kf脊髓損傷的康復(fù)治療

脊髓損傷的康復(fù)

脊髓損傷最早描述見于古埃及的醫(yī)生記錄。至1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞。在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。

1940年以后，由于磺胺類抗菌藥及抗生素應(yīng)用于臨床，使脊髓損傷者的并發(fā)癥得到控制，平均存活時(shí)間延長(zhǎng)。

脊髓損傷患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)提出了新的挑戰(zhàn)：

1.如何長(zhǎng)期護(hù)理脊髓損傷患者？

2.如何提高他們的生活自理能力和生活質(zhì)量？

3.如何使他們重返社會(huì)生活？

4.以英國(guó)Guttmann博士為代表，對(duì)此挑戰(zhàn)給予了回答：開展脊髓損傷患者的康復(fù)。

Carvell和Grundy的研究結(jié)果顯示：未在脊髓損傷中心治療的患者，可能因主管醫(yī)師缺少對(duì)脊髓損傷病理生理的正確理解而成為不正確治療的受害者。臨床研究結(jié)果證實(shí)：脊髓損傷患者應(yīng)盡早進(jìn)入脊髓損傷中心或康復(fù)中心治療與康復(fù)，其并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，治療和康復(fù)效果更好。

我國(guó)脊髓損傷患者的急救和康復(fù)治療中存在的問題：

1.不能正確認(rèn)識(shí)脊髓損傷，特別是完全性脊髓損傷至今尚無(wú)有效方法治愈的現(xiàn)實(shí)，盲目追求“恢復(fù)”；

2.不重視院前急救和康復(fù)的重要性，過(guò)分強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)治療的重要性和某些未經(jīng)臨床嚴(yán)格證實(shí)的藥物或療法的療效，使一些不正確或不必要的外科手術(shù)盲目開展，無(wú)確定效果的藥物或偏方流行。3、很多患者在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)期待尋找“特效”方法及家屬盲目等待脊髓損傷“恢復(fù)”，這也與患者及臨床醫(yī)師認(rèn)為只有恢復(fù)無(wú)望后才開始康復(fù)等不正確的認(rèn)識(shí)有關(guān)。定義

脊髓損傷是由各種不同傷病因素(外傷、炎癥、腫瘤等)引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損害水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能的異常以及相應(yīng)的并發(fā)癥，導(dǎo)致不同程度的殘疾。二、分類

（一）脊髓損傷病因分類

(1)創(chuàng)傷性：脊髓損傷最常見的原因是由閉合性鈍性外傷引起，通常和脊柱的骨折或錯(cuò)位有關(guān)。直接暴力、間接暴力。①頸脊髓損傷C5，6②胸腰脊髓損傷T12,L1③過(guò)伸性損傷④開放性損傷⑤揮鞭性損傷

(2)非創(chuàng)傷性①發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊柱裂、脊椎滑脫。②獲得性病因：感染性：格林巴利綜合征、橫貫性脊髓炎；退行性：脊柱肌肉萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化、脊髓空洞癥；腫瘤：原發(fā)性－腦(脊)膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。繼發(fā)性－繼發(fā)于肺癌、前列腺癌等病理脊髓震蕩脊髓挫傷和出血脊髓斷裂：連續(xù)性中斷，可分為完全性和不完全性。脊髓受壓馬尾神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)損傷平面以下出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、括約肌、自主神經(jīng)功能障礙。上頸椎損傷：痙攣型四肢癱下頸椎損傷：上肢遲緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。胸腰段脊髓損傷：截癱（二）按脊髓損傷部位分類1、四肢癱：脊髓頸段運(yùn)動(dòng)感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。2、截癱：脊髓胸、腰或骶段的運(yùn)動(dòng)感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術(shù)語(yǔ)包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。（三）按脊髓損傷嚴(yán)重程度分類脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能完全消失。持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久。脊髓休克期間無(wú)法對(duì)損害程度作出正確的評(píng)估。

