死因調(diào)查記錄的規(guī)范

死因調(diào)查記錄2011年09月06日2023/2/41死因調(diào)查范圍《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》根本死因復(fù)雜，難以與直接死因建立因果聯(lián)系，無(wú)法作出選擇或修飾歸類者?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書(shū)》僅填寫(xiě)疾病的擬診、待排而未明確診斷者。2023/2/42

死因調(diào)查范圍《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》填寫(xiě)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》僅填“來(lái)院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填報(bào)根本死因者。2023/2/43

死因調(diào)查范圍因傷害死亡，未報(bào)告外部原因者。僅填高血壓、敗血癥、尿毒癥、肺部感染、消化道出血、心臟病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈硬化、尿路感染、消化性潰瘍及肝膽綜合征等而未填報(bào)根本死因者。

腫瘤未明確良性或惡性、未特指部位及轉(zhuǎn)移。

精神病、腎臟病、胃病、心臟病、先天性病、孕產(chǎn)婦病等而無(wú)明確具體的疾病名稱者。漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、所填情況有疑問(wèn)者。2023/2/44死因調(diào)查記錄的重要性死因調(diào)查記錄是死因統(tǒng)計(jì)工作中不可缺少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)；死因調(diào)查記錄是作出正確死因判斷的基礎(chǔ)。2023/2/45調(diào)查原則

醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡者：以調(diào)查醫(yī)院病案記錄為主。

在家死亡者：以調(diào)查了解死者病情的家屬為主。

非正常死亡：可向公安部門(mén)、工作單位、居住地居委（村委）調(diào)查。

特定疾病：傳染病、腫瘤、精神病、孕產(chǎn)婦、嬰兒等死亡與專業(yè)機(jī)構(gòu)核實(shí)。2023/2/46

死因調(diào)查方法(1)調(diào)查時(shí)，一定要找到對(duì)死者病情比較了解的家屬或知情的對(duì)象以便于取得真實(shí)的病情。調(diào)查時(shí)，首先要對(duì)調(diào)查對(duì)象說(shuō)明來(lái)意，態(tài)度要和藹，可以用談家常方式以取得對(duì)方的合作而獲得全面資料。在獲悉死者生前曾就診于醫(yī)療單位時(shí)，盡可能去就醫(yī)單位查閱病史記錄，以核實(shí)死因，或根據(jù)病史作出推斷。2023/2/47死因調(diào)查方法(2)死者以往有過(guò)醫(yī)療單位所作的疾病診斷，目前所出現(xiàn)的癥狀體征符合以往疾病診斷者，即可直接作出死因診斷。如發(fā)現(xiàn)有與以往診斷無(wú)關(guān)的癥狀、病史或新病情時(shí)，必須根據(jù)目前病情另行作出死因推斷，而不應(yīng)以既往的疾病診斷作為現(xiàn)在的死因結(jié)論。調(diào)查時(shí)應(yīng)從客觀實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)主要病情作些啟示，但應(yīng)盡量避免主觀性的誘導(dǎo)或暗示而造成病史失真。2023/2/48死因調(diào)查方法(3)調(diào)查中如遇病情不清，但發(fā)現(xiàn)有關(guān)部門(mén)可追查時(shí)，如生前工作單位，勞保及醫(yī)務(wù)部門(mén)，就診過(guò)的醫(yī)療單位，專業(yè)防治單位，居委會(huì)或村干部及公安治保部門(mén)等，均應(yīng)進(jìn)一步追蹤核實(shí)。死因調(diào)查應(yīng)有詳細(xì)調(diào)查記錄，寫(xiě)明被調(diào)查者的姓名，與死者的關(guān)系，聯(lián)系地址或電話，以便復(fù)查，并填好調(diào)查者姓名及調(diào)查日期以備核查。2023/2/49

調(diào)查信息的整理與書(shū)寫(xiě)調(diào)查中，要求每一位調(diào)查者盡可能詳細(xì)的、具體的收集死者生前病史、癥狀、體征，查詢有關(guān)文字資料。但在整理資料過(guò)程中，卻要在占有的大量資料基礎(chǔ)上，去粗取精，去偽存真，由表及里，經(jīng)過(guò)歸納概括，寫(xiě)出簡(jiǎn)要的調(diào)查記錄。要整理出病史中的陽(yáng)性體征，主要臨床癥狀，寫(xiě)清楚就診經(jīng)過(guò)及診斷結(jié)果。用最精簡(jiǎn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)出調(diào)查記錄，即使達(dá)不到如此要求，也要將調(diào)查獲取的主要信息如實(shí)記錄下來(lái)。2023/2/410死因調(diào)查記錄調(diào)查記錄:至少應(yīng)包括死者生前的病史、臨床表現(xiàn)和診治情況，如疾病史、臨床表現(xiàn)、就診醫(yī)院、診斷日期、所作過(guò)的臨床檢查和治療情況等，并與上述有關(guān)項(xiàng)目的內(nèi)容一致。2023/2/411死因調(diào)查記錄五要素：致死疾病全稱最高診斷單位發(fā)病診斷時(shí)間診斷依據(jù)現(xiàn)患慢性疾病2023/2/412

死因調(diào)查記錄調(diào)查記錄五一致：致死的疾病全稱與根本死因一致；致死疾病確診時(shí)間與發(fā)病到死亡時(shí)間一致；致死疾病診斷單位與最高診斷單位一致；致死疾病診斷依據(jù)與最高診斷依據(jù)一致；其他疾病與第II部分疾病一致。2023/2/413死因調(diào)查記錄

