新版GSP全套記錄表格120個

新全記格120個

GSP版全套表格質(zhì)量記錄憑證類等使記錄表格文件錄序1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435

表格文名稱質(zhì)量管體系文件檔表文件表起草（修訂、審核批準(zhǔn)登記表文件編登記表文件起申請及審批錄表文件修申請及審批錄表文件發(fā)、收回記錄文件借、復(fù)制記錄文件銷申請表文件銷記錄表質(zhì)量方目標(biāo)展開圖質(zhì)量方目標(biāo)展開表質(zhì)量方目標(biāo)執(zhí)行情檢查考表質(zhì)量管體系內(nèi)部評計劃質(zhì)量管體系內(nèi)部評實施方質(zhì)量管體系內(nèi)部審?fù)ㄖ|(zhì)量管體系內(nèi)部審記錄表質(zhì)量體內(nèi)部評審不格項報質(zhì)量管體系內(nèi)部評缺陷項和跟蹤報告質(zhì)量管內(nèi)部評審自記錄表質(zhì)量管體系內(nèi)部自評審記表藥品經(jīng)質(zhì)量風(fēng)險評記錄表質(zhì)量風(fēng)溝通記錄表1（營管理質(zhì)量風(fēng)溝通記錄表2（算機(jī)系）質(zhì)量風(fēng)溝通記錄表3（購、儲、運(yùn)、財務(wù)質(zhì)量風(fēng)溝通記錄表4（貨）質(zhì)量風(fēng)溝通記錄表5（儲與養(yǎng)）質(zhì)量風(fēng)溝通記錄表6（品出庫運(yùn)輸配送）質(zhì)量否通知書質(zhì)量管制度執(zhí)行情檢查考記錄表質(zhì)量管制度執(zhí)行情檢查考匯總表各部門量管理制度行情況查表質(zhì)量管制度執(zhí)行情自查考匯總表質(zhì)量信傳遞、反饋信息聯(lián)處理單質(zhì)量信匯總表供貨單質(zhì)量管理體調(diào)查表

頁P(yáng)4P5P6P7P8P9P10P11P12P13P14P15P16P17P18P19P20P21P22P23P24P25P26P27P28P29P30P31P32P33P34P35P36P37P38

363738序394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374

年度供單位質(zhì)量體評審記表年度供單位評審匯表合格供方檔案表表格文名稱藥品質(zhì)檔案表合格供單位檔案一表供貨單銷售員合法格驗證首營企審核表首營企目錄表首營品審核表首營品目錄表藥品購計劃表藥品采計劃審批表藥品采記錄表年度進(jìn)質(zhì)量評審采購（銷）合同登表藥品到請驗通知單藥品質(zhì)驗收記錄表中藥材中藥飲片驗記錄表醫(yī)療器購進(jìn)、驗收入庫記表進(jìn)口藥登記表注射液收記錄藥品驗入庫通知單藥品拒報告單出庫復(fù)記錄藥品配單（隨貨同單）藥品委配送單配送退藥品通知單藥品退記錄表退回藥交接清單配送退藥品收貨驗記錄藥品購?fù)素泴徟洷碣忂M(jìn)退藥品臺帳銷后退藥品臺帳在庫藥質(zhì)量檢查養(yǎng)記錄藥品庫情況巡查記中藥材中藥飲片質(zhì)檢查養(yǎng)記錄中藥標(biāo)臺帳注射液護(hù)檢查記錄養(yǎng)護(hù)質(zhì)信息匯總表

P39P40P41頁P(yáng)42P43P44P45P46P47P48P49P50P51P52P53P54P55P56P57P58P59P60P61P62P63P64P65P66P67P68P69P70P71P72P73P74P75P76P77

7576777879序8081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113

藥品養(yǎng)檔案一般品養(yǎng)護(hù)記錄重點養(yǎng)品種確認(rèn)表重點養(yǎng)品種確認(rèn)檔表藥品停通知單表格文名稱藥品停通知單藥品召通知藥品召記錄表召回藥退貨記錄表藥品追通知單藥品追記錄庫房溫度記錄表近效期品催銷表不合格品臺帳不合格品審批清單不合格品報損審批不合格品報告表不合格品確認(rèn)、報審批記表不合格品處理情況總分析不合格品銷毀審批不合格品銷毀清單藥品不反應(yīng)/事件告表從業(yè)人花名冊年度培教育計劃表員工培教育記錄表員工培教育考核表員工培教育考核情單次匯表員工培教育簽到表員工培效果調(diào)查表員工個培訓(xùn)教育檔員工健檔案年度企員工健康檢匯總表衛(wèi)生檢記錄表設(shè)備管臺賬養(yǎng)護(hù)設(shè)使用記錄養(yǎng)護(hù)設(shè)檢修維護(hù)記計量器檢定記錄藥品質(zhì)信息反饋單藥品質(zhì)信息匯總報

P78P79P80P81P82頁P(yáng)83P84P85P86P87P88P89P90P91P92P93P94P95P96P97P98P99P100P101P102P103P104P105P106P107P108P109P110P111P112P113P114P115P116

114115116117118119120

藥品質(zhì)查詢記錄表顧客投受理卡質(zhì)量投記錄表藥品質(zhì)查詢、投訴記簿藥品質(zhì)抽查記錄售后藥質(zhì)量問題追表藥品質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量詢意見

P117P118P119P120P121P122P123

文名

質(zhì)量管理系文件檔案文件正本共頁文號

歸日

存編文形程錄文起：批人期會參員日

審人期發(fā)日實日：文副制錄印副發(fā)出收回數(shù)毀本及期及期日及期文修錄

起人審人批人實及期及期及期日

修定原因目的其它

文件表格草（修訂、審核、批準(zhǔn)登記表序234567891011121314151617181920

記名

記編

制類起eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)修訂起修起修起eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)修起修起eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)修起修起修起eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)修起修起eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)修起修起eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)修起eq\o\ac(□,)修起修起eq\o\ac(□,)修起修起eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)修起修起修eq\o\ac(□,□)申原審意

申人審人

月月

日日

日：日：

年年

批意

批人

月

日

日：

年

文件編碼記表編：序號

文件類別

文件編

文件名

總頁數(shù)

版別

控制范圍

對應(yīng)條目號

實施日期

備注

編：擬草文編文適范起原起依申部文目

文件起草請及審批記表類部

申起的容質(zhì)部人核：

質(zhì)負(fù)審意起

草

人：起日

年

月

日編：擬訂文編修原修依受影的他申部

文件修訂請及審批記表版部

申修后容

質(zhì)部人核：質(zhì)負(fù)審意修

訂

申

請

人

：修日

年

月

日

文件發(fā)放收回記錄表編：序號

文名

編

版門門

發(fā)記簽日

份

簽

記人文件借閱復(fù)制記錄表編：借日

文名

編

版別

閱份

簽

歸間數(shù)

記人

文件銷毀請表編：序

文名

版份別數(shù)