球(海綿體)-肛門反射和肛門反射刺激男性龜頭或女性陰蒂時(shí)引起肛門括約肌反射性收縮。刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射。這兩種反射出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束。（三）按脊髓損傷嚴(yán)重程度分類1、脊髓橫斷2、完全性脊髓損傷3、不完全性脊髓損傷4、脊髓震蕩完全性脊髓損傷在脊髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。骶段的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運(yùn)動(dòng)功能是肛門指檢時(shí)肛門外括約肌的自主收縮。不完全性脊髓損傷脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段仍有運(yùn)動(dòng)或感覺功能存留。肛周感覺、足趾跖屈、肛門收縮（四）脊髓損傷水平與功能預(yù)后分類脊髓損傷平面與功能預(yù)后直接相關(guān)神經(jīng)最低功活動(dòng)能力生活能力平面能肌肉C1-4頸肌依賴膈肌起搏維完全依賴持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動(dòng)C4膈肌、使用電動(dòng)高靠高度依賴斜方肌背輪椅，有時(shí)需要輔助呼吸。C5三角肌、可用手在平坦路大部依賴肱二頭肌面上驅(qū)動(dòng)高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪。C6胸大肌、可用手驅(qū)動(dòng)輪椅，中度依賴

橈側(cè)伸腕肌獨(dú)立穿上衣，可以基本獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移，可駕駛特殊改裝汽車。C7-8肱三頭肌輪椅實(shí)用，可獨(dú)大部自理橈側(cè)屈腕肌立完成床－輪椅指深屈肌/廁所/浴室轉(zhuǎn)移。手內(nèi)部肌T1-6上部肋間肌輪椅獨(dú)立，用長(zhǎng)大部自理

/背肌腿矯形器扶拐短距離步行。T12腹肌、長(zhǎng)腿矯形器扶拐基本自理胸肌、步行，長(zhǎng)距離行背肌動(dòng)需要輪椅L3股四頭肌短腿矯形器扶手基本自理杖步行，不需要輪椅

錐體交叉平面以上損傷：對(duì)側(cè)肢體肌癱瘓錐體交叉平面以下?lián)p傷；同側(cè)肢體肌癱瘓中央后回內(nèi)囊丘腦腹后外側(cè)核（3）內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系交叉（交叉）薄束楔束脊神經(jīng)節(jié)（1）薄束核（2）楔束核（2）軀干四肢深感覺傳導(dǎo)通路中央后回內(nèi)囊丘腦腹后外側(cè)核（3）三叉神經(jīng)感覺主核（2）三叉神經(jīng)脊束三叉神經(jīng)脊束核（2）脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（1）脊髓丘腦束三叉丘系軀干四肢和頭面部淺感覺傳導(dǎo)通路脊髓后角（2）三叉神經(jīng)節(jié)（1）腹后內(nèi)側(cè)核（3）感覺傳導(dǎo)通路小結(jié)軀干和四肢淺感覺軀干和四肢深感覺脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)后角細(xì)胞薄楔束核丘腦腹后外側(cè)核丘腦腹后外側(cè)核聽覺視覺蝸神經(jīng)節(jié)雙極細(xì)胞蝸核節(jié)細(xì)胞內(nèi)側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體ⅠⅡⅢ一般由三級(jí)神經(jīng)元組成。行程中一般有一次交叉。一側(cè)半球接受對(duì)側(cè)半身體感覺沖動(dòng)。丘系交叉在延髓，痛溫覺傳導(dǎo)束交叉在脊髓。(五)脊髓損傷綜合征1.半切綜合征：常見于刀傷或槍傷。脊髓只損傷半側(cè)，由于溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉，因而造成損傷同側(cè)肢體本體感覺和運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)側(cè)溫痛覺喪失。(五)脊髓損傷綜合征2.脊髓中央綜合征：常見于頸脊髓血管損傷。血管損傷時(shí)脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散。上肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓中央，而下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓的外周，造成上肢神經(jīng)受累重于下肢，因此上肢障礙比下肢明顯。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留3.前脊髓損傷綜合征脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床主要表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。4、脊髓后部損傷綜合征：脊髓后部損傷，造成損傷平面以下本體感覺喪失，而運(yùn)動(dòng)和溫痛覺存在。5、脊髓圓錐綜合征：

