老年糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進展(宋薇)

1老年糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進展廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科

宋薇

2015.6.5老年糖尿病定義老年糖尿病是指年齡>60歲的糖尿病患者（西方>65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。2007年中國糖尿病防治指南我國老年人群糖尿病患病率顯著增加我國老年人的標(biāo)準(zhǔn)大于等于60歲中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251目錄老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治

目錄老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治

老年糖尿病的特點患病率高，以2型糖尿病為主：

2010年中國流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國60歲以上人群糖尿病患病率

約20.4%，70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%以餐后血糖升高多見

新診斷老年DM患者單純餐后血糖升高者占50%以上合并癥多，用藥復(fù)雜

老年糖尿病患者常合并多種代謝紊亂，如血脂紊亂、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)等，加之并存的各系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致用藥品種和數(shù)量繁多，極易出現(xiàn)藥物之間的相互作用老年糖尿病的特點老年糖尿病患者多伴有各重要臟器功能減退

對許多藥物的代謝、效應(yīng)和毒副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。尤其是隨著年齡的增長腎功能的減退可能導(dǎo)致降糖藥物的緩慢蓄積，使得低血糖的發(fā)生率高達35.5%。肝功能的潛在減退導(dǎo)致各種藥物之間相互作用，不僅影響治療療效，更為重要的是可能增加毒副作用。部分患者治療依從性差老年DM患者還可能出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn)

如DM性肌病、精神心理改變等3.03.54.02.5動脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖癥狀嚴(yán)重低血糖老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人MatykaKetal.DiabetesCare1997;20(2):135-141老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.007老年糖尿病降糖治療嚴(yán)重低血糖風(fēng)險相對增高糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害失明危害后果中風(fēng)冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas2006糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核10注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應(yīng)的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L糖代謝狀態(tài)（WHO1999）11糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天12HbA1c診斷糖尿?。緼DA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？13目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的特點老年前患糖尿病老年后新發(fā)糖尿病患病越晚提示胰島細胞代償能力越好14老年糖尿病患者知曉率、診斷率、治療率均不高目錄老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治

有關(guān)糖尿病的共識美國糖尿病協(xié)會（ADA）《

2014年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》加拿大糖尿病協(xié)會（CDA）《2013版糖尿病防治指南》中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》

有關(guān)老年糖尿病的共識2012.7《老年糖尿病患者保健新聲明》

(國際老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會、歐洲老年糖尿病工作小組以及國際糖尿病專家專責(zé)小組）——改善老年人糖尿病保健的第一步2012.10《老年糖尿病共識》

(美國糖尿病學(xué)會(ADA)和美國老年醫(yī)學(xué)會(AGA)

）2013《老年2型糖尿病管理全球指南》(

國際糖尿病聯(lián)盟(IDF

)

）

2013《老年糖尿病診療措施專家共識》

(中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會、老年糖尿病診療措施專家共識編寫組

）

患者的血糖控制水平—為調(diào)整降糖治療打好基礎(chǔ)患者自身糖調(diào)節(jié)能力—有助于選擇合適降糖藥是否合并高血壓、高血脂、高尿酸和肥胖—確定飲食食譜，制定綜合治療方案糖尿病合并癥的早期篩查；了解主要臟器功能的異?！u估預(yù)期壽命患者的自我管理能力—為患者制定量身打造的治療方案綜合評估四早原則早預(yù)防早診斷早治療早達標(biāo)

IGT可能在診斷DM的12年前就已經(jīng)開始，

糖尿病在診斷前4-7年就已經(jīng)開始UKPDSgroup.UKPDS16.Diabetes1995,44:1249-1258.早篩查和早診斷糖尿病意義重大！早治療早開始治療性生活方式干預(yù)--FPG﹥5.6,2hPG﹥7.8,HbA1C﹥6.0%及時降血糖藥物治療--HbA1C﹥6.5%適時胰島素治療--HbA1C﹥6.5%

老年糖尿病管理共識推薦

血糖，血壓，血脂異常的控制目標(biāo)JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct25?2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety患者特點/健康狀態(tài)理由合理的A1C目標(biāo)（如無反復(fù)或嚴(yán)重低血糖以及不增加治療成本的情況下，可設(shè)定更低的目標(biāo)值）空腹或餐前血糖（mmol/L)睡前血糖（mmol/L)血壓（mmHg)血脂健康預(yù)期壽命較長<7.5%5-7.25-8.3<140/80他汀類，除非有禁忌癥或不耐受復(fù)雜/健康狀況中等預(yù)期壽命中等，治療成本高，容易低血糖，有跌倒風(fēng)險<8%5-8.35.6-10<140/80他汀類，除非有禁忌癥或不耐受非常復(fù)雜/健康狀況極差預(yù)期壽命有限，獲益不確定<8.5%5.6-106.1-11.1<150/90需要考慮他汀類治療獲益的可能性（二級預(yù)防的意義大于一級預(yù)防）老年糖尿病治療策略的優(yōu)化新觀點：