銷原本合本合

銷文共銷文共

申人批人

申日期批日期

年年

月月

日日銷

銷

銷方

□

焚時

地

式

燒

其銷

簽：人

日：

年

月

日監(jiān)

簽：人

日：

年

月

日備記人

文件銷毀錄表編：序銷號日

文名

編

版份號數(shù)

來單位/門

銷原

記人

編：質(zhì)

量

質(zhì)量方針標(biāo)展開圖XXX部量方針標(biāo)方填日

年

月

日方內(nèi)

分目容

主保施

考指

目達(dá)成率

編：質(zhì)方質(zhì)

量

質(zhì)量方針標(biāo)執(zhí)行情況查考核表目填日部質(zhì)目

年

崗

月

日質(zhì)目

檢方

結(jié)及

價

質(zhì)管門理

質(zhì)負(fù)：責(zé)：

記人

編：評目評范評依評方接審部質(zhì)體內(nèi)工職內(nèi)時安

首會時形評報時

質(zhì)量管理系內(nèi)部評審劃實內(nèi)間形糾預(yù)防措驗

證告參內(nèi)小人計

末會時組組編人計審人備

編日審日

質(zhì)量管理系內(nèi)部評審施方案編：評目評范評方審時

審內(nèi)

評員評報分部評報

發(fā)日編人審人備

編日審日

質(zhì)量管理系內(nèi)部審核知件：本業(yè)審業(yè)管體有性時正并進(jìn)合GSP的象進(jìn)業(yè)管體行效運(yùn)現(xiàn)織管內(nèi)核作體求：一成部核組：組：主負(fù)織門二召部核具時內(nèi)安《量體內(nèi)審劃《管內(nèi)審施質(zhì)管年

月

日

質(zhì)量管理系內(nèi)部審核錄表編：審目審依審范審方審組受部

審時審員審過綜不格統(tǒng)分結(jié)糾措

要及核告發(fā)象審人字備

編：評部門審人員缺項目述

質(zhì)量體系部評審不合項報告責(zé)人審日期缺項目論

不合□藥營量規(guī)》條定□司管規(guī)件規(guī)；□他規(guī)；缺項重度系風(fēng)□風(fēng)險□等□風(fēng)

缺原因析及正措糾措行確果1施行2證果滿要□待察□新糾措

時：

年

執(zhí)人月日

確人備

編：受蹤部

質(zhì)量管理系內(nèi)部評審陷項目和跟蹤告跟日內(nèi)評審圍評依eq\o\ac(□,《)eq\o\ac(□,)藥經(jīng)質(zhì)理范□司量據(jù)審員

體文糾有

項糾分效確結(jié)

項論

糾無

項無糾項編

缺項

整措

整實況

整確尚糾缺項析新的陷：

受蹤的認(rèn)諾受蹤負(fù)人年

月

日處意審人年

月

日質(zhì)管門見批人年備

月

日

質(zhì)量管理部評審自查錄表編：序號

條款編號

GSP體規(guī)定

自查評內(nèi)容

自查方式

具體實情況

自查結(jié)論

責(zé)任人

檢查部：

檢查人：

質(zhì)量管理系內(nèi)部自查審記錄表編：序號

條號

《范《施自細(xì)》規(guī)審容

自評審容

自具方情1234567891011

總質(zhì)量管理體系

12131415

藥經(jīng)質(zhì)風(fēng)評記表編：環(huán)節(jié)或?qū)ο?/p>

序號

風(fēng)險因素

風(fēng)險分析風(fēng)險描風(fēng)險述后果（原因）

結(jié)果的嚴(yán)重性

預(yù)期風(fēng)險估（未發(fā)生）風(fēng)險的出現(xiàn)的可識別RPN可能性性

預(yù)期風(fēng)險級別

風(fēng)險控制措施和預(yù)防措施

控制徹底性

風(fēng)險實際生后的評估受控制殘余風(fēng)控的可能險嚴(yán)重性性

記錄人：

編：風(fēng)溝節(jié)對風(fēng)因風(fēng)溝容風(fēng)溝式溝結(jié)

質(zhì)量風(fēng)險通記錄表經(jīng)管連企售為越準(zhǔn)營圍藥品營，營格品靠走等經(jīng)營為控下法營：1超圍營；2經(jīng)各級監(jiān)公的合品或出合品3靠走面采以施止風(fēng)因發(fā)：1購：司經(jīng)圍采種2業(yè)經(jīng)理：首種核格對范圍采種3質(zhì)管理部經(jīng)首品核嚴(yán)對營范采品4質(zhì)管理部副首品核嚴(yán)對營范采品5質(zhì)管理員：藥部量告業(yè)務(wù)、部通

6務(wù)：、接、票溝主門

溝主任簽職名

溝關(guān)客部

溝客任簽職姓質(zhì)管質(zhì)管理經(jīng)理

業(yè)部質(zhì)管

質(zhì)管理

業(yè)部質(zhì)管部質(zhì)管部經(jīng)室財部

編：風(fēng)溝節(jié)對風(fēng)因風(fēng)溝容風(fēng)溝式溝結(jié)

質(zhì)量風(fēng)險通記錄表計機(jī)計機(jī)數(shù)更授無的督錄降下險發(fā)1算系權(quán)經(jīng)批2據(jù)改申審3權(quán)數(shù)改實錄4算超戶錄不面采以施止風(fēng)因發(fā)：1信員：計算級戶雙號密碼雙理2權(quán)數(shù)改寫算管據(jù)/記表經(jīng)批3授、數(shù)據(jù)更監(jiān)人方更退出統(tǒng)督方開4授、數(shù)據(jù)更錄信和量部監(jiān)員簽生溝主溝通責(zé)人

溝關(guān)

溝客任

門

簽

客部

簽職

姓

職

姓質(zhì)管質(zhì)管理經(jīng)理質(zhì)管質(zhì)管理

信部

信員

編：風(fēng)溝節(jié)對風(fēng)因風(fēng)溝容風(fēng)溝式溝結(jié)

質(zhì)量風(fēng)險通記錄表采、、輸務(wù)含殊復(fù)制理到導(dǎo)違作控下險發(fā)1專門員購、入；2金易3貨未案4行未案面采以施止風(fēng)因發(fā)：1事政指專購出；2務(wù)：許金；3運(yùn)：員送店配4務(wù)：對款卡行5合司期訓(xùn)上內(nèi)行訓(xùn)溝主門

溝主任簽職名

溝關(guān)客部

溝客任簽職姓質(zhì)管質(zhì)管

人行

質(zhì)管

理經(jīng)理質(zhì)管理

部業(yè)部儲部儲部財部

編：風(fēng)溝節(jié)對風(fēng)因風(fēng)溝容風(fēng)溝式

質(zhì)量風(fēng)險通記錄表收收操規(guī)預(yù)以險發(fā)1對隨貨通行票與不合要求貨供應(yīng)行就；2單數(shù)量與訂量一，經(jīng)確認(rèn)收3未規(guī)定的程要對藥逐行收；4貨錄整5收的隨貨通所項全符范要；面采以施止風(fēng)因發(fā)：溝結(jié)1收員作程2禁貨驗員操

