急性冠脈綜合征的概念及護(hù)理

急性(jíxìng)冠脈綜合征的概念及護(hù)理心病(xīnbìng)二科劉貝精品資料1.定義

2.臨床分型

3.發(fā)病機(jī)制

4.臨床表現(xiàn)

5.治療(zhìliáo)方法

6.護(hù)理措施精品資料急性(jíxìng)冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性(jíxìng)或亞急性(jíxìng)心肌缺血的臨床綜合征精品資料急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性(jíxìng)心梗（STEAMI）非ST段抬高的ACS：包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）

精品資料ACS的發(fā)病(fābìng)機(jī)制冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)(wùzhì)→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）精品資料ACS的發(fā)病(fābìng)機(jī)制激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧(quēyǎnɡ)癥狀。精品資料ACS的共同(gòngtóng)病理特征冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞(bìsè)，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。精品資料UAP的臨床表現(xiàn)和危險(wēixiǎn)分層主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進(jìn)行性加重；新近發(fā)生(fāshēng)心絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時后）UAP分層低危組：初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時ST↓﹤1mm，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正常．精品資料UAP的臨床表現(xiàn)和危險(wēixiǎn)分層中危組：Ａ、１個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但２４小時(xiǎoshí)內(nèi)無發(fā)作;Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１mm，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高．精品資料UAP的臨床表現(xiàn)和危險(wēixiǎn)分層高危組：Ａ、４８小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛；Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１mm，時間﹥２０分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可２０分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第３音、新的或加重的奔馬(bēnmǎ)律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡﹥７５歲。精品資料ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn)ＮＳＴＡＭＩ與ＵＡＰ臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴(yán)重(yánzhòng)，ＳＴ壓低或Ｔ波改變更為明顯，持續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標(biāo)記物及心酶升高明顯?？捎行墓δ懿蝗瑖?yán)重(yánzhòng)心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。精品資料ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn)ＮＳＴＡＭＩ高危患者包括(bāokuò)：反復(fù)靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，高齡，既往有心梗或ＰＣＩ及ＣＡＢＧ史合并糖尿病者。精品資料ＳＴＥＡＭＩ的臨床表現(xiàn)突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。心肌損傷標(biāo)記物升高。心電圖典型表現(xiàn)(biǎoxiàn)：超級期：Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高；充分發(fā)展期：ＱＲＳ－Ｔ呈三相曲線，出現(xiàn)病理Ｑ波。精品資料急性冠脈綜合征干預(yù)(gānyù)策略ＳＴ段抬高的ＡＣＳ盡快，充分，持續(xù)開通(kāitōng)梗死血管。挽救心肌，挽救生命。開通(kāitōng)血管的方法：溶栓藥物ＰＣＩ急診ＣＡＢＧ精品資料ＡＣＳ的綜合(zōnghé)治療抗血栓治療：溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入(jièrù)治療二級預(yù)防精品資料ＡＣＳ的溶栓治療(zhìliáo)用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時內(nèi)）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時內(nèi)溶栓治療(zhìliáo)每提前１小時，死亡率降低１％）。精品資料ＡＣＳ的溶栓治療(zhìliáo)對于發(fā)病(fābìng)時間﹥１２小時以上的ＡＭＩ，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進(jìn)行溶栓治療。精品資料ＡＣＳ的抗凝治療(zhìliáo)普通肝素(ɡānsù)（先靜注５０００Ｕ，繼以８００－１０００Ｕ／小時，４８－７２h）（也有用3-7天）低分子肝素(ɡānsù)：達(dá)肝素(ɡānsù)，法安明，依諾肝素(ɡānsù)（克賽），法拉西肝素(ɡānsù)（速避凝）等。

精品資料ＡＣＳ的抗凝治療(zhìliáo)藥效較易控制，不需要監(jiān)測ＡＰＴＴ易用于院外患者療效可靠(kěkào)、使用方便。（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。目前已成為ＡＣＳ患者抗凝的首選藥物。精品資料ＡＣＳ的抗血小板治療(zhìliáo)抗血小板治療是ＡＣＳ治療中最有效的方法目前(mùqián)主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林ＡＤＰ受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷

