抗心律失常(西安)2015-4-25

抗心律失常藥物---

基礎(chǔ)與臨床西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院薛小臨

抗心律失常藥物分類

類別

I類

II類

III類IV類作用

膜抑制作用,

阻滯β受體

阻斷鉀通道

阻斷慢

方式

阻斷快鈉通道

鈣通道

動(dòng)作

Ia

Ib

Ic

電位

延長(zhǎng)縮短不變

不變延長(zhǎng)縮短主要

心房希浦系統(tǒng)竇房結(jié)心房,房室結(jié)

房室結(jié)

作用

心室心室心室房室結(jié)希浦系統(tǒng),心室

部位

旁路旁路

代表

奎尼利多普羅普萘洛爾

胺碘酮

維拉帕

藥物

丁卡因帕酮索他洛爾米決奈達(dá)隆Na+IKrCa++IKs室性早搏專家推薦意見一、確定有無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病1.病史與查體2.心電圖3.超聲心動(dòng)圖4.動(dòng)態(tài)心電圖5.家族史1.無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或遺傳學(xué)心律失常（1）單發(fā)、二聯(lián)、三聯(lián)律室早應(yīng)視作正常變異。IIa，LOEC（2）無(wú)癥狀或癥狀輕微的室早僅需安慰，不需治療。I，LOEC（3）癥狀性室早可考慮β受體阻滯劑治療性試驗(yàn)。IIb，LOEC非二氫吡啶類鈣阻滯劑作為β阻滯劑替代藥物。IIb，LOEC二、治療推薦意見（4）給予足量β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性的患者，可考慮給予一種抗心律失常藥物以改善心律失常發(fā)作癥狀（胺碘酮、美西律、普羅帕酮、索他洛爾）。IIb，LOEC

各類膜抑制劑藥物治療室早更加有效，但除鹽酸胺碘酮外，其他藥物都可能升高患者風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)須謹(jǐn)慎2.有結(jié)構(gòu)性心臟病

心肌梗死患者或左心室功能下降患者合并非室早，若無(wú)禁忌癥，推薦β受體阻滯劑。I，LOEAA—伴左心室功能下降（除非由心室異位本身引起）、心肌缺血和心肌疤痕的室早患者，不推薦普羅帕酮。III，LOEAB—胺碘酮用于心衰治療的整體藥物相關(guān)心律失常風(fēng)險(xiǎn)較其他抗心律失常藥物低IIb，LOEC3.藥物應(yīng)用方法：小劑量β受體阻滯劑口服（美托洛爾25mg～50mg口服，每日2次，或比索洛爾2.5mg～5mg口服，每日1次，或心得安10mg口服每日3次）。如癥狀明顯，可考慮短時(shí)間使用美西律150mg～200mg/次口服每日3次，或普羅帕酮150mg～200mg/次口服每日3次。胺碘酮200mg/次口服每日3次4.導(dǎo)管消融

伴明顯癥狀或EF下降且無(wú)其他原因，導(dǎo)管消融治療可能對(duì)室早頻繁發(fā)作（負(fù)荷＞10000/24h）所致的癥狀或EF下降有改善作用。IIa，LOEB

僅少數(shù)患者室早負(fù)荷＜10%時(shí)引發(fā)心肌病，多數(shù)患者室早負(fù)荷＞15%～25%時(shí)更有可能發(fā)生室早性心肌病，室早負(fù)荷＞25%時(shí)引發(fā)心肌病的概率明顯增加。持續(xù)性單型室性心動(dòng)過(guò)速（SMVT）一、治療基礎(chǔ)心臟病、尋找誘發(fā)因素

常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。二、緊急治療推薦

1.有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可鎮(zhèn)靜劑后電復(fù)律鎮(zhèn)靜劑之前可考慮試用利多卡因治療三.治療藥物選擇

1.有器質(zhì)性心臟疾病患者，則首選胺碘酮；胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。第一次靜注后即刻使用1mg/min，維持6h；

隨后以0.5mg/min維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000mg。

2.無(wú)器質(zhì)性心臟病合并單形室速（特發(fā)室速）(1)Brugada患者則可選用異丙腎上腺素。(2)β受體阻滯劑可終止室速；(3)發(fā)作時(shí)對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用

維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；(4)對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無(wú)效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮1.導(dǎo)管消融