溝主門

溝主任簽職名

溝關(guān)客部

溝客任簽職姓質(zhì)管質(zhì)管理經(jīng)理

儲部質(zhì)管

質(zhì)管理

儲部

編：風(fēng)溝節(jié)對風(fēng)因風(fēng)溝容

質(zhì)量風(fēng)險通記錄表倉與倉管養(yǎng)管不格管；點處理倉急案預(yù)一險發(fā)1搬和堆碼藥未照裝示規(guī)范作2儲品距不要；3藥與非藥品用與藥原與制未存；4殊理為專錄5回不未放合區(qū)6品護(hù)有指員理存品7對溫濕度達(dá)界或范的取有控施記8點護(hù)確的學(xué)全10養(yǎng)期符定11問品經(jīng)管部便理12未有措離題；13、格品放不藥區(qū)合品無隔；

14、合藥當(dāng)明析因取防施15不藥的、告損銷完善手記風(fēng)溝式

面采一施溝結(jié)1、養(yǎng)員管：作程理程作溝主門

溝主任簽職名

溝關(guān)客部

溝客任簽職姓質(zhì)管質(zhì)管理經(jīng)理

儲部質(zhì)管

質(zhì)管理

儲部儲部

編：風(fēng)溝節(jié)對風(fēng)因風(fēng)溝容

質(zhì)量風(fēng)險通記錄表藥出運(yùn)與藥出復(fù)；待；工及關(guān)設(shè)備運(yùn)作委輸突件預(yù)以險發(fā)1品庫對銷錄行；2藥包裝出現(xiàn)、染口牢墊不、損等仍庫3裝有響或體漏庫4標(biāo)脫落、字糊清標(biāo)內(nèi)實物符庫5品超效仍；6冷藥品驗收存拆裝、等作活在庫成7核建錄記完；8藥拼箱發(fā)貨用裝有目箱標(biāo)；9為入錯；10對實電監(jiān)管藥未在庫行碼和據(jù)；11在發(fā)區(qū)對各戶位的品區(qū)管

風(fēng)溝式

理12。據(jù)品度制，運(yùn)程采必保或藏冷施面采以施止風(fēng)的：1出復(fù)核員：按出核作操作溝結(jié)2、冷藥輸：操規(guī)按急案置事；3冷藥品保管嚴(yán)按箱作規(guī)程冰關(guān)度。溝主門

溝主任簽職名

溝關(guān)客部

溝客任簽職姓質(zhì)管質(zhì)管理經(jīng)理

儲部質(zhì)管

質(zhì)管理

儲部儲部

編：生廠質(zhì)否種質(zhì)否因

質(zhì)量否決知書供單質(zhì)否節(jié)經(jīng)辦：

年

月

日質(zhì)驗意見年

月

日部意年

月

日

采部年質(zhì)管意：

月

日質(zhì)部負(fù)人

年

月

日質(zhì)負(fù)意：年

月

日記人

編：制名檢考日參檢考人檢查考核方式檢查考核內(nèi)容

質(zhì)量管理度執(zhí)行情況查考核記錄表制執(zhí)責(zé)部或任

檢查考核情況檢、發(fā)存問及辦：檢考責(zé)（質(zhì)量理負(fù)責(zé)（

年

月

日

年

月

日記人

質(zhì)量管理度執(zhí)行情況查考核匯總表編：檢日檢期

制名

檢檢考方內(nèi)

檢考核況

解辦法

注1、制度欄含業(yè)定各量度2表式，規(guī)查畢一交部，本

各部門質(zhì)管理制度執(zhí)情況自查表（質(zhì)管部擇接考部相的查容編碼自查部制度名

檢查日檢查考內(nèi)容及評分準(zhǔn)

得分

檢查人存在問與改進(jìn)措施

負(fù)責(zé)人質(zhì)量方目標(biāo)管制度質(zhì)量體審核制各級質(zhì)責(zé)任制質(zhì)量否制度質(zhì)量信管理制

1、年制定實施門質(zhì)量標(biāo)，部門理書面下達(dá)部所有員工2質(zhì)量目標(biāo)量可行，一定的先進(jìn)3質(zhì)量目標(biāo)按定逐級開落實到崗4對質(zhì)量目標(biāo)實施情定期進(jìn)行自5與獎懲掛鉤1質(zhì)量管理體審核工有歸口管理門2審核工作有劃，有施，有總結(jié)有落實每年定進(jìn)行一次3按計劃實施審，內(nèi)符合計劃要；現(xiàn)場核有記；上報審核告4對審核中發(fā)的問題時制定糾正預(yù)防措施，并以實施5對糾正和預(yù)防施的落情況時效果進(jìn)行跟蹤驗1明確規(guī)定各各類人的質(zhì)量責(zé)任2各級各類人對質(zhì)量任了解、熟并掌握能認(rèn)真行1質(zhì)量否決部明確，責(zé)清晰，上程序規(guī)2能正確、有行使否3能充分發(fā)揮用，實管理目標(biāo)1質(zhì)量信息歸管理部明確2信息網(wǎng)絡(luò)體健全，息渠道暢通3傳遞的質(zhì)量息內(nèi)容確4質(zhì)量信息傳及時，饋迅速，處正確5各類質(zhì)量信資料檔完整、齊全

自查部制度名

檢查日檢查考內(nèi)容及評分準(zhǔn)

得分

檢查人存在題進(jìn)措施

負(fù)責(zé)人特殊藥管理制首營審制度藥品入驗收、管養(yǎng)護(hù)出庫復(fù)制度

1專人負(fù)責(zé)，真核對關(guān)證件、卡依法經(jīng)2專庫儲存，人雙鎖專帳記錄，、票、相符3防盜、防火報警裝齊備、有效與110聯(lián)網(wǎng)，實行24時值班制度4執(zhí)行雙人入驗收和庫復(fù)核制度5第二類精神品單獨放，標(biāo)志明，建立帳，強(qiáng)化管6、毒藥品專庫存，專人保，用量具建立專帳7、險藥品應(yīng)專儲存并配備應(yīng)的安全消設(shè)施設(shè)備8報損、銷毀續(xù)齊全符合規(guī)定1業(yè)務(wù)購進(jìn)部按規(guī)定取資料，填首營審表2、營企業(yè)、營品種漏報漏審及購后審現(xiàn)象3審核職責(zé)明，管理效4檔案資料齊，保管善1職責(zé)明確，任到人2按規(guī)定逐批收，方正確、結(jié)論確3嚴(yán)格把關(guān)，續(xù)齊全責(zé)任明確4不合格品有控制5驗收記錄臺準(zhǔn)確、范，妥善保6保管員憑驗人員簽的入庫憑證收藥品7藥品按不同存要求類存放8、品按溫濕度求分別放于冷庫陰冷庫常溫庫，溫度控制管理效9藥品合理堆，五距理，不倒置不混放10護(hù)工作到，確保量完好，數(shù)準(zhǔn)確11做好色標(biāo)理和藥效期管理12在庫藥品行日記清、動態(tài)復(fù)、月對盤制度，帳相符率達(dá)到99上13藥品出庫按憑證行復(fù)核，特管理藥實行雙人發(fā)、復(fù)核與簽制度14記錄、憑真實、整，按規(guī)定善保管

