別為100%和78%。FDG-PET掃描對于鑒定淋巴結(jié)腫大時惡性淋巴結(jié)累及非常準(zhǔn)確。然而，在約1/4的因其他原因（通常是炎癥或感染引）引起淋巴結(jié)腫大的患者中，F(xiàn)DG-PET掃描會誤診為惡性。3.對于縱隔淋巴結(jié)大小正常的患者，F(xiàn)DG-PET掃描中位敏感性和特異性分別為82%和93%。這些數(shù)據(jù)表明，對于淋巴結(jié)大小正常但卻惡性累及的患者，其中約20%會有FDG-PET掃描假陰性結(jié)果。對于臨床可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌的患者，若胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)最短橫軸大于1cm或FDG-PET掃描發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)陽性，則推薦進(jìn)行活檢。陰性FDG-PET掃描并不排除對放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫大的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。若CT掃描和FDG-PET掃描不能相互證實，則應(yīng)使用縱隔鏡檢測縱隔淋巴結(jié)癌。腦轉(zhuǎn)移的評估有腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者可以采用CT或MRI掃描進(jìn)行分期。一項研究將332例潛在可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌且無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者隨機分配進(jìn)行腦CT或MRI影像，旨在進(jìn)行肺部手術(shù)之前檢測出隱匿性腦轉(zhuǎn)移。與CT掃描相比，MRI術(shù)前檢出率有更高的傾向(P=.069)，其從治療前至術(shù)后12個月總體檢出率約為7%。Ⅰ期或Ⅱ期疾病患者的檢出率為4%（即200例患者中檢測出8例）；然而，Ⅲ期疾病患者的檢出率為11.4%（即132例患者檢測出15例）。腦轉(zhuǎn)移的最大直徑平均值在MRI組顯著較小。尚未明確結(jié)局改善是否與更高的MRI檢出率有關(guān)。并非所有患者都能耐受MRI，對于這些患者，對比增強CT掃描是一個合理的替代選擇。除腦轉(zhuǎn)移之外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評估許多非隨機、前瞻性和回顧性研究已經(jīng)證實，在對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行分期方面，F(xiàn)DG-PET掃描似乎比常規(guī)成像更有診斷性優(yōu)勢；然而，標(biāo)準(zhǔn)FDG-PET掃描也有局限性。FDG-PET掃描可能無法延伸至骨盆以下，并且可能無法檢測出下肢長骨的骨轉(zhuǎn)移。由于FDG-PET掃描使用的代謝示蹤劑會積聚在腦部和泌尿道，因此FDG-PET掃描檢測這些部位的轉(zhuǎn)移并不可靠。國際肺癌分期系統(tǒng)修訂版國際肺癌分期系統(tǒng)修訂版，以一個超過5000患者的臨床數(shù)據(jù)庫的信息為基礎(chǔ)，于2010年由美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟采用。這些修訂對患者組人群提供了更高的預(yù)后特異性；然而，分期和預(yù)后之間的相互關(guān)系早于PET影像得到廣泛應(yīng)用。變更總結(jié)這一分期系統(tǒng)現(xiàn)在被推薦用于非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌以及肺部類癌瘤的分類。T（原發(fā)腫瘤）分類的重新定義如下：1.T1細(xì)分為T1a(大小≤2cm)和T1b(大小>2–3cm)2.T2細(xì)分為T2a(大小>3–5cm)和T2b(大小>5–7cm)3.T2(大小>7cm)重新分類為T34.在同一肺葉的多個腫瘤結(jié)節(jié)，由原來的T4重新分類為T35.在同一肺但在不同葉的多個腫瘤結(jié)節(jié)，由原來的M1，重新分類為T4N(區(qū)域淋巴結(jié))分類沒有做出變更。但是，已經(jīng)定義了一個新的國際淋巴結(jié)圖譜，以界定淋巴結(jié)各區(qū)的解剖邊界。M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)分類重新定義如下：1.M1細(xì)分為M1a和M1b2.惡性胸腔和心包積液，由之前的T4，重新分類為M1a3.對側(cè)肺的單獨腫瘤結(jié)節(jié)被認(rèn)為屬于M1a4.M1b指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表1.分期分組比較：第6版vs第7版描述符、T和M分類、分期分組a,b表2.TNM隱匿性癌的定義a表3.TNM0期的定義a表4.TNMIA期的定義a分期：IATNM：T1a,N0,M0描述：1.T1a=腫瘤最大直徑≤2cm,由肺或臟層胸膜包繞,無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N0=無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T1b,N0,M0描述：1.T1b=腫瘤最大直徑>2cm但≤3cm，由肺或臟層胸膜包繞,無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N0=無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.表5.TNMIB期的定義a分期：IBTNM：T2a,N0,M0描述：1.T2a=腫瘤最大直徑>3cm但≤5cm,或者具有任何以下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突≥2cm；侵犯臟層胸膜(PL1或PL2);或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展到肺門區(qū)域相關(guān)，但并未累及全肺.

