新患者之糖尿病治療從進(jìn)餐開(kāi)始

糖尿病治療從進(jìn)餐開(kāi)始從飲食特點(diǎn)看適合中國(guó)糖尿病患者的治療方案L.CN.MKT.GM.01.2016.4452目錄健康飲食對(duì)于糖尿病患者的重要意義12中國(guó)糖尿病患者飲食特點(diǎn)3適合中國(guó)糖尿病患者的治療方案2015IDF發(fā)布最新全球糖尿病概覽：

當(dāng)前全球糖尿病高發(fā)，到2040年將超過(guò)6億IDFDiabetesAtlas·SeventhEdition2015IDF最新數(shù)據(jù)2015IDF最新版《糖尿病地圖》2015年，ADA首次定義“國(guó)家健康午餐日”，以促進(jìn)對(duì)健康飲食的全面重視/in-my-community/wellness-lives-here/mission-engagement-days/nhl-2015/national-healthy-lunch-day.html使用100%全麥面包替代白面包不要奶酪，增加更多蔬菜選擇簡(jiǎn)單制作的雞肉替代臘腸等加工肉類使用淡蛋黃醬或芥末替代常規(guī)蛋黃醬可吃一些無(wú)鹽堅(jiān)果、豆類或胡蘿卜可吃水果替代曲奇喝水以替代含糖飲料ADA：如何制作一份更加健康的午餐？從2014年開(kāi)始，聯(lián)合國(guó)糖尿病日活動(dòng)

將連續(xù)三年圍繞“健康飲食與糖尿病”開(kāi)展IDFDiabetesAtlas·SeventhEdition2015IDF健康飲食建議http:///index/kpxx/20151117/1447746509662_1.html/detail/1035495.html中國(guó)藍(lán)光行動(dòng)2014-2016連續(xù)三年主題：

健康飲食與糖尿病結(jié)合“健康飲食與糖尿病”主題，CDS舉辦“藍(lán)光行動(dòng)”主題活動(dòng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)教育和管理學(xué)組/北京糖尿病防治協(xié)會(huì)主辦“早餐7.8”活動(dòng)，推動(dòng)IDF飲食主題CDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)最新ADA/EASD/CDS指南：

生活方式干預(yù),特別是飲食干預(yù)，

是糖尿病治療中的基石，是“0線”治療DiabetesCare.2016；39（Suppl.1）.DiabetesCare.2015；38:140–149中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)..中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療生活方式干預(yù)……0線1線每一次進(jìn)餐都會(huì)帶來(lái)

餐后血糖升高及血糖波動(dòng)JamesChan.AutoimmuneDiseases[M].InTech.2012.從模擬血糖波動(dòng)的曲線圖可見(jiàn)，進(jìn)餐后人體血糖急劇升高，再逐漸下降，在下一次進(jìn)餐前血糖降至最低，進(jìn)餐后再次升高，如此循環(huán)，形成血糖波動(dòng)進(jìn)餐后，患者血糖水平顯著升高，帶來(lái)血糖波動(dòng)血糖水平正常血糖水平早餐午餐晚餐早餐夜間餐后高血糖血糖波動(dòng)模擬圖糖尿病患者進(jìn)餐后的

餐后血糖漂移大于正常人WangC,etal.ClinicalEndocrinology.2012;76:

810–815中國(guó)多中心橫斷面研究：納入53例糖耐量正常受試者（NGT）、53例糖調(diào)節(jié)受損患者（IGR）及56例新診斷2型糖尿病患者（DM-2）進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，連續(xù)3天不同飲食模式

均可導(dǎo)致餐后血糖升高及血糖波動(dòng)BrynesAE,etal.BritishJournalofNutrition.2003;89:207–218納入17例健康中年男性受試者，隨機(jī)予以高脂飲食（CHO35.9%）、低GI飲食（CHO47.1%）、高糖飲食（CHO51%）以及高GI飲食（CHO46.4%），觀察不同飲食模式對(duì)血糖的影響■高脂飲食（50%脂肪，>34%單不飽和脂肪酸）●高糖飲食（90g蔗糖/天）▲低GI飲食（高碳水化合物，低GI）▼高GI飲食（高碳水化合物，高GI）血糖水平（mmol/L）高蛋白質(zhì)/脂肪飲食