自查部制度名

檢查日檢查考內(nèi)容及評分準(zhǔn)

得分

檢查人存在問與改進(jìn)措施

負(fù)責(zé)人藥品效期管理制不合格藥品管理制度

1建立近效期品警示機(jī)制2庫內(nèi)應(yīng)有近期藥品示意，貨堆有近效期藥標(biāo)志3藥品按批號效期集中堆，實行批號管理4按月填報近期藥品報表對近效藥品應(yīng)加強(qiáng)理5已過效期藥嚴(yán)格控制，時移入合格品庫6已過效期藥的處理、報和銷毀不合格藥品規(guī)定執(zhí)，手續(xù)齊全記錄完1驗收中發(fā)現(xiàn)合格品不得庫，應(yīng)獨存放于不格品區(qū)標(biāo)識明顯2在庫檢查與庫復(fù)核中發(fā)不合格，應(yīng)立即停銷售和運(yùn)，將藥品放不合品區(qū)3不合格品的毀應(yīng)符合規(guī)，在質(zhì)機(jī)構(gòu)或有關(guān)門的監(jiān)下執(zhí)行4不合格品處、報損和銷等記錄實、完整，善保管1退貨藥品專保管，專區(qū)放，專記錄2所有退換藥均應(yīng)重新驗，明確論，合格后可入庫退貨藥品3、凡不合藥品或問題藥品應(yīng)時與供聯(lián)系，妥管理制善處理4有問題的退藥品應(yīng)存放退貨區(qū)待處理區(qū)5退貨記錄完、準(zhǔn)確、規(guī)，手續(xù)簽名齊全，按規(guī)定存藥品不良反應(yīng)報告制度質(zhì)量事故報告與管理制度

1概念明確，責(zé)清晰、程規(guī)范2有效收集藥的不良反應(yīng)息3發(fā)現(xiàn)藥品不反應(yīng)及時上4記錄齊全、確、規(guī)范1結(jié)合經(jīng)營責(zé)考核，每月查一次量事故隱患及時消質(zhì)量事故苗或隱患2發(fā)生質(zhì)量事后應(yīng)及時報質(zhì)管部3對事故責(zé)任員，應(yīng)按事大小，失多少，情輕重進(jìn)處理4如發(fā)生重大量事故，質(zhì)管理部在處理完畢書面上主管部門5對發(fā)生質(zhì)量故隱匿不報應(yīng)追查任，嚴(yán)肅處

自查部制度名

檢查日檢查考內(nèi)容及評分準(zhǔn)

得分

檢查人存在問與改進(jìn)措施

負(fù)責(zé)人質(zhì)量查詢用戶訪問質(zhì)量投訴管理制質(zhì)量教育培訓(xùn)管理制度

1有專人負(fù)責(zé)量查詢投訴和藥品換貨工2用戶訪問和量查詢作方法適宜形式多3、認(rèn)對待處理客意見，時采取和提有效的進(jìn)措施4質(zhì)量查詢、訴，藥退貨和提供務(wù)項目記錄真實、完，并妥善保1質(zhì)量培訓(xùn)歸管理部明確，每年定培訓(xùn)劃，有效實施2培訓(xùn)目標(biāo)明，工作效3所有員工均證上崗4新錄入職工進(jìn)行崗培訓(xùn)5每年應(yīng)按計組織質(zhì)法規(guī)、知識習(xí)班，業(yè)技術(shù)人員應(yīng)要求接受繼教育培6檢查考核質(zhì)培訓(xùn)的施情況及效1有專人負(fù)責(zé)量器具定管理工作職責(zé)明計量管理2計量器具的檢定使用、護(hù)、保養(yǎng)按定進(jìn)行制度3計量具按時驗，合格或期的不得使4計量和檢測備臺帳錄齊全、準(zhǔn)、規(guī)范1管理范圍、容、職明確質(zhì)量記錄、票據(jù)管理制衛(wèi)生管理制度

2種類質(zhì)量記、票據(jù)理明確3記錄、票據(jù)相應(yīng)崗員人員負(fù)責(zé)寫，記按規(guī)定妥善保4對發(fā)現(xiàn)問題出改進(jìn)見，并及時訂、完5記錄、票據(jù)制有效分類存檔1營業(yè)場所、房內(nèi)外輔助場所和公地點定期打掃，環(huán)整潔2營業(yè)場所環(huán)整潔，品陳列科學(xué)理，無塵、有害氣體污染3庫房周圍地平坦整，無積水，垃圾，防蟲、鼠、鳥設(shè)施；庫內(nèi)潔，藥堆放有序4營業(yè)人員統(tǒng)著裝，帶胸卡，并洗勤換5、直接觸藥和敷料的人應(yīng)每年期進(jìn)行健康查。對它職工也應(yīng)期進(jìn)行康普查，并立健康檔案。發(fā)現(xiàn)有傳染、皮膚、精神病的應(yīng)調(diào)離直接接藥品崗位注：制度欄包含企所制的各項量制度。2本表一式兩，按規(guī)自查完畢后一份交管部門，一本部門存。

質(zhì)量管理度執(zhí)行情況查考核匯總表編：自日自期

標(biāo)制名準(zhǔn)分

考內(nèi)評標(biāo)

檢人

得扣

注1、制度欄含業(yè)定各量度2表式，規(guī)查畢一交部，本

編：發(fā)日期信信息來輸信出息內(nèi)容

質(zhì)量信息遞、反饋表發(fā)部信分

信級傳日信息傳傳遞遞要求

傳日

傳部信收息門

接處見結(jié)

經(jīng)人簽及

接收與處理信息分析記人

簽及：

編號：發(fā)出單接收單

信聯(lián)處單發(fā)出人接收人

發(fā)出時接收時信息描（如另附其資料，注明載體名和數(shù)量發(fā)出部負(fù)責(zé)人意見簽名：

日期：接收部負(fù)責(zé)人意見簽名：

日期：備注：本單一三份：信息出部門接收部門、量管理門各一份

質(zhì)量信息總表編：建檔日

存檔編

信息級

信息分

信息來

標(biāo)題

記錄人：

供貨單位量管理體系查表編：企名稱注地址營執(zhí)照一社信用碼注資本法代表

職

企經(jīng)質(zhì)郵生、營證GMP(GSP)認(rèn)證編電

□產(chǎn)□營傳真質(zhì)管企負(fù)責(zé)