精品資料ＡＣＳ的抗血小板治療(zhìliáo)血小板抑制劑：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）精品資料ＡＣＳ的抗缺血治療(zhìliáo)硝酸脂類β-阻斷劑：能使心肌梗死早期死亡率降低１０－１５％，已作為(zuòwéi)心絞痛的常規(guī)用藥。鈣拮抗劑：主要用于不能耐受硝酸脂和β-阻斷劑或療效不佳時。精品資料ＡＣＳ的抗缺血治療(zhìliáo)ＡＣＥＩ：作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制ＲＡＳ系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降低心梗死亡率和再梗率。是目前ＡＣＳ治療(zhìliáo)和二級預(yù)防的重要措施之一。建議ＡＣＳ患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應(yīng)用。精品資料ＡＣＳ的血脂干預(yù)(gānyù)他汀類藥物：無論血清膽固醇高低均應(yīng)盡早(jìnzǎo)強(qiáng)化降脂治療，首選他訂類。ＡＣＳ應(yīng)用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。

精品資料ＡＣＳ的介入(jièrù)治療ＳＴＥＡＭＩ直接ＰＣＩ強(qiáng)適應(yīng)癥：１、ＳＴ抬高ＡＭＩ。２、懷疑新出現(xiàn)ＬＢＢＢ的ＡＭＩ。３、發(fā)病３小時內(nèi)。４、１２或１２小時以上(yǐshàng)缺血癥狀持續(xù)存在。精品資料ＡＣＳ的介入(jièrù)治療５、ＡＭＩ并心源性休克或嚴(yán)重心衰，一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定盡早(jìnzǎo)ＰＣＩ。對于臨床上血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ＡＣＳ患者和／或無條件進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時應(yīng)使用輔助治療。ＩＡＢＰ可暫時緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)。精品資料PCI術(shù)出血(chūxiě)的預(yù)防①PCI術(shù)前應(yīng)根據(jù)性別、年齡、腎小球?yàn)V過率、既往出血病史等具體評估每例患者的出血風(fēng)險②遵循指南合理應(yīng)用抗栓藥物③避免采用沒有試驗(yàn)(shìyàn)依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療④采用橈動脈入路;股動脈入路術(shù)后盡量使用血管縫合器。精品資料ＡＣＳ的護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者應(yīng)絕對臥床休息．２、即予心電監(jiān)護(hù)，做好除顫準(zhǔn)備．３、對擬診ＡＭＩ胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林１６２－３２５mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合醫(yī)生完成(wánchéng)各項(xiàng)檢查和危險分層：１０分鐘內(nèi)完成(wánchéng)臨床檢查，包括病史，簡單體檢，ＥＣＧ、心酶、肌鈣蛋白檢測等。

精品資料ＡＣＳ的護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)５、血氧飽和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運(yùn)重建－開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍．（備皮、皮試、建立靜脈(jìngmài)通道等）如果心電圖提示為ＳＴＥＡＭＩ：在３０分鐘內(nèi)溶栓，９０分鐘內(nèi)行ＰＣＩ．以上目標(biāo)時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間，越早獲益更大．精品資料ＡＣＳ的護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)７、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)）：如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診ＡＭＩ，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖特別(tèbié)是ＳＴ段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。８、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)９、心理護(hù)理10、飲食護(hù)理11、使用主動脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護(hù)理。精品資料ＡＣＳ的護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理13、健康教育(jiàoyù)１）用藥指導(dǎo)：抗血小板治療、ＡＣＥ的使用、β－受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。精品資料ＡＣＳ的護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)２）改變生活(shēnghuó)方式的指導(dǎo)：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活(shēnghuó)等。３）病情觀察與識別，應(yīng)急處理等。精品資料健康指導(dǎo)精品資料冠心病患者(huànzhě)護(hù)理小結(jié)1

一般護(hù)理

住院期間限制(xiànzhì)患者活動，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負(fù)荷；要告知患者進(jìn)食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進(jìn)食不宜過飽，應(yīng)少食多餐，多吃富含維生素C的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進(jìn)食。2

感染的護(hù)理

感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一，因此應(yīng)注意無菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。精品資料冠心病患者(huànzhě)護(hù)理小結(jié)3

病情觀察及護(hù)理

本病病情變化快，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時告訴護(hù)士或醫(yī)生。要注意觀察生命體征，及時了解化驗(yàn)和特殊檢查結(jié)果。對病情危重或不穩(wěn)定、癥狀進(jìn)展迅速者，應(yīng)給予(jǐyǔ)特別護(hù)理或送入監(jiān)護(hù)病