2.N0=無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.表6.TNMIIA期的定義a分期：IIATNM：T2b,N0,M0描述：1.T2b=腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm,或者具有任何以下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突≥2cm；侵犯臟層胸膜(PL1或PL2);或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

2.N0=無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

3.M0=無遠(yuǎn)端處轉(zhuǎn)移.TNM：T2b,N0,M0描述：1.T1a=腫瘤最大直徑≤2cm,由肺或臟層胸膜包繞,無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N1=轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T1b,N1,M0描述：1.T1b=腫瘤最大直徑>2cm但≤3cm，由肺或臟層胸膜包繞,無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N1=轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T2a,N1,M0描述：1.T2a=腫瘤最大直徑>3cm但≤5cm,或者具有任何以下下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突≥2cm；侵犯臟層胸膜(PL1或PL2);或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

2.N1=轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.表7.TNMIIB期的定義a分期：IIBTNM：T2b,N1,M0描述：1.T2b=腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm,或者具有任何一下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突≥2cm；侵犯臟層胸膜(PL1或PL2);或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

2.N1=轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T3,N0,M0描述：1.T3=腫瘤>7cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜或壁層心包；或侵及主支氣管（距隆突<2cm但未及隆突）的腫瘤，或與其有關(guān)的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨腫瘤結(jié)節(jié).b

2.N0=無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.表8.TNMIIIA期的定義a分期：IIIATNM：T1a,N2,M0描述：1.T1a=腫瘤最大直徑≤2cm,由肺或臟層胸膜包繞,無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N2=轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T1b,N2,M0描述：1.T1b=腫瘤最大直徑>2cm但≤3cm，由肺或臟層胸膜包繞,無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N2=轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T2a,N2,M0描述：1.T2a=腫瘤最大直徑>3cm但≤5cm,或者具有任何以下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突≥2cm；侵犯臟層胸膜(PL1或PL2);或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

2.N2=轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T2b,N2,M0描述：1.T2b=腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm,或者具有任何以下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突≥2cm；侵犯臟層胸膜(PL1或PL2);或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

2.N2=轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T3,N1,M0描述：1.T3=腫瘤>7cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜或壁層心包；或累及主支氣管（距隆突<2cmb但未及隆突）的腫瘤，或與其相關(guān)的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨腫瘤結(jié)節(jié).b

2.N1=轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T3,N2,M0描述：1.T3=腫瘤>7cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜或壁層心包；或侵及主支氣管（距隆突<2cmb但未及隆突）的腫瘤，或與其相關(guān)的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨腫瘤結(jié)節(jié).

2.N2=轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T4,N0,M0描述：1.T4=無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、氣管隆突，或同側(cè)不同葉的單獨腫瘤.

2.N0=無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T4,N1,M0描述：1.T4=無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、氣管隆突，或同側(cè)不同葉的單獨腫瘤N1=轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯

2.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.表9.TNMIIIB期的定義a分期：IIIBTNM：T1a,N3,M0描述：1.T1a=腫瘤最大直徑≤2cm,由肺或臟層胸膜包繞,無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N3=轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T1b,N3,M0描述：1.T1b=腫瘤最大直徑>2cm但≤3cm，由肺或臟層胸膜包繞,無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N3=轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T2a,N3,M0描述：1.T2a=腫瘤最大直徑>3cm但≤5cm,或者具有任何以下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突≥2cm；侵犯臟層胸膜(PL1或PL2);或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

2.N3=轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

3.M0=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.TNM：T2b,N3,M0描述：1.T2b=腫瘤最