姓

性

文程

職

技職稱

工作年

聯(lián)電話限質(zhì)負(fù)責(zé)

姓

性

文程

職

技職稱

質(zhì)管

聯(lián)電話

工作年限從從事

高工從人總?cè)藛T況

質(zhì)藥品管養(yǎng)護(hù)工人數(shù)

執(zhí)藥

程（師

其總積

常庫面

陰庫積

冷庫積

驗養(yǎng)積倉情況

主設(shè)備質(zhì)管理系文情況綜評價

評人簽/期

年度供貨單質(zhì)量體系評記錄表編：供單稱評項目許證

評內(nèi)許證許內(nèi)許證效注證營執(zhí)營限照

年、告況證號GMP/GSP證書證

下認(rèn)時質(zhì)管制質(zhì)管質(zhì)理理系

職質(zhì)管操規(guī)

質(zhì)狀況實考察評結(jié)果

質(zhì)信配能售服質(zhì)信質(zhì)投考目考項考結(jié)評日

年

月

日評小名

質(zhì)負(fù)簽：

年度供貨單評審匯總表編：序號

供單

評結(jié)

是淘汰

備制：

合供方案編號：

填制日：

年

月

日企業(yè)名

地址法定代人

聯(lián)系電

郵政編許可證號生產(chǎn)（營）范圍概

營業(yè)執(zhí)編號經(jīng)營方?jīng)r企業(yè)

生產(chǎn)值（銷售）

質(zhì)量認(rèn)情況主要產(chǎn)品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)人名

人數(shù)

聯(lián)系方式綜合評價質(zhì)管部責(zé)人：

年

月

日

編號：藥通稱漢拼外名

藥質(zhì)檔記表商品名劑

品種類規(guī)批文生企藥生可號首企核號首品批號生企系話

有期許期限審日期審日期傳

質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)儲條件GMP證書營執(zhí)照實考察員首進(jìn)貨期E-mail建原目：藥包標(biāo)和書范：進(jìn)貨質(zhì)量情況

進(jìn)日

產(chǎn)批

進(jìn)數(shù)

質(zhì)狀

原分

處措施

備綜合

經(jīng)核規(guī)，列合營種該品編為評

企負(fù)：

量責(zé)

質(zhì)價

年

月

日

年月外質(zhì)查況包、、明況

日備注

臨療映質(zhì)查況用訪況質(zhì)標(biāo)更況抽化況庫質(zhì)查況

制

表

人：制日

年

月

日

合格供貨位檔案一覽編頁：

碼GMP(GS序號

供貨企名稱

企業(yè)類許可證號

營業(yè)執(zhí)注冊號

業(yè)務(wù)員

聯(lián)系電

委托書

首營企審批編

P)

認(rèn)認(rèn)證

供貨單位售員合法資驗證表編：序號

姓名

所在單

營業(yè)執(zhí)注冊號

許可證

認(rèn)證

認(rèn)證編

上崗

首營企業(yè)核表編：填日

年

月

日企業(yè)名擬供品詳細(xì)地

類別

藥品生企業(yè)口藥品經(jīng)企業(yè)口郵政編許可證稱許企業(yè)名可生產(chǎn)（營）范圍證

傳真

聯(lián)系人許可證

聯(lián)系電負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人企業(yè)地

有效期

年

月

日營業(yè)執(zhí)照

企業(yè)名法定代人經(jīng)營范

經(jīng)濟(jì)性

注冊號注冊資質(zhì)量認(rèn)證書號

認(rèn)證范GSP

有效期

年

月

日業(yè)務(wù)部門意見

負(fù)責(zé)人

日期：質(zhì)量信譽(yù)

考察方：考核結(jié)：考察人

日期：審核意見質(zhì)量管部負(fù)責(zé)人：

日期：審批意見

口同意作為合格供方口不同意作為合格貨方總經(jīng)理主管副總經(jīng)：

日期：

證照目錄

1營業(yè)執(zhí)照□2藥品經(jīng)營、產(chǎn)許可□3或GSP書復(fù)印件□4質(zhì)量保證協(xié)書□5委托書及補(bǔ)托人身證復(fù)印□□6供貨方檔案□7稅務(wù)證□8組織機(jī)構(gòu)代證□9發(fā)票樣板□10出庫單樣□11印章印模案表□

首營企業(yè)錄表編碼頁碼序號

企業(yè)名

企業(yè)性

營業(yè)執(zhí)注冊號

許可證

認(rèn)證

認(rèn)證編

首營品種核表編：填日

年

月

日藥品編

通用名

商品名

劑型

規(guī)格

包裝單

生產(chǎn)企藥品性、主要成分功能主、用途、副用等情批準(zhǔn)文生產(chǎn)企詳細(xì)地

質(zhì)量標(biāo)

有效期（生產(chǎn)經(jīng)營）許可營業(yè)執(zhí)號

儲存條GMP/GSP號委托授人首營藥正常出價采購員申請原

有效期委托范產(chǎn)品批采購價、新規(guī)格、劑型、包裝、滿足顧客求，增新品種、擴(kuò)大經(jīng)營圍，增新品種

出廠檢報告書號批發(fā)價簽字：

裝箱規(guī)身份證首營考察結(jié)論零售價日期：業(yè)務(wù)部主管意見質(zhì)量管部門意見質(zhì)量負(fù)人審批意

負(fù)責(zé)人字：、資質(zhì)審核合格，同意購進(jìn)、資質(zhì)審核格，同購進(jìn)負(fù)責(zé)人字：簽字：

日期：日期：日期：證照目

1營業(yè)執(zhí)照□2藥品經(jīng)營、產(chǎn)許可□3生產(chǎn)批件（準(zhǔn)文號件）□4注冊證號□5質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)□6檢驗報告□7小包裝盒樣□8說明書實樣□

9商標(biāo)注冊或理證明件□10價格公示國家計的價格公示□注：附準(zhǔn)文號批件質(zhì)量標(biāo)、價格批文標(biāo)簽、明書、樣品。

首營品種錄表編頁：

碼序號

藥品編

商品名

基本單

規(guī)格

劑型

生產(chǎn)企

藥品購進(jìn)劃表（

年第

季度）編：制日

年

月

日序號

通用名

商品名

劑型

規(guī)格

單位

擬購數(shù)

供貨價

金額

生

藥品采購劃審批表編：單：日：

年

月

日供貨單

品名

規(guī)格

單位

數(shù)量

參考價

生產(chǎn)批

生產(chǎn)單

藥品采購錄表編：頁：購貨日期

通用名

商品名

劑型

規(guī)格

生產(chǎn)廠

產(chǎn)地(藥

供貨單批準(zhǔn)文號

有日

年進(jìn)質(zhì)評編碼：

評審日：

年

月

日企業(yè)名檔案編

證照情聯(lián)系方

□齊全□不齊主要經(jīng)營品種本年進(jìn)品規(guī)數(shù)

