胃食管反流病

GERD--胃食管反流病GERD的定義及分類(lèi)GERD的流行病學(xué)GERD的發(fā)病機(jī)制GERD的診斷GERD的治療定義及分類(lèi)2006年第一個(gè)全球共識(shí)（蒙特利爾）：

aconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications什么是胃食管反流病食管腺癌Barrett's咽炎鼻竇炎根據(jù)蒙特利爾共識(shí)，GERD在初診時(shí)可根據(jù)典型癥狀診斷GERD蒙特利爾食管綜合征癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄食管外癥狀已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性牙侵蝕特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERDNERDNonerosiverefluxdiseaseER（RE）erosiveesophagitis（refluxesophagitis）酸暴露時(shí)間與ER相似酸暴露時(shí)間正常酸暴露事件與癥狀不相關(guān)酸暴露事件發(fā)生與癥狀高度相關(guān)(占NERD15%)非酸反流與癥狀相關(guān)（占NERD12%）食管PH檢測(cè)及食管腔阻抗檢測(cè)參考文獻(xiàn)：SylvesterChuksNwokediuko.CurrentTrendsintheManagementofGastroesophagealRefluxDisease:AReview

Gastroenterol.2012;2012:391631.SylvesterChuksNwokediuko在第七次全國(guó)消化病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，我國(guó)專(zhuān)家采納蒙特利爾共識(shí)對(duì)GERD定義。并對(duì)GERD做如下分類(lèi)：什么是胃食管反流病

指存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見(jiàn)Barrett食管及食管黏膜破損。非糜爛性反流病（NERD)

內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管黏膜破損。1994年洛杉磯會(huì)議提出確

的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)內(nèi)鏡下食管病變程度分為A—D級(jí)。糜爛性食管炎(EE)

食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。Barrett食管(BE)糜爛性食管炎（EE）--洛杉磯分級(jí)A級(jí):局限于一條黏膜皺襞上,黏膜破損長(zhǎng)度≤5mm;B級(jí):一條或一條以上的黏膜破損，長(zhǎng)度>5mm,但兩條黏膜破損間無(wú)相互融合;C級(jí):兩條或兩條以上的黏膜破損存在相互融合現(xiàn)象,但非全周性;D級(jí):融合為全周性的黏膜破損。流行病學(xué)流行病學(xué)西歐10-20%丹麥22%美國(guó)44%亞洲2.3-6.2%上海：5.77%西安：16.98%參考文獻(xiàn)王炘，詹志剛，吳曉銳，張鋒.胃食管反流病的流行病學(xué)研究進(jìn)展.臨床消化病雜志2011年第23卷第6期發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

抗返流機(jī)制減弱抗反流屏障減弱一過(guò)性下食管括約肌松弛食管裂孔疝和酸池食管防御機(jī)制降低

食管收縮異常食管壁抵抗力下降近端胃擴(kuò)張及胃的排空功能延緩發(fā)病機(jī)制包括LES、膈腳、膈食管韌帶、His角等，其中以LES和膈腳最重要呼氣末EGJ的壓力源于LES，吸氣末EGJ的壓力源于膈腳張力在腹內(nèi)壓升高和深吸氣時(shí)，膈腳收縮疊加在LES上，使EGJ區(qū)域的壓力增高數(shù)倍，膈腳在功能上相當(dāng)于外括約肌靜息狀態(tài)下，LES的張力和長(zhǎng)度(特別是腹段長(zhǎng)度)起主要的抗反流屏障作用健康人膈腳功能完整的狀況下即便LES壓力完全缺失也不一定反流。EGJ(胃食管連接處)發(fā)病機(jī)制激素（黃體酮）煙堿類(lèi)鈣通道阻滯劑抗生素β受體阻滯劑苯二氮卓類(lèi)多巴胺前列腺素茶堿類(lèi)硝酸鹽類(lèi)影響LES常見(jiàn)藥物發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝TLESR酸池50％以上NERD患者反流的原因是頻繁發(fā)生的TLESR酸池位于膈下：7％-20％的TLESR伴酸反流酸池位于膈上：70％-85％的TLESR伴酸反流食管裂孔疝疝囊形成一個(gè)相對(duì)高酸的區(qū)域，即為酸池參考文獻(xiàn)：孫曉紅.胃食管反流病的病理生理機(jī)制.中華內(nèi)科雜志2011年8月第5O卷第8期ChinJInternMed．Au~st2011．Vo1．50．No，其他發(fā)病機(jī)制食管粘膜功能障礙導(dǎo)致酸抵御能力下降唾液分泌不足導(dǎo)致食管酸清除能力下降其他解剖異常導(dǎo)致易發(fā)反流其他胃酸高分泌疾病導(dǎo)致酸分泌增多診斷診斷