導(dǎo)管消融治療右室流出道SVT成功率較高，但對(duì)于非流出道VT和分支型室速誘發(fā)檢測(cè)和消融難度大。2.ICD（植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）ICD可以用于大多數(shù)合并器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性室速患者，ICD植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率。陳舊性心梗、低EF及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SVT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率；而在缺血性心臟病患中，導(dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率四、預(yù)防發(fā)作治療

ATP（抗心動(dòng)過(guò)速治療）心律失常抑制試驗(yàn)

CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————

氟(英)卡胺安慰劑

(n=730）(n=725)__________________________________

平均治療天293300

心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)

總死亡56(7.7%)22(3.0%)_____________________________Dr.Wyse

陳舊性心肌梗死+頻發(fā)室搏(30次/h)NEnglJMed1991;324:781單離子通道多離子通道多離子通道+非離子通道抗心律失常藥新觀念—多離子通道阻滯和非離子通道作用Na+IKrCa++IKs非離子通道：ACEI、ARB、他汀類等

穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒君藥：黨參使藥：甘松臣藥：黃精佐藥：三七、琥珀補(bǔ)中益氣，安精神、止驚悸開郁散滯，疏理肝脾之氣，使君臣藥補(bǔ)而不滯補(bǔ)脾氣、滋心陰，輔助黨參益氣生血三七：行淤、止血、定痛，兼有補(bǔ)益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神君臣佐使，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀之功Na+IKrCa++IKs研究背景-穩(wěn)心顆粒與離子通道

國(guó)內(nèi)研究北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻穩(wěn)心甘松提取物對(duì)大鼠心室肌細(xì)胞離子通道激活動(dòng)力學(xué)影響武漢大學(xué)人民醫(yī)院唐其柱穩(wěn)心顆粒干松提取物對(duì)家兔心室肌細(xì)胞鈉、鈣通道的影響穩(wěn)心顆粒干松提取物對(duì)家兔心室肌細(xì)胞鈉、鈣通道的影響第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院黃嵐晉軍穩(wěn)心顆粒對(duì)房顫患者心房肌細(xì)胞膜鉀、鈣離子改變的影響西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院崔長(zhǎng)琮王東琦穩(wěn)心顆粒對(duì)家兔左心室內(nèi)、外膜電生理特性的影響臨床研究---穩(wěn)心循證研究已經(jīng)在國(guó)際臨床研究機(jī)構(gòu)注冊(cè)PPS結(jié)果分析：室性早搏治療療效有效率：穩(wěn)心顆粒用藥組

84.79%安慰劑組39.85%。房性早搏治療有效率

穩(wěn)心顆粒組82.66%安慰劑組

42.41%。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）結(jié)果Atrial-selectiveinhibitionofsodium-channelcurrentbyWenxinKeli（穩(wěn)心顆粒）iseffectiveinsuppressingatrialfibrillation(HeartRhythm2012;9:125–131)TheChineseherbextractWenxinKeli（穩(wěn)心顆粒）:AtrialselectivityfromtheFarEast(HeartRhythm2012;9:125–131)WenxinKeli（穩(wěn)心顆粒）SuppressesVentricularTriggeredArrhythmiasviaSelectiveInhibitionofLateSodiumCurrentPACE2013；Jun;36(6):732-40EffectofWenxinKeliandquinidinetosuppressarrhythmogenesisinanexperimentalmodelofBrugadasyndrome(HeartRhythm2013;

7：

1054–1062)中藥中的抗心律失常藥：穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒通過(guò)選擇性阻滯晚鈉電流抑制觸發(fā)性室性心律失常Fromthe*DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospital,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an,China;兔左室楔形模型1.穩(wěn)心顆粒優(yōu)先選擇性阻滯晚鈉電流Xueetal.PACE2013;36:732–740INa-LINa-FIC50=10.6±0.9IC50=3.8±0.425晚鈉電流(INa-L)定義：

峰電位后持續(xù)內(nèi)向鈉電流特點(diǎn)：

持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（10-100ms）電流弱，占INa0.1%

屬于INa的慢失活成分作用：與2相平臺(tái)期有關(guān)