增加血糖漂移，并有疊加效應(yīng)SMARTCEM,etal.DiabetesCare.2013;36:3897–3902LF：低脂；LP：低蛋白；HF：高脂；HP：高蛋白一項(xiàng)隨機(jī)交叉試驗(yàn)，納入33例采用胰島素強(qiáng)化治療（IIT）的8-17歲T1DM患者，予以碳水化合物數(shù)量一定但蛋白質(zhì)、脂肪數(shù)量不同的4種早餐，低脂/低蛋白飲食、低脂/高蛋白飲食、高脂/低蛋白飲食、高脂/高蛋白飲食，觀察飲食對(duì)餐后血糖的影響餐后血糖帶來(lái)的血糖波動(dòng)猶如海嘯，

增加大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)TorimotoK,etal.CardiovascDiabetol.2013Jan2;12:1.王齊敏.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2003,4;12(2)：187-9.DzauV,etal.AmHeartJ.1991Apr;121(4Pt1):1244-63.發(fā)生心血管疾病的主要事件鏈血糖波動(dòng)終末期心臟病內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病心肌缺血冠狀動(dòng)脈血栓心肌梗死心律失常&心肌損傷心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心衰目錄健康飲食對(duì)于糖尿病患者的重要意義12中國(guó)糖尿病患者飲食特點(diǎn)3適合中國(guó)糖尿病患者的治療方案中國(guó)糖尿病患者飲食特點(diǎn)飲食結(jié)構(gòu)飲食知識(shí)飲食干預(yù)依從性薈萃分析：合理飲食干預(yù)可顯著降低血糖水平BRAND-MILLERJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2261–2267.對(duì)14項(xiàng)RCTs共356例糖尿病患者進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，給予低GI飲食可使HbA1c顯著降低0.43%中國(guó)指南對(duì)糖尿病患者均衡膳食的建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.應(yīng)為患者提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食碳水化合物50%~60%脂肪<30%蛋白質(zhì)10%~15%糖尿病患者均衡膳食的原則：

保證宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比適當(dāng)?shù)那疤嵯?，可結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好制定個(gè)體化的膳食結(jié)構(gòu)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中華糖尿病雜志.2015；7（2）：73-88.有研究顯示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不應(yīng)低于45%，可避免高脂肪的攝入并對(duì)降低慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有積極意義Barnard等研究顯示，如糖尿病患者碳水化合物的來(lái)源為低GI、高膳食纖維含量食物，其占供能比可達(dá)60%，對(duì)成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用在保證宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比適當(dāng)?shù)那疤嵯?，可結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好制定個(gè)體化的膳食結(jié)構(gòu)CHNS：當(dāng)前我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物占50%以上ZhaiFY,etal.ObesRev,2014,Suppl1:16-26“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查（CHNS）”對(duì)1991-2011年我國(guó)9個(gè)城市的居民膳食情況進(jìn)行了調(diào)查。我國(guó)糖尿病患者同樣以碳水化合物攝入為主任姍姍，等.中華糖尿病雜志.2015；7（2）：95-99YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology,2014,2(1),46-55.研究納入225例糖尿病患者，通過(guò)3日膳食日記計(jì)算獲取患者全天總能量攝入以及碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的能量占比，并使用專業(yè)營(yíng)養(yǎng)軟件計(jì)算后完成評(píng)估MARCH研究：>60%北京醫(yī)院回顧性分析：53%MARCH研究是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的前瞻性、隨機(jī)、多中心、開(kāi)放、平行對(duì)照研究涉及中國(guó)

9

個(gè)城市，11

家中心。入選788例新診斷2型糖尿病患者，隨訪1

年，圖示其基線飲食數(shù)據(jù)中國(guó)新診斷糖尿病患者血糖特點(diǎn)：

近一半表現(xiàn)為“單純餐后血糖升高”YangWY.etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101IFH：?jiǎn)渭兛崭垢哐?；PH：餐后高血糖；FH：空腹高血糖IPH(單純餐后高血糖)：?jiǎn)渭僌GTT后2小時(shí)血糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)新診斷糖尿病患者：餐后血糖升高一項(xiàng)楊文英教授牽頭的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，納入2007-2008年我國(guó)14個(gè)省和直轄市共46239例20歲以上成人。禁食一夜后，對(duì)受試者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并測(cè)定空腹及2小時(shí)血糖水平。進(jìn)餐后，中國(guó)人餐后