L1骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺缺失，大小便障礙和性功能障礙，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)保留。偶爾可以保留骶段反射。馬尾綜合征

1、鞍區(qū)感覺障礙（S3~S5神經(jīng)根）。

2、由鞍區(qū)擴(kuò)散到小腿的感覺障礙（L4~S2神經(jīng)根）。

3、直腸失禁（S2~S4神經(jīng)根）。

4、膀胱失禁（S2~S4神經(jīng)根）。

5、球-門反射消失或減弱。

6勃起功能障礙（S2~S4神經(jīng)根）。

7、下肢弛緩性癱瘓（L4~S2經(jīng)根）和反射消失。（6）馬尾綜合征：表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，有感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，下肢反射消失。馬尾的性質(zhì)實(shí)際上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生，而導(dǎo)致神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。外周神經(jīng)的生長(zhǎng)速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時(shí)間。（7）脊髓震蕩指暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者。脊髓并沒有機(jī)械性壓迫，也沒有解剖上的損害。另一種假設(shè)認(rèn)為脊髓功能喪失是由于短時(shí)間壓力波所致。緩慢的恢復(fù)過(guò)程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退。此型病人可見反射亢進(jìn)但沒有肌肉痙攣。臨床處理脊髓損傷臨床處理原則是搶救患者的生命，預(yù)防及減少脊髓功能的喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥。應(yīng)用各種方法最大限度地利用所有的殘存功能，盡可能地在較短時(shí)間內(nèi)使患者重新開始自理的、創(chuàng)造性的生活，重返社會(huì)。

脊髓損傷的處理原則是由脊髓損傷的臨床特性所決定的。脊髓損傷是一個(gè)嚴(yán)重的損傷，頸4以上的高位脊髓損傷現(xiàn)場(chǎng)死亡率極高。頸4以下脊髓損傷約有50％的脊髓損傷患者合并有顱腦、胸部、腹部或四肢的損傷。發(fā)達(dá)國(guó)家約有37％的脊髓損傷患者死于入院之前，其中大多數(shù)死因?yàn)閲?yán)重復(fù)合傷。因此，搶救患者生命是第一位的。

完全性脊髓損傷至今尚無(wú)有效治療方法，在急救治療過(guò)程中，預(yù)防和減少脊髓功能的喪失是極為重要的，任何造成脊髓損傷加重的治療都應(yīng)避免。由于完全性脊髓損傷難以恢復(fù)，不完全性損傷也可因不能完全恢復(fù)而造成不同程度的功能障礙，因此利用各種方法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)是脊髓損傷從急性期至后期治療的主要任務(wù)。（一）脊髓損傷急救處理急救階段的處理對(duì)脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。首先，急救措施是否正確、是否及時(shí)影響著患者的愈后或終生的殘疾程度；其次，是外科手術(shù)或其他診治手段。不完全性脊髓損傷可因急救處理不當(dāng)而成為完全性脊髓損傷，失去脊髓功能恢復(fù)的可能。完全性脊髓損傷可因急救處理不當(dāng)造成脊髓損傷水平升高。

1、院前急救院前急救是從受傷起至入院時(shí)為止，患者在受傷現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院過(guò)程中的診療救治。院前急救是脊柱脊髓損傷急救的關(guān)鍵階段，應(yīng)加強(qiáng)院前急救的教育、宣傳和基層急救人員培訓(xùn)。（1）初步診斷第一步：確定有無(wú)脊柱、脊髓損傷和致命性復(fù)合損傷。對(duì)受傷現(xiàn)場(chǎng)的觀察及受傷機(jī)制的分析，有助于判斷。第二步：現(xiàn)場(chǎng)體格檢查，應(yīng)當(dāng)迅速、準(zhǔn)確有重點(diǎn)、有順序地檢查記錄。體檢應(yīng)按ABCS順序進(jìn)行，并定時(shí)測(cè)定BP、P、R等生命體征。

A：AirWay(氣道)