美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES）指南:當(dāng)存在下列至少一種情況時(shí)，可以診斷GERD：有典型癥狀的病人內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)粘膜損害、活檢提示Barrett's食管、非惡性的消化道狹窄、PH檢測(cè)異常診斷基于癥狀的診斷內(nèi)鏡診斷組織學(xué)診斷質(zhì)子泵抑制劑實(shí)驗(yàn)食管測(cè)壓法反流監(jiān)測(cè)

1、基于癥狀的診斷：在沒(méi)有診斷試驗(yàn)的的情況下典型的GERD能通過(guò)特征癥狀診斷，但必須先排除報(bào)警癥狀。進(jìn)行性吞咽困難消化道出血不明原因體重下降貧血嘔吐腹部包塊報(bào)警癥狀2、放射學(xué)檢查１０個(gè)研究分別采用不同的放射學(xué)技術(shù)對(duì)５８７例存在反流癥狀的患者進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有３５％的患者存在放射學(xué)改變參考文獻(xiàn)：OttDJ.Gastroesophagealreflux:whatistheroleofbarium315·studies?AJRAmJRoentgenol,1994162:627629.低敏感度×3、內(nèi)鏡檢查普通白光胃鏡共聚焦顯微內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡高分辨率放大內(nèi)鏡窄帶成像內(nèi)鏡普通白光內(nèi)鏡：敏感度特異度40%？新型成像技術(shù)色素內(nèi)鏡窄帶成像內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡共聚焦顯微內(nèi)鏡窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）

鏡下特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：1)發(fā)現(xiàn)GERD患者人數(shù)比例增加2)乳頭內(nèi)毛細(xì)血管（IPCLs）袢扭曲、膨脹3)發(fā)現(xiàn)微侵蝕4)發(fā)現(xiàn)鱗柱交界處毛細(xì)血管網(wǎng)增加窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）A:NBI內(nèi)鏡下正常IPCLsB:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量增加C:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管扭曲D:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管膨脹參考文獻(xiàn)：IchiroYoshikawa,MasahiroYamasaki,TakujiYamasaki,KeiichiroKume,MakotoOtsuki.Lugolchromoendoscopyasadiagnostictoolinso-calledendoscopy-negativeGERD.GastrointestEndosc.2005Nov;62(5):698-703;quiz752,754.窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）微侵蝕鱗柱交界毛細(xì)血管增加參考文獻(xiàn)：IchiroYoshikawa,MasahiroYamasaki,TakujiYamasaki,KeiichiroKume,MakotoOtsuki.Lugolchromoendoscopyasadiagnostictoolinso-calledendoscopy-negativeGERD.GastrointestEndosc.2005Nov;62(5):698-703;quiz752,754.Lugol染色內(nèi)鏡

正常型A:普通內(nèi)鏡看不見(jiàn)任何顏色變化和粘膜條紋棕色B:末梢食管被噴灑Lugol液后立刻被染成棕色

條紋型A:普通內(nèi)鏡看不見(jiàn)任何顏色變化和粘膜條紋B:食管末端發(fā)現(xiàn)界限清晰的條紋參考文獻(xiàn)：IchiroYoshikawa,MasahiroYamasaki,TakujiYamasaki,KeiichiroKume,MakotoOtsuki.Lugolchromoendoscopyasadiagnostictoolinso-calledendoscopy-negativeGERD.Lugolchromoendoscopyasadiagnostictoolinso-calledendoscopy-negativeGERDa、白光內(nèi)鏡b、染色內(nèi)鏡c、放大染色組織學(xué)活檢NERDAddYourText

細(xì)胞間隙增寬(DIS)基底細(xì)胞增生肥大乳頭內(nèi)毛細(xì)血管（IPCLs）袢扭曲、膨脹上皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)omparisonofconfocallaserendomicroscopy(CLE)transmissionelectronmicroscopy(TEM)(a)健康人鱗狀上皮CLE圖像

(b)正常人相應(yīng)組織的TEM圖像（7000倍）

(c)NERD病人鱗狀上皮CLE圖像

(d)NERD病人相應(yīng)組織的TEM圖像（7000倍）

(e和f)正常人和NERD的鱗狀上皮的HE染色組織活檢盡管組織活檢有作為診斷可能性，但由于還需對(duì)活檢技術(shù)和顯微鏡操作技巧標(biāo)準(zhǔn)化，阻礙了活檢的廣泛應(yīng)用。質(zhì)子泵抑制劑實(shí)驗(yàn)

參考文獻(xiàn)：DeVaultKR,CastellDO.Updatedguidelinesforthediagnosisandtreatmentofgastroesophagealrefluxdisease.AmericanJournalofGastroenterology.2005;100(1):190–200.