質(zhì)量狀

不合格數(shù)量

占%綜合評審評審?。嘿|(zhì)量部責(zé)人：

年

月

日注：本每年一份，為次年格供貨單位定的依。

采購（購）合同登記編：頁：序號

登記日

合同編

采購內(nèi)

采購單

采購數(shù)

單價

藥品到貨驗通知單編：驗收組現(xiàn)有以下購/回藥品到貨請給予收。序號

品名

劑型

規(guī)格

單位

數(shù)量

批號

有效期

生產(chǎn)企驗收員

接收日：

藥品質(zhì)量收記錄表編：序號

驗收日期

通用名

商品名劑型

規(guī)格

數(shù)量

供貨企

批準(zhǔn)文號

產(chǎn)品批號

有效期至

生產(chǎn)企

倉任：驗員

中藥材、藥飲片驗收錄表編：序號

驗收日期

品名

規(guī)格

數(shù)量

產(chǎn)地

批號

有效期至

生產(chǎn)企

供貨單

質(zhì)

倉任：驗員

醫(yī)療器械進(jìn)、驗收、庫記錄表編：序號

日期月日

品名

規(guī)格型號

單位

數(shù)量

供貨單

生產(chǎn)廠

產(chǎn)品注證號

倉任：驗員

進(jìn)口藥品記表編：序號

商品名

通用名

劑型

規(guī)格

生產(chǎn)企

批號

數(shù)量

進(jìn)價

金額小倉庫負(fù)人：

保注：本一式四聯(lián)：填報部存根②業(yè)務(wù)售部門質(zhì)管部門④業(yè)負(fù)責(zé)

澄說規(guī)數(shù)量生業(yè)書澄說規(guī)數(shù)量生業(yè)書取編碼：

年

月品/日貨單單生有批準(zhǔn)期位商位批號名量

藥品驗收庫通知單編：××××品儲組

以購/藥經(jīng)檢理庫。序號

通用名

商用名

劑型

規(guī)格

批號

有效期

數(shù)量

生產(chǎn)企

供貨單

驗收員

保管員

入庫日：

編碼通用名劑型生產(chǎn)企

藥品拒收告單商品名規(guī)格產(chǎn)品批

供貨企數(shù)量有效期拒收原驗收人：

日期：業(yè)務(wù)部意見負(fù)責(zé)人

日期：質(zhì)量管部門意保管員

日期：

出庫復(fù)核錄編：序號

出庫日期

通用名

商品名

劑型

規(guī)格

數(shù)量

批號

有效期至

生產(chǎn)企購貨單位發(fā)貨

藥品配送單隨貨同行單編：配

送

門

店制日:

年

月

日序品劑規(guī)格

生企

單位

數(shù)批

有期

單價

售

頁合小寫：整合寫制員驗員發(fā)地XX市XX區(qū)路XX

發(fā)員電：

藥品委托配單編：承日：

年月

運(yùn)日

單

位序時

發(fā)地收地起（）

里

藥名

數(shù)（數(shù)

運(yùn)時

溫度要

運(yùn)費

車號備駕號

駕員：委運(yùn)辦：

編：退貨門藥品名生產(chǎn)企退貨原

配送退回品通知單退貨提方式規(guī)格生產(chǎn)批有效期

配送日配送單退回數(shù)原購貨期劑型門店負(fù)人：

日期：

年

月

日業(yè)務(wù)部意見負(fù)責(zé)人

日期：

年

月

日儲運(yùn)部意見負(fù)責(zé)人

日期：

年

月

日質(zhì)量管部門意負(fù)責(zé)人

日期：

年

月

日主管領(lǐng)意見負(fù)責(zé)人

日期：

年

月

日經(jīng)手人公章）說明：表一式五聯(lián)1業(yè)務(wù)部門存；2、貨門店/單位；3倉儲部；4、質(zhì)量理部；、財部。

藥品退貨錄表編碼：月

年日

供貨單

通用（商品）/型

生產(chǎn)企

規(guī)格

單位

數(shù)量

產(chǎn)品批號

記錄人：

退回藥品接清單編：日期

品名、格、劑型

單位

數(shù)量

生產(chǎn)企

批號

有效期

退貨單

退貨原

退貨人

記錄人：

配送退回品收貨驗收錄編：退回時間

退貨門店

品名

劑型

規(guī)格

收貨數(shù)量

批號

有效期至

生產(chǎn)企

供貨單

倉任：驗員

編：藥名稱生企業(yè)退日期退原因

藥品購進(jìn)貨審批記錄規(guī)供單位退批號

數(shù)購日期有期業(yè)部門見質(zhì)管理意見主部門見供單位見

經(jīng)

辦

人：日：

年

月

日退方

□貨銷人行回□運(yùn)遞回貨、單式

簽

名：日：

年

月

日備

購進(jìn)退出品臺帳編：序號

退貨日期

退貨單

通用名

商品名

劑型

規(guī)格

批號

效期

數(shù)量

單價

金

銷后退回品臺帳編號：序號

退貨日期

退貨門

通用名

商品名

劑型

規(guī)格

批號

數(shù)量

單價

金額小

在庫藥品量檢查養(yǎng)護(hù)錄編：日期

貨位

商品名

通用名

規(guī)格

生產(chǎn)企

批號

批準(zhǔn)文號

有效期至

單位

數(shù)量

質(zhì)量情況養(yǎng)護(hù)員

：

倉主

藥品庫存況巡查記錄編碼：日

庫

儲庫件存

分與分儲存況

重養(yǎng)護(hù)品的儲

批與堆情期況管況

其

記人

中藥材、藥飲片質(zhì)量查養(yǎng)護(hù)記錄編：序號

到貨日期

品名

批號

生產(chǎn)日期

產(chǎn)地

規(guī)格

數(shù)量

單位

養(yǎng)護(hù)日期

養(yǎng)護(hù)方

養(yǎng)護(hù)養(yǎng)護(hù)員

：

倉主

中標(biāo)臺編號：編號

名稱

主產(chǎn)區(qū)

藥用部

采集地

采集時

采集人

制作人

記人

澄度情品/劑型商澄度情品/劑型商數(shù)維率編：頁：第頁日品）規(guī)單位數(shù)量生產(chǎn)業(yè)批效不合

養(yǎng)護(hù)質(zhì)量息匯總表編碼：

部門：

年

季藥品類別

檢查品規(guī)數(shù)

一般品種數(shù)