美國糖尿病協(xié)會(ADA)和美國老年病學(xué)會(AGS)發(fā)表的共識個性化控制目標(biāo)的制定

健康，極少伴隨其他慢性疾病，無認知障礙，功能狀態(tài)無受損。糖化血紅蛋白控制目標(biāo)可定為<7．5％病情復(fù)雜，伴多種慢性疾病，或日常活動能力有2項或更多項受損，或輕中度認知障礙。目標(biāo)可能需要放寬到<8％以降低低血糖和跌倒風(fēng)險病情非常復(fù)雜／健康狀況很差，或伴終末期慢性疾病，或中重度認知障礙，或2項或更多項日常生活不能自理。目標(biāo)定為<8．5％DiabetesinOlderAdults:AConsensusReportJournaloftheAmericanGeriatricsSociety;v:60i:12p:2342-2356;12/2012老年糖尿病治療策略的優(yōu)化（三）個性化控制目標(biāo)的制定

《老年糖尿病診療措施專家共識》（２０１３年版）

中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會（１）HbAlc＜7.5%：相應(yīng)FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.Ommol/L。

適用于預(yù)期生存期＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素

促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。

（2）HbAlc＜8.O%：對應(yīng)的FPG＜8.Ommol/L和2hPG＜11.Immol/L。

適用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。

（3）HbAlc＜8.5%：

如有預(yù)期壽命＜5年、完全喪失自我管理能力等情況中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251目錄老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治

重視基礎(chǔ)治療飲食和運動教育和管理27教育的目的：幫助患者認識糖尿病的本質(zhì)，了解疾病的相關(guān)知識；建立良好的心理狀態(tài)和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，達到提高生活質(zhì)量的目的。

糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育”，是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的核心和基礎(chǔ)。

飲食治療是基礎(chǔ)、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)超重和肥胖者28運動管理個體化運動前進行安全評估提倡餐后的適量室內(nèi)運動與每周3-4次的體能鍛煉相結(jié)合29合理應(yīng)用降糖藥正常血糖胰島素高分泌代償階段：TLC干預(yù)糖尿病前期：非胰島素促泌劑和腸促胰島素類藥物胰島素分泌不足階段：聯(lián)合胰島素促分泌劑，必要時聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素胰島素分泌缺乏階段：以胰島素治療為主30老年糖尿病患者高血糖治療流程

改編自中國2013《老年糖尿病診療措施專家共識》1、阿卡波糖——適合中國T2DM患者的口服降糖藥物。2、MARCH研究：對于基線HbA1c7-8%的患者，阿卡波糖100mg可降低HbA1c1%；對于基線HbA1c＞8%的患者，阿卡波糖可降低HbA1c2%；3、MARCH研究：阿卡波糖100mg與二甲雙胍在新診斷2型糖尿病患者中療效相當(dāng)。4、新診斷2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c達標(biāo)率高達80%。5、MARCH研究：阿卡波糖顯著降低中國新診斷2型糖尿病患者體重2.52kg。阿卡波糖100mgtid降低體重優(yōu)于DPP-4抑制劑6、阿卡波糖顯著減少餐后胰島素分泌。中國2型糖尿病防治指南推薦：

α－糖苷酶抑制劑是T2DM患者一線用藥老年糖尿病患者高血糖治療流程

改編自IDF2013《老年2型糖尿病管理全球指南》IDF2型糖尿病老年患者管理指南一線治療推薦：二甲雙胍（沒有腎功能減退和其他禁忌時）低血糖發(fā)生風(fēng)險低的磺脲類（避免使用格列本脲）DPP-4抑制劑老年患者使用DPP-4抑制劑的耐受性良好一天一次口服，腎功能不全患者調(diào)整劑量后即可安全使用低血糖風(fēng)險低不引起胃腸道副作用的風(fēng)險心血管安全性良好34InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes(2013).Availableat指南治療路徑力求達到最佳平衡患者遠期預(yù)后療效安全二甲雙胍—國內(nèi)外指南均推薦為首選或一線用藥α糖苷酶抑制劑—國內(nèi)唯一說明書中標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)癥的降糖藥物。格列酮類—一般不推薦非胰島素促泌劑促泌劑↑胰島β細胞分泌胰島素↑↑促進腎臟或肝臟功能不全年紀(jì)較大低血糖禁用胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類營養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能不全垂體機能減退患者不按時用餐血糖下降慎用是格列本脲腸促胰島素二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：西格列汀、沙格列汀胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：艾塞那肽基于腸促胰素的治療家族基于腸促胰素的治療二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制劑西格列汀、沙格列汀胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)受體激動劑艾塞那肽基于Exenatide的治療人GLP-1類似物DPP-4抑制劑的作用機制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制劑腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的

葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對葡萄的攝取DPP-4抑制劑治療的特點通過延長體內(nèi)自身GLP-1的作用改善糖代謝主要降低餐后血糖對于老年患者有較多獲益（A*）低血糖風(fēng)險很小耐受性和安全性比較好不增加體重41中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會,老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251.*A級多個隨機對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的高質(zhì)量隨機對照研究特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診T2DM高血糖：使用胰島素強化治療圍手術(shù)期感染及合并嚴(yán)重并發(fā)癥123《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿老年糖尿病胰島素治療的方案選擇原則安全性第一，有效性第二；絕對避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖盡量選擇胰島素類似物治療以降低低血糖風(fēng)險；盡量