FockKM,TalleyNJ,FassR,etal.Asia-Pacificconsensusonthemanagementofgastroesophagealrefluxdisease:update.JournalofGastroenterologyandHepatology.2008;23(1):8–22.該實(shí)驗(yàn)觀察PPI的短效使用是否有利于癥狀減輕。明顯的癥狀改善說(shuō)明GERD的存在。美國(guó)胃腸協(xié)會(huì)認(rèn)為：如果病人的病史典型且簡(jiǎn)單，則初期進(jìn)行PPI實(shí)驗(yàn)是合適的。亞太GERD管理共識(shí)也傾向于該方法。但該實(shí)驗(yàn)可能存在假陽(yáng)性及假陰性。食管測(cè)壓法普通食管壓力測(cè)定高分辨率食管壓力測(cè)24小時(shí)壓力食管測(cè)定敏感性及特異性均有限,多作為癥狀不典型,療效不佳及診斷困難時(shí)的輔助檢測(cè)方法,不能單獨(dú)作為GERD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)較傳統(tǒng)測(cè)壓具有更高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性,對(duì)于LES功能低下、食管裂孔疝的患者更為適用主要用于食管運(yùn)動(dòng)異常所致疾病,如彌漫性食管痙攣、胡桃?jiàn)A食管等,在GERD患者的診斷中主要用作不明原因的胸痛的鑒別診斷.治療改變飲食和生活方式藥物治療手術(shù)治療治療治療目的：減輕癥狀、治愈食管炎、防止復(fù)發(fā)、阻止并發(fā)癥。治療原則：改變生活方式、藥物控制胃酸分泌、外科手術(shù)抗返流。改變飲食和生活方式降低體重（對(duì)于超重病人）；避免食用巧克力、柑橘、番茄、咖啡、洋蔥、酒精；避免大量飲食、降低脂類(lèi)攝入；提高枕高、餐后3小時(shí)內(nèi)不宜平躺休息雖然沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢測(cè)這些方法的效果,但大多數(shù)胃腸專(zhuān)家均認(rèn)為這些方法的使用是有益的存在GERD的孕婦應(yīng)該將改變生活方式作為一線治療藥物治療

藥物治療抗酸藥新藥物酸抑制劑促胃腸動(dòng)力藥抗酸藥此類(lèi)藥能有效減輕癥狀，可在餐后和睡前服用。氫氧化鋁、碳酸氫鈉...促胃腸動(dòng)力藥僅在限于輕癥患者，非輕癥患者仍需使用酸抑制劑長(zhǎng)期使用促動(dòng)力藥可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了中等強(qiáng)度的證據(jù)證明促動(dòng)力藥改善反流性食管炎癥狀現(xiàn)最常用的是多潘立酮，作用于多巴胺受體，椎體束外反應(yīng)少抑酸治療----目前GERD的主要治療方式H2受體阻滯劑能降低餐后酸分泌主要用于輕癥疾病的治療、按需治療和夜間癥狀控制但是治愈食管炎方面效果不明顯PPI不可逆結(jié)合H+K+ATP酶，以抑制胃酸分泌對(duì)NERD病人PPI改善癥狀不如ER患者改善燒心癥狀的比例約61%抑酸治療----目前GERD的主要治療方式

約20-30%的病人在每天使用PPI的情況下仍有持續(xù)反流，1/4的病人不得不使用其他非處方藥控制癥狀PPI治療失敗耐藥夜間反流殘余反流心理因素弱酸反流食管高敏胃排空延遲給藥時(shí)間不當(dāng)十二指腸胃食管反流藥物生物利用度下降嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎原因PPI維持治療每天進(jìn)行PPI治療大大降低了食管炎的復(fù)發(fā)。

可以最低劑量進(jìn)行GERD維持治療.對(duì)癥狀少的NERD病人，按需治療方案也同樣有效參考文獻(xiàn)：FujimotoK,HongoM;Safetyandefficacyoflong-termmaintenancetherapywithoraldoseofrabeprazole10mgoncedailyinJapanesepatientswithrefluxesophagitis.2011;50(3):179-88.Epub2011Feb1.PPI長(zhǎng)期治療的安全性相關(guān)研究證據(jù)：

在流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)可能存在安全問(wèn)題。但流行病數(shù)據(jù)不能判斷因果關(guān)系。1鼠類(lèi)實(shí)驗(yàn)表明PPI與腸嗜鉻樣細(xì)胞增生及其良性腫瘤有關(guān)系。但人類(lèi)未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似損害。

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似乎增加難辨梭菌感染、其他腸道感染、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3受損的胃分泌可能影響各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收4尚無(wú)足夠證據(jù)證明對(duì)骨代謝影響5PPI長(zhǎng)期治療的安全性臨床反應(yīng)

病人對(duì)PPI通常有較好耐受性在短期內(nèi)，PPI是安全的。有較小不良反應(yīng)，如：頭痛、腹瀉、腹痛123新藥物代謝型谷氨酸受體5調(diào)節(jié)劑GABA受體B激