首營品種

重點品數(shù)近效期長期存品種儲品種

有質(zhì)量題品規(guī)占庫數(shù)存

備注分析意：養(yǎng)護(hù)員年

月

日質(zhì)管部見：年

月

日領(lǐng)導(dǎo)意：年

月

日注：該每季一份，公司質(zhì)管理部及公領(lǐng)導(dǎo)，注意做好分意見。

藥品養(yǎng)護(hù)案表編：建日

年

月

日商品名規(guī)格

通用名劑型

外文名批準(zhǔn)文

有效期GMP證生產(chǎn)企

郵編地

聯(lián)系電建檔目用途檢驗項

外觀質(zhì)、包裝質(zhì)量標(biāo)性狀

包裝情況

內(nèi)包裝中包裝儲藏要

外包裝

體積：以部藥建的本情，護(hù)查據(jù)建必填以部藥質(zhì)蹤錄在現(xiàn)時寫年月日

生產(chǎn)批

質(zhì)量問

處理措

養(yǎng)護(hù)員

備注質(zhì)量問題摘要

養(yǎng)員

倉主注包裝況別填內(nèi)、、大裝的料裝格

一般藥品量養(yǎng)護(hù)記錄編：日

貨

藥名

規(guī)

生廠

批

有期

單

數(shù)

養(yǎng)員

重點養(yǎng)護(hù)種確認(rèn)表編：序號

通用名

商品名

規(guī)格

劑型

有效期

生產(chǎn)企

確定時

確定理質(zhì)量管部門意見蓋章）

編：起人

重點養(yǎng)護(hù)種確認(rèn)檔案審人

批人起日期

年月

日

審日期

年月

日

批日期

年月

日二冷藏藥序

編

品

產(chǎn)二有效期的品序

編

品

產(chǎn)

有期三蛋白同制、類素品序

編

品

產(chǎn)四近效期品計機(jī)統(tǒng)時詢序

編

品

產(chǎn)編人：

審人：

年

月

日

藥品停售知單年

第

號名有關(guān)門：以下藥因質(zhì)量問題定停售請按有關(guān)規(guī)采取有措施停止出，等等理。藥品通名稱產(chǎn)品批生產(chǎn)日

規(guī)格有效期生產(chǎn)企質(zhì)量管部年

月

日（一式聯(lián)：一聯(lián)質(zhì)管理部存，二聯(lián)倉部，三業(yè)務(wù)部門，聯(lián)必要送外聯(lián)客戶藥品停售知單年

第

號名有關(guān)門：以下藥經(jīng)質(zhì)量復(fù)查果合格撤消貨及銷，特此告知藥品通名稱產(chǎn)品批生產(chǎn)日

年第

號“藥停售通知單請恢復(fù)常出庫發(fā)規(guī)格有效期生產(chǎn)企質(zhì)量管部年

月

日（一式聯(lián)：一聯(lián)質(zhì)部留存二聯(lián)倉儲部三聯(lián)業(yè)部門，四聯(lián)要時送聯(lián)客戶）

編碼：藥品名生產(chǎn)企供貨單召回類召回級召回原

藥品召回知規(guī)格批號聯(lián)系人電話）□家召□家召□求□級□召□級附件：年

月

日接到貨單位（

□頭□書

）召回采購部見

□經(jīng)知□在eq\o\ac(□,、)未

）供貨單商定有關(guān)召設(shè)施事，請啟動回程序。采購部責(zé)人：

日期：

年

月

日根據(jù)公《藥品召回理制度決定于

年

月

日

時啟動回程序。質(zhì)量管部意見質(zhì)量管部負(fù)責(zé)人：

日期：

年

月

日已接到回通知，將召回藥按規(guī)定執(zhí)行回入庫儲存、退貨序。儲運(yùn)部見儲運(yùn)部責(zé)人：

日期：

年

月

日營運(yùn)部見

已接到回通知，并與各門店動召回程序于

年年

月月

日日

時已通到公司各連門店，要求時前通到購買本批品的客。

營運(yùn)部責(zé)人：

日期：

年

月

日處理結(jié)備注

藥品召回錄表編碼：編號

召回啟日期

品名

規(guī)格

生產(chǎn)企

批號

供貨單

召回類部門：量管理部

記錄：

編碼：供貨單藥品名生產(chǎn)企批號召回類召回級召回原

召回藥退貨記錄表劑型規(guī)格退貨數(shù)□國令回□廠主動回我公要召□一級□二級召□級回附件：為保障眾用藥安全根據(jù)《品召回管理法（局令第29號）規(guī)定，請貴司就以上品種的召情況在以下目中予確認(rèn)（蓋貴司公章并就該種的召回計和具體施措施及有關(guān)召費用補(bǔ)償?shù)纫伺c我司采購部聯(lián)。XXX限公司蓋章）

年

月

日上述藥的召回級別

級。我司同意承擔(dān)關(guān)召回用，并與貴司采供貨單回復(fù)意

購部協(xié)制定召回計和具體施措施。公司單名詞（章）

年

月

日召回計

供貨單補(bǔ)償措備注

藥品追回知單編碼：藥品名生產(chǎn)廠售出單

劑型生產(chǎn)批售出數(shù)

規(guī)格有效期售出日

單位追回原通知發(fā)部門年

月

日接收部年

月

日

藥追記藥通用稱

商名型規(guī)

生企業(yè)

批文號號有期回因配門

發(fā)日

發(fā)數(shù)

追日

庫溫度錄庫區(qū)：

表號：

（年適宜濕范圍～℃

月適宜相濕度范圍～%上

午

下

午

記日期

庫內(nèi)溫度℃

相對濕度

調(diào)控措施

采取措后溫濕度度℃

庫內(nèi)溫度℃

相對濕度

調(diào)控措施

采取措后溫濕度度℃

錄員12345678910111213141516171819202122232425262728293031

近效期藥催銷表編：門：日：序號

商品名

劑型

規(guī)格

生產(chǎn)企

生產(chǎn)批

數(shù)量進(jìn)價

金額小計

供貨企

有效期至

倉庫負(fù)人：

保注：本一式四聯(lián)：填報部存根②業(yè)務(wù)售部門質(zhì)管部門④業(yè)負(fù)責(zé)

不合格藥臺帳編：日：日期

單據(jù)單號

通用名

商品名

規(guī)格

數(shù)量

產(chǎn)品批號

有效期至

生產(chǎn)企

供貨單

來源

保管員說明：源指不合格品的來部門或門店

不合格藥審批清單編：日：序號

通用名

商品名

劑型

規(guī)格

數(shù)量

產(chǎn)品批

生產(chǎn)企

供貨企經(jīng)手人

報告日：

編：通用名規(guī)格生產(chǎn)企供貨企進(jìn)貨數(shù)不合格量不合格因

不格品告商品名產(chǎn)品批驗收人不合格況發(fā)現(xiàn)地

劑型有效期批準(zhǔn)文購進(jìn)日驗收日不合格況發(fā)現(xiàn)日報告人

年

月

日不合格況復(fù)查質(zhì)量員

年

月

日質(zhì)量負(fù)人意見質(zhì)量負(fù)人：

年

月

日企業(yè)負(fù)人審批意見企業(yè)負(fù)人：

年

月

日備注

編：報日報損藥品名報損品批號報損原：

不合格藥確認(rèn)、報損批記錄表報損數(shù)報損總額經(jīng)辦人

日期：

年

月

日質(zhì)量驗員確認(rèn)意見部門（店）負(fù)責(zé)人簽字倉庫主簽字業(yè)務(wù)部意見：

保管員字日期：

年

月

日質(zhì)量管部門意見：日期：

年

月

日財會部意見：日期：

年

月

日

經(jīng)理簽意見：日期：

年

月

日說明：表應(yīng)附擬報品種清。

不合格藥處理情況匯分析編：統(tǒng)計期間

年年

月至月

經(jīng)營藥品總批次數(shù)