病理情況下（心肌缺血缺氧，心力衰竭，心肌梗死、心肌重構(gòu)及心肌再灌注）

晚鈉電流會(huì)異常增強(qiáng)雷諾嗪美西律抑制2.穩(wěn)心顆粒抑制多非利特誘發(fā)的EAD介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)，跨膜復(fù)極不均一性（TDR）及QT間期延長(zhǎng)Xueetal.PACE2013;36:732–740多非利特多非利特+穩(wěn)心顆粒1mg/ml多非利特+穩(wěn)心顆粒3mg/ml多非利特+穩(wěn)心顆粒1mg/mlEADQT多非利特3.穩(wěn)心顆粒(1克/升)抑制地高辛（3UM）誘發(fā)的DAD-介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)地高辛+穩(wěn)心顆粒1mg/ml地高辛+穩(wěn)心顆粒3mg/ml地高辛Xue…Yanetal,PACE,20134.穩(wěn)心顆粒對(duì)ICa,L無(wú)明顯影響，具有弱負(fù)性肌力作用穩(wěn)心顆粒5mg/ml維拉帕米0.1uM患者女，58歲，因心悸及胸悶氣短入院。既往有哮喘病史。12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心侓伴有室性早搏。2D心臟彩超顯示擴(kuò)張性心肌病及LVEF：43%；Holter：２４小時(shí)有25000個(gè)室性早搏，總心搏82000。冠脈造影正常。病例為什么是穩(wěn)心顆粒？※抑制觸發(fā)活動(dòng)：通過(guò)抑制晚鈉電流而抑制早后除極及晚后除極，對(duì)其它電流作用較??；※抑制晚鈉電流使復(fù)極的頻率依賴性減弱，從而可抑制依賴于心動(dòng)過(guò)緩及長(zhǎng)間期的室性心侓失常；※由于抑制晚鈉電流，穩(wěn)心顆?？赡軐?duì)缺血，缺氧，心衰等病理情況下的心律失常有抑制作用；※抑制快鈉電流卻沒(méi)有明顯使用依賴性，不改變生理性心肌收縮的正階梯效應(yīng)。心臟安全性好。觸發(fā)因素心房顫動(dòng)基質(zhì)心房顫動(dòng)CourtesyofD.Rosenbaum重構(gòu)↓波長(zhǎng)有效不應(yīng)期電異質(zhì)性/不均一性纖維化肥厚炎癥房性早搏植物神經(jīng)刺激心動(dòng)過(guò)緩急性心房牽張缺血1.指南推薦使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分低危0中危1高?！?中國(guó)專家共識(shí)3仍繼續(xù)推薦CHADS2評(píng)分房顫患者卒中預(yù)防策略CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危阿司匹林（75~100mg,qd)或口服抗凝藥物0低危無(wú)需治療在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，

中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，

要優(yōu)于安慰劑，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年(如年齡＞65歲)1D藥物或嗜酒(各1分)1或2積分≥3分為高?；颊咦罡咧?分評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高2014AHA/ACC/HRS指南

仍推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分層方法–CHADS2評(píng)分

基線特征分值C充血性心力衰竭1H高血壓1A年齡>75歲1D糖尿病1S卒中或短暫腦缺血病史2腦卒中發(fā)生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456CHA2DS2-VASc≥215%2.房顫經(jīng)導(dǎo)管消融I類推薦：

藥物無(wú)效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，（A）消融術(shù)之前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和臨床轉(zhuǎn)歸（C）IIa類推薦藥物無(wú)效或不耐受有癥狀的持續(xù)性房顫（A）對(duì)于復(fù)發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫患者，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸之后，優(yōu)先考慮消融（B）陣發(fā)性房顫射頻消融：肺靜脈電隔離3.左心耳封堵與華法林對(duì)房顫卒中預(yù)防對(duì)比Reddyetal,HeartRhythmSocietyLateBreakingTrials2013對(duì)照：華法林INR2.0-3.0介入:經(jīng)皮左心耳封堵4年有效率卒中復(fù)合終點(diǎn),心血管死亡和體循環(huán)血栓左心耳封堵:2.3%/year華法林:3.8%/year注意:試驗(yàn)裝置:FDA未批準(zhǔn)臨床應(yīng)用4年全因死亡率左心耳封堵:3.2%/year華法林:4.8%/yearHazardRatio0.66,p=0.04穩(wěn)心顆粒導(dǎo)致復(fù)極后不應(yīng)而選擇性延長(zhǎng)有效不應(yīng)期冠脈灌注狗心房和心室標(biāo)本Burashnikovetal.HeartRhythm9:125-31,2012心房心室不應(yīng)期動(dòng)作電位時(shí)程復(fù)極后不應(yīng)期復(fù)極后不應(yīng)期2.穩(wěn)心顆粒對(duì)心房肌可更大程度的降低動(dòng)作電位的上行支的最大上升速率（Vmax）