呼吸道是否阻塞，包括異物、分泌物或嘔吐物等；清醒患者問其姓名聽回答，可知有無(wú)呼吸道阻塞；意識(shí)障礙者應(yīng)仔細(xì)檢查上呼吸道，如有阻塞應(yīng)及時(shí)排除，必要時(shí)應(yīng)用口咽通氣管、氣管插管。對(duì)疑有頸椎損傷者應(yīng)避免頸部過(guò)伸。

B：Breath(呼吸)

呼吸頻率與呼吸方式(頸椎損傷者無(wú)胸式呼吸)檢查。胸部檢查確定有無(wú)血?dú)庑鼗蚨喟l(fā)肋骨骨折并作相應(yīng)處理。

C：Circulation(循環(huán))

觀察血壓、心率及末梢循環(huán)情況。出現(xiàn)輕度血壓下降而心律不快(少于100次)，神志及一般情況好，則可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起，一般只需少量補(bǔ)液。鑒別失血性休克和脊髓損傷引起的低血壓。

S：Spine(脊柱)

如果患者心肺功能良好、生命指征穩(wěn)定，即可進(jìn)一步檢查有無(wú)脊柱脊髓損傷。檢查過(guò)程中應(yīng)保持脊柱穩(wěn)定，盡量少移動(dòng)患者。應(yīng)作重點(diǎn)、系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等檢查，包括鞍區(qū)感覺檢查并作記錄。（2）制動(dòng)穩(wěn)定除非患者需立即移出現(xiàn)場(chǎng)否則安全就有危險(xiǎn)，脊柱脊髓損傷患者均應(yīng)制動(dòng)固定后再移動(dòng)。在完全性脊髓傷尚無(wú)有效治療方法的情況下，防止二次損傷是至關(guān)重要的。制動(dòng)位置：

保持受傷后的體位避免移動(dòng)時(shí)再次損傷脊髓；另一種是中立位制動(dòng)。

在變化到中立體位時(shí)應(yīng)觀察患者有無(wú)疼痛或神經(jīng)損害是否加重，不要強(qiáng)行改變體位。在無(wú)制動(dòng)的情況下，應(yīng)當(dāng)采取正確的搬運(yùn)方法，保持脊柱的穩(wěn)定。(圖4-1)（3）移離現(xiàn)場(chǎng)重要原則：只有在可靠的制動(dòng)固定后，患者才可從受傷現(xiàn)場(chǎng)被救護(hù)人員細(xì)心移動(dòng)撤離。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)可能有脊柱、脊髓損傷的患者，在可靠的制動(dòng)固定和移離現(xiàn)場(chǎng)后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。應(yīng)選擇最近的、能處理脊柱脊髓損傷的醫(yī)院，不應(yīng)常規(guī)逐級(jí)轉(zhuǎn)院，以免浪費(fèi)時(shí)間延誤救治。

2、院后急救患者達(dá)到醫(yī)院后，急診室工作人員應(yīng)協(xié)助轉(zhuǎn)移人員將患者從車內(nèi)移至急診室內(nèi)，且保持脊柱的穩(wěn)定性。急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從轉(zhuǎn)診人員或患者親屬處了解受傷及現(xiàn)場(chǎng)急救情況，取得有關(guān)記錄資料，開始急診救治工作。（二）脊髓損傷的藥物治療

20世紀(jì)90年代以前：通過(guò)外科治療達(dá)到脊柱骨折的復(fù)位和重建脊柱穩(wěn)定性，以預(yù)防脊髓的再次損傷和繼發(fā)性損害；通過(guò)外科手術(shù)減壓以利于脊髓殘存功能的恢復(fù)；通過(guò)各種臨床治療與護(hù)理措施，預(yù)防和治療各種脊髓損傷的并發(fā)癥；通過(guò)早期強(qiáng)化的康復(fù)手段以改善和增強(qiáng)患者的殘存功能和能力。但是，尚無(wú)直接有效的治療方法預(yù)防脊髓損傷后脊髓內(nèi)發(fā)生的一系列病理改變和使其逆轉(zhuǎn)，即對(duì)脊髓損傷本身尚無(wú)有效的治療方法。20世紀(jì)90年代：急性脊髓損傷的藥物治療有了突破性進(jìn)展美國(guó)國(guó)家急性脊髓損傷研究(NASCIS)證實(shí)：早期大劑量的甲潑尼龍(MP)可使急性脊髓損傷者達(dá)到更好的功能恢復(fù)，并為脊髓損傷的康復(fù)建立了良好的基礎(chǔ)。