不合格品總批次

不合格例

%項目

包裝質(zhì)

外觀質(zhì)

內(nèi)在質(zhì)按不合格項目統(tǒng)計

批次數(shù)比例金額、例項目

內(nèi)部管

銷后退

藥監(jiān)公按來源統(tǒng)計

批次數(shù)比例金額、例項目

購進(jìn)

驗收

倉儲

養(yǎng)護(hù)

銷售

運(yùn)輸按部門責(zé)任統(tǒng)計匯總分析結(jié)論

批次數(shù)比例金額、例質(zhì)量改進(jìn)建議經(jīng)理意見質(zhì)量管部負(fù)責(zé)人：

填表人

年

月

日

編報日

不合格藥銷毀審批表碼：銷毀總數(shù)銷毀方運(yùn)輸工

總金額銷毀地運(yùn)輸人

銷毀原銷毀日銷毀時銷毀后現(xiàn)場情況銷毀執(zhí)人簽字

年

月

日銷毀監(jiān)人簽字

年

月

日藥監(jiān)部人員簽字

年

月

日備注記錄人說明：表應(yīng)附擬銷品種清。

編頁：

不合格藥銷毀清單碼序號

通用名

商品名

劑型

規(guī)格

數(shù)量

產(chǎn)品批

生產(chǎn)企

供貨企經(jīng)手人

報告日：

首次報告藥品不良反應(yīng)/事件報告首次報告XJ-QR-2015-00-079

跟蹤報告

編碼：報告類型新的□

嚴(yán)重□

一般□

報告單位別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□

經(jīng)營企業(yè)

生產(chǎn)企業(yè)

個人□

其他□患者姓名

性別：男女□

出生日期或年齡：

年

月

日

民族：

體重（

聯(lián)系方式原患疾病

醫(yī)院名稱病歷號診號：

既往藥品良反應(yīng)/件：有□家族藥品良反應(yīng)/件：有□

無□不詳□無□不詳□相關(guān)重要息：吸煙史□

飲酒史□

妊娠期□

肝病史□

腎病史□

過敏史□

其他□藥品

批準(zhǔn)文號

商品名稱

通用名稱（含劑型

生產(chǎn)廠家

生產(chǎn)批號

用法用量（次劑量、途徑日次數(shù)）

用藥起止間

用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應(yīng)件名稱：

不良反應(yīng)件發(fā)生時間：

年

月

日不良反應(yīng)件過程描述（包括狀、體征、臨床檢驗等）處理情況（可附頁不良反應(yīng)件的結(jié)果：痊愈□

好轉(zhuǎn)□

未好轉(zhuǎn)□

不詳□

有后遺癥

表現(xiàn)：死亡□

直接死因

死亡時間

年

月

日停藥或減后，反應(yīng)/件是否消失或減輕？再次使用疑藥品后是否再次出同樣反應(yīng)/事件？

是□是□

否□否□

不明□不明□

未停藥或減量□未再使用對原患疾的影響：不明顯□

病程延長

病情加重

導(dǎo)致后遺□

導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評

報告人評：報告單位價：

肯定□肯定□

很可能□很可能□

可能□可能□

可能無關(guān)可能無關(guān)

待評價□待評價□

無法評價無法評價

簽名：簽名：聯(lián)系電話

職業(yè)：醫(yī)□

藥師□

護(hù)士□

其他□報告人信電子郵箱

簽名：報告單位息

單位名稱

聯(lián)系人：

電話：

報告日期

年

月

日生產(chǎn)企業(yè)填寫信息源

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)營企業(yè)

個人□

文獻(xiàn)報道

上市后研□

其他□備

注

從人花冊編碼：序號

姓名

性別

身份證

崗位務(wù)

學(xué)歷

專業(yè)

專業(yè)技職稱

執(zhí)業(yè)藥

崗

年度培訓(xùn)育計劃表編：序號

培訓(xùn)目

培訓(xùn)內(nèi)

培訓(xùn)方

地點

講師

預(yù)定時

培訓(xùn)對

審批人

質(zhì)量管部：

員工培訓(xùn)育記錄表編號：

培訓(xùn)主：序號

姓名

部門

職務(wù)

培訓(xùn)中現(xiàn)

考核結(jié)

人力資部：

質(zhì)量管部：

記錄人

員工培訓(xùn)育考核表編號：序號

姓名

培訓(xùn)內(nèi)

考核方

考核項

考核時

考核結(jié)

評主管領(lǐng)：

人力資：

質(zhì)量管部：

員工培教育考核情單次匯表培訓(xùn)教考核日期：

年

月

日培訓(xùn)教考核內(nèi)容：應(yīng)到人：考核方：

人

實到人：平均成：

人

參考率%不及格數(shù)：序號

崗位（位）

姓名

成績

備注

員培教簽表編號培訓(xùn)內(nèi)培訓(xùn)時授課人培訓(xùn)目培訓(xùn)對開始時

培訓(xùn)地培訓(xùn)課結(jié)束時培訓(xùn)簽情況

編號：

員工培訓(xùn)育效果調(diào)查填表日：姓名

部門

職務(wù)調(diào)查內(nèi)你每隔長時間接受次質(zhì)量面培訓(xùn)本年度接受質(zhì)量培的總時為

1

調(diào)查結(jié)半年3個月小時本年度接受質(zhì)量培的內(nèi)容培訓(xùn)后你工作質(zhì)量提高效是你認(rèn)為訓(xùn)授課的內(nèi)你認(rèn)為訓(xùn)授課的形你感到種培訓(xùn)對你門是需的

□很有□較有效□不顯□無效果□很好□較好□一般□差□很好□較好□一般□差你是否外參加業(yè)余訓(xùn)、什內(nèi)容你的主人員是否經(jīng)征詢你培訓(xùn)的意□經(jīng)?！鯐r而□從未見

你對培工作的建議

員工個人訓(xùn)教育檔案編號：姓名

性別

出生年

任部門

職位

工號培訓(xùn)編

培訓(xùn)主

培訓(xùn)時

課時

授課方

考核方

考

員健檔編號：姓名部門檢查日

檢查單

性別

出生年月崗位檢查項

建檔時：任職時企業(yè)負(fù)人員工號檢查結(jié)采取措

備注錄：

注：應(yīng)將次體檢結(jié)果明文件存入案。

編號：

檢查時

年企員健檢匯表檢查機(jī)

檢查序號

檔案編

姓名

性別

年齡

現(xiàn)崗位

檢查結(jié)