抑制后快速恢復(fù)提示與鈉通道快速解離冠脈灌注狗心房和心室標(biāo)本Burashnikovetal.HeartRhythm9:125-31,2012(PreventionofinductionofAF6/6)Burashnikovetal.HeartRhythm9:125-31,2012

終止誘發(fā)出的房顫

預(yù)防房顫誘發(fā)3.穩(wěn)心顆粒延長(zhǎng)Ach作用下的心房動(dòng)作電位小結(jié)Antzelevitch的研究：

1.優(yōu)先抑制心房快鈉電流(INa,F)，延長(zhǎng)心房復(fù)極后不應(yīng)期，終止和預(yù)防房顫。

2.輕度降低心室INa,F

，對(duì)心室有效不應(yīng)期幾乎無(wú)影響穩(wěn)心顆粒通過(guò)選擇性阻滯晚鈉電流發(fā)揮抗室性心律失常效應(yīng)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。竇房結(jié)(SANode)心臟變時(shí)性功能不全變時(shí)性功能不全者活動(dòng)時(shí)心率變化模式Lau,CP.,

RateAdaptiveCardiacPacing,1993變時(shí)性功能不全房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應(yīng)對(duì)心臟排血量的影響心排血量隨運(yùn)動(dòng)而增加的比率%心率心臟變時(shí)功能不全對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心功能的影響

心臟變時(shí)功能不全的診斷24H動(dòng)態(tài)ECG，24小時(shí)總心率<70000次，最大心率<90次/分24H動(dòng)態(tài)ECG與一定運(yùn)動(dòng)形式結(jié)合全天的平均心律，最小均值及最大心率，囑檢查期間正常運(yùn)動(dòng)，結(jié)合年齡，性別，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情況進(jìn)行判斷起搏治療竇房結(jié)功能障礙適應(yīng)證：

(2008ACC/AHA/HRS植入永久性心臟起搏器指南)

明顯的臨床癥狀、暈厥、黑矇、阿-斯綜合征等和慢-快綜合征需用抗心律失常藥、洋地黃類藥者心尖起搏時(shí)心室激動(dòng)順序異常室間隔心尖部左右室游離壁心底部右室心尖部室間隔先后激動(dòng)右、左室游離壁左室基底部向心性收縮起搏正常緩慢性心律失常治療藥---

參仙升脈口服液由天然植物β受體調(diào)節(jié)劑組成紅參、淫羊藿益氣助陽(yáng)、溫補(bǔ)心腎補(bǔ)骨脂、枸杞子與君藥配伍溫陽(yáng)益氣麻黃、細(xì)辛助君臣藥溫陽(yáng)散寒止痛丹參、水蛭逐瘀通脈君臣佐使溫補(bǔ)心腎活血化瘀紅參：強(qiáng)心，能消除某些藥物引起的心律失常淫羊藿（仙靈脾）：淫羊藿總黃酮（ＴＦＥ）選擇性阻斷腎上腺素β１受體枸杞子：滋補(bǔ)肝腎。與溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥同用既達(dá)陰中求陽(yáng)、又使全方溫而不躁麻黃：麻黃堿能激動(dòng)α、β兩種受體，興奮心臟，使心收縮加強(qiáng)、心輸出量增加竇緩及病竇綜合征療效明顯參仙口服液對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合征療效（例）94.25％91.80％臨床研究《參仙升脈口服液Ⅱ期臨床試驗(yàn)總結(jié)》：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院等2023/2/454參仙升脈口服液治療緩慢

心律失常典型病例匯編臨床病例2023/2/455房顫竇性停博3.32秒、#RRs>2.0秒117次，交界性逸搏及逸搏心律停搏>1.90秒0次病例12023/2/456病例224h總心搏74395平均53次/分最慢35次/分24h總心搏98798平均70次/分最慢50次/分病例3心率53次/分心率64次/分分組n造模前造模后參仙升脈干預(yù)正常組

10487±22473±28497±32θ模型組

10452±31348±23*δ404±30Δδ低劑量組

10465±35370±24*δ456±28Δθδ中劑量組

10470±32388±30*δ457±24Δθδ高劑量組

10480±28345±35*δ449±25ΔΔθδ各組大鼠心率的比較與造模前比較，*p<0.01；與造模后比較，Δp<0.05，ΔΔp<0.01；與正常組比較，δp<0.05；與模型組比較，θp<0.05。基礎(chǔ)研究分組n造模前造模后參仙升脈干預(yù)血壓呼吸血壓呼吸心率呼吸正常組

10106±799±8106±794±10105±7