慢性疾病必須要記錄；死者經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，生前患有糖尿病、高血壓、精神病等慢性疾病，必須在死亡調(diào)查中給予記錄。2023/2/414

調(diào)查案例記錄例1:長(zhǎng)期慢性咳嗽約40余年，長(zhǎng)期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過(guò)X線透視。無(wú)其他疾病史。XXXX年12月31日起突然不停咳嗽，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。2023/2/415

調(diào)查案例記錄例2：

10年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時(shí)突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦溢血。經(jīng)搶救，脫離危險(xiǎn)、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。2023/2/416調(diào)查案例記錄例3：死者于1990年8月開(kāi)始有咳嗽、喀痰等癥狀；2000年出現(xiàn)胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，當(dāng)時(shí)做了一些治療；后來(lái)一直在家療養(yǎng)，吃些中藥。近3年有心慌、腿腫等現(xiàn)象。2006年8月胸悶難受，但未去醫(yī)院，8月20日去世。曾有吸煙史20年，每日煙量約10支。2023/2/417調(diào)查案例記錄例4：死者患有高血壓病史10年，有反復(fù)胸悶、心悸史6年，病初至長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院就診，行心電圖等相關(guān)檢查，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，房顫，此后長(zhǎng)期服用擴(kuò)冠脈、降血壓、抗心律失常藥物，近2－3年一般運(yùn)動(dòng)后即氣促，近1年出現(xiàn)浮腫，不規(guī)則服用利尿劑，死前2－3天出現(xiàn)少尿、全身浮腫，未就診，于2011年6月12日晨7：50分，家人發(fā)現(xiàn)其呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，死亡。2023/2/418

調(diào)查案例記錄例5：2005年區(qū)中心醫(yī)院診斷為糖尿病。近3個(gè)月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心醫(yī)院治療，手術(shù)切片診斷為胃癌；兩周來(lái)胃痛加劇，無(wú)法進(jìn)食，在家死亡。2023/2/419

調(diào)查案例記錄例6：

2009年3月死者的腳部傷口未愈，送往大場(chǎng)醫(yī)院測(cè)血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。2023/2/420

調(diào)查案例記錄例7：患有高血壓病史25年，普陀區(qū)中心醫(yī)院診治，1992年10月份突感右側(cè)半身不遂，至普陀區(qū)中心醫(yī)院就診，經(jīng)CT診斷為腦梗塞，常規(guī)治療后，家屬送往養(yǎng)老院生活，生活不能自理，近10年來(lái)，精神漸萎，食欲差，于2011年6月9日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，養(yǎng)老院醫(yī)師經(jīng)聽(tīng)診肺部有濕啰音，臨床診斷肺部感染，抗感染治療無(wú)效，2011年6月15日死亡于養(yǎng)老院。2023/2/421

調(diào)查案例記錄例8：有飲酒史30余年，平時(shí)喝白酒半斤一天。有肝硬化史4年，中山醫(yī)院B超診斷酒精性肝硬化，死前3天大量嘔血，家屬即送中山醫(yī)院，經(jīng)檢查明確診斷為上消化道出血，經(jīng)搶救無(wú)效，家屬要求自動(dòng)出院，于2011年7月23日死亡于家中。2023/2/422死亡原因引起死亡的原因從生物學(xué)表現(xiàn)可歸為兩類一類為生理性死亡，即老死（老衰）這是由于蛋白質(zhì)的硬化導(dǎo)致組織器官不能維持新陳代謝，機(jī)體完全衰竭而死亡，是生命的自然終結(jié)。另一類為病理性死亡，即因各種嚴(yán)重疾病，使重要生命器官發(fā)生不可恢復(fù)的損害，或急性意外打擊而引起的死亡，如荒災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、傳染病對(duì)人口死亡有很大影響，表現(xiàn)為病理性死亡。但這兩類死亡原因均受社會(huì)條件的制約；目前為止，由于生產(chǎn)力不夠發(fā)達(dá)，人類對(duì)很多疾病在醫(yī)學(xué)上還不能控制，生理性死亡極為少見(jiàn)。2023/2/423最終為“死因不明”的推斷

從發(fā)病到死亡沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，未作尸體解剖，無(wú)法獲得死者的疾病史；死者屬高齡人群(≥80歲)，臨死時(shí)沒(méi)有典型的臨床癥狀和體征，未就診或病史無(wú)法獲得者；所有收集到的證據(jù)不足以推斷出死亡原因的情況；因下落不明等法院民事判決宣告死亡(失蹤人口)；2023/2/424最終為“死因不明”的推斷

來(lái)院已死，經(jīng)調(diào)查無(wú)任何病史，臨死無(wú)典型臨床癥狀和體征者；公共場(chǎng)所死亡，法醫(yī)僅憑尸檢確定為猝死，家屬拒絕尸體解剖而無(wú)法明確死因；死于外地，因人口普查公安部門(mén)補(bǔ)報(bào)，現(xiàn)住戶家屬不知情或空關(guān)戶等原因，無(wú)法推斷死亡原因。2023/2/425死亡推斷注意事項(xiàng)傳染病、職業(yè)病不能死后推斷。急性心肌梗塞必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。特異性的腦血管病必須有CT、MRI等診斷報(bào)告。腫瘤必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。精神疾病