血糖增加幅度大于歐洲人KataokaM,etal.DiabetMed.2013；30：101–107.納入中國(guó)(N=32)和歐洲(N=31)健康人群，分別進(jìn)食葡萄糖，泰國(guó)香米，印度香米，糙米，無(wú)香稻米和蒸谷米，比較中西方人群進(jìn)食葡萄糖和5種不同成分的大米的血糖水平，探討不同種族人群餐后血糖的差異葡萄糖(mmol/L)時(shí)間(分鐘)葡萄糖泰國(guó)香米印度香米糙米無(wú)香稻米蒸谷米中國(guó)(N=32)歐洲(N=31)P=0.037P<0.001P=0.005P=0.001P=0.001P<0.001中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中華糖尿病雜志.2015；7（2）：73-88.中國(guó)指南：

糖尿病患者應(yīng)接受飲食營(yíng)養(yǎng)教育每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受糖尿病教育，目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和自我管理能力的指導(dǎo)糖尿病營(yíng)養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，在糖尿病一、二、三級(jí)預(yù)防中均發(fā)揮重要作用，包括延緩糖尿病發(fā)生、改善合并癥和并發(fā)癥我國(guó)公眾糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)貧乏衛(wèi)薇，等.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2014；48（7）：571采用分層整群隨機(jī)抽樣方法對(duì)浙江、江蘇、山西、河南、云南、青海6省的4416名18-60歲城鄉(xiāng)居民進(jìn)行調(diào)查，獲得有效調(diào)查人數(shù)4282名，對(duì)其開(kāi)展《中國(guó)公眾糖尿病防治素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷》調(diào)查。我國(guó)城鄉(xiāng)居民糖尿病相關(guān)行為狀況雖然我國(guó)糖尿病患者多數(shù)接受過(guò)飲食教育，

但飲食知識(shí)掌握情況依然很差楊小玲，等.中華糖尿病雜志.2013；5（11）：666接受過(guò)糖尿病飲食教育將碳水化合物平均分配到每餐高脂飲食日蔬果量符合要求食物對(duì)血糖的影響答題全部正確食物的描述答題全部正確使用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查我國(guó)29個(gè)省、直轄市的50個(gè)研究中心、144家二、三級(jí)和社區(qū)醫(yī)院門診及住院的確診2型糖尿病1年以上的患者6043例?；颊弑壤?）糖尿病患者飲食知識(shí)掌握情況差我國(guó)多數(shù)2型糖尿病患者接受過(guò)教育，但對(duì)飲食知識(shí)掌握情況差中國(guó)指南：糖尿病患者飲食干預(yù)應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中華糖尿病雜志.2015；7（2）：73-88.生活方式干預(yù)是２型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終糖尿病營(yíng)養(yǎng)教育和指導(dǎo)應(yīng)是長(zhǎng)期和隨時(shí)進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)我國(guó)糖尿病患者飲食治療依從性差陳名道，潘長(zhǎng)玉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2011;27(8):625-30.張萍，等.中國(guó)公共衛(wèi)生.2010.26（12）：1563依從性好依從性中等依從性差嚴(yán)格飲食控制不控制不嚴(yán)格飲食控制納入270例糖尿病患者，對(duì)糖尿病患者飲食治療依從情況進(jìn)行調(diào)查。收集全國(guó)26個(gè)城市181家醫(yī)院血糖未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查未達(dá)標(biāo)患者的血糖水平、生活方式干預(yù)等情況，得到資料比較完整的問(wèn)卷3861份，分析患者未達(dá)標(biāo)原因。目錄健康飲食對(duì)于糖尿病患者的重要意義12中國(guó)糖尿病患者飲食特點(diǎn)3適合中國(guó)糖尿病患者的治療方案1.2010CDSguidelinefor

preventionandtreatmentoftype2diabetes2.JILN,etal.BMCPublicHealth.2013,13:602橫斷面調(diào)查顯示：我國(guó)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率低，餐后血糖控制不佳一個(gè)多中心、橫斷面研究納入國(guó)內(nèi)606家醫(yī)院，共238639例T2DM患者31.78%FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)達(dá)標(biāo)值1

3.9-7.2<10實(shí)際數(shù)據(jù)2

8.0711.19我國(guó)T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)率只有32%生活方式干預(yù)血糖不達(dá)標(biāo)的患者，

應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)藥物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.２型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療中國(guó)患者的現(xiàn)狀和指南推薦都是以主食攝入為主，α-糖苷酶抑制劑是適用的藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.阿卡波糖延緩碳水化合物吸收獨(dú)特“藥物分餐”作用機(jī)制，跟隨每一餐，降低餐后血糖HanefeldM,SchaperF.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2008;6(2):153-163.碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物GlobalVIP研究：

阿卡波糖顯著降低新診斷T2DM患者餐后血糖PanCY,etal.ClinDrugInvest2007;2