MP治療方案已作為急性脊髓損傷常規(guī)治療方案應(yīng)用于臨床。1、脊髓損傷藥物治療進(jìn)展（1）甲潑尼龍(MP)

傷后8小時(shí)內(nèi)開始，第1小時(shí)15分鐘內(nèi)一次性靜脈輸入MP30mg/kg作為沖擊量治療，間隔45分鐘以后按5.4mg/(kg·h)維持23小時(shí)。用藥必須在傷后8小時(shí)內(nèi)開始，超過(guò)8小時(shí)給藥非但無(wú)效，反而可能有害。該治療對(duì)于嚴(yán)重脊髓損傷及不完全性損傷均有療效，治療時(shí)間越早越能提高治療反應(yīng)。副作用：消化道出血、高血壓（2）神經(jīng)節(jié)甘酯(GM-1)

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯?？赏ㄟ^(guò)血腦屏障，在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是：保護(hù)細(xì)胞膜，維持細(xì)胞內(nèi)外離子的平衡，防止細(xì)胞內(nèi)Ca積聚；降低脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，消除自由基對(duì)細(xì)胞膜的損害；促進(jìn)軸突生長(zhǎng)。其作用既可減輕急性脊髓損傷的繼發(fā)損傷，又可促進(jìn)神經(jīng)軸突的恢復(fù)?？勺鳛镸P治療后的繼續(xù)治療藥物。但是，GM-1對(duì)脊髓損傷的確切療效尚待臨床進(jìn)一步觀察研究。2、脊髓損傷的中藥治療某些中藥方劑已用于脊髓損傷的臨床治療，但是缺乏嚴(yán)格臨床診斷標(biāo)淮和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，也缺少基礎(chǔ)研究結(jié)果和多中心雙盲對(duì)照研究。中藥治療效果尚難以得出客觀結(jié)論，也使得某些缺少科學(xué)依據(jù)的藥物療法得以盲目應(yīng)用。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在脊髓損傷的治療中的作用應(yīng)得到重視。（三）脊髓損傷的外科治療可早期復(fù)位、重建脊柱穩(wěn)定性防止晚期畸形和慢性不穩(wěn)定可明顯縮短臥床制動(dòng)時(shí)間利于患者早期開展康復(fù)治療明顯減少了長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥縮短了住院治療的時(shí)間和經(jīng)費(fèi)1、外科治療基本目標(biāo)有利于脊髓功能的恢復(fù)和患者的康復(fù)（1）脊柱骨折的復(fù)位使骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，從而達(dá)到糾正和預(yù)防脊柱畸形，并利于脊髓殘存功能的恢復(fù)和患者康復(fù)。保守治療姿勢(shì)復(fù)位同樣可糾正畸形，并可使脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性，但一般需要臥床8~12周。應(yīng)用手術(shù)方法則可以早期達(dá)到解剖復(fù)位，有效防止后期復(fù)發(fā)畸形，利于早期康復(fù)。（2）重建脊柱穩(wěn)定性脊柱損傷破壞了脊柱的穩(wěn)定性，造成了脊髓損傷和脊髓繼發(fā)性損傷，重建脊柱的穩(wěn)定性也是脊柱脊髓損傷患者開展康復(fù)治療的必要條件。各種圍領(lǐng)、脊柱支具的正確應(yīng)用，保持理想體位及軸向翻身等措施，以及合理的內(nèi)固定手術(shù)可以起到維持脊柱穩(wěn)定性的作用。（3）有效的椎管減壓頸椎損傷包括合并完全性脊髓損傷患者，存在椎管內(nèi)壓迫時(shí)，椎管減壓后可能有節(jié)段性神經(jīng)功能恢復(fù)。盡管手術(shù)并未改變脊髓損傷的程度，但脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)水平或感覺水平可能下降或運(yùn)動(dòng)指數(shù)及感覺指數(shù)可能增加，從而提高患者的康復(fù)目標(biāo)或生活自理能力。對(duì)頸椎損傷存在明顯壓迫者，可考慮椎管減壓，以利于提高康復(fù)效果。在胸腰段不完全性脊髓損傷的患者，對(duì)椎管內(nèi)脊髓壓迫進(jìn)行減壓，可能有利于部分患者下肢功能的恢復(fù)或改善括約肌的功能。（4）早期康復(fù)在進(jìn)行各種治療的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行早期強(qiáng)化康復(fù)，可以減少脊髓損傷的并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間，改善康復(fù)效果，提高患者的生活自理能力。手術(shù)復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為開展早期強(qiáng)化康復(fù)創(chuàng)造了必要條件，這也是脊柱脊髓損傷外科手術(shù)治療的重要目標(biāo)。三、主要功能障礙1、運(yùn)動(dòng)功能障礙2、感覺功能障礙3、自主性反射障礙4、疼痛5、呼吸功能障礙6、循環(huán)功能障礙7、吞咽功能障礙8、體溫調(diào)節(jié)障礙9、二便功能障礙并發(fā)癥的防治（一）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1、關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、肌腱或韌帶等病變所致的運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。通過(guò)康復(fù)治療，能預(yù)防攣縮，達(dá)到完全或一定程度的改善。（3）關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防

1）早期關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)屈伸、外旋與水平外展；肘關(guān)節(jié)屈、伸；腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸，手指屈曲及拇指外展；髖關(guān)節(jié)屈、伸；膝關(guān)節(jié)屈、伸以及踝與足趾關(guān)節(jié)屈伸等。

2）夾板的使用和肢體功能位的保持：夾板以保持肢體功能位為目標(biāo)，而不應(yīng)在發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮后才采用；應(yīng)用夾板的關(guān)節(jié)應(yīng)每日常規(guī)進(jìn)行ROM訓(xùn)練。常用的夾板：足托、前臂手托（4）關(guān)節(jié)攣縮的治療

1）矯正方法(伸展法)：手法矯正，機(jī)械矯正法，患肢自身體重、肢體位置和強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度矯正。注意防止發(fā)生骨折，矯正后繼續(xù)應(yīng)用預(yù)防性方法。

2）外科治療：保守治療無(wú)效，出現(xiàn)明顯攣縮而不能生活自理者，可采用外科治療。肌腱切斷術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)等。2、骨質(zhì)疏松中國(guó)康復(fù)研究中心對(duì)唐山地震截癱損傷后12年中260例進(jìn)行了骨密度檢查，其結(jié)果為：上肢骨密度明顯低于正常人，下肢骨密度與行走能力呈正相關(guān)；防治的方法：早期康復(fù)訓(xùn)練站立或行走，如每天站立或行走達(dá)2小時(shí)以上，可防治骨質(zhì)疏松。3、異位骨化發(fā)生在軟組織內(nèi)的異常位置的骨形成。髖關(guān)節(jié)附近最多見，膝、肩、肘關(guān)節(jié)少見完全性脊髓損傷者多見，均發(fā)生在脊髓損傷平面以下發(fā)生在傷后1~4個(gè)月，也可在傷后1年發(fā)生嚴(yán)重異位骨化影響ROM及生活自理能力早期治療是進(jìn)行輕柔的ROM訓(xùn)練后期可手術(shù)切除以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（1）異位骨化診斷

脊髓損傷4~10周后，髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹及熱感。腫脹消退后，髖關(guān)節(jié)前面及大腿內(nèi)側(cè)可觸及硬性包塊，從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使其坐位，轉(zhuǎn)乘及更衣等動(dòng)作造成不便，也容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

異位骨化分4期，臨床表現(xiàn)如(表4-5)（2）異位骨化的預(yù)防治療

1）機(jī)制可能與暴力地被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)所致關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷有關(guān)。

2）要通過(guò)X線或骨掃描證明骨化成熟和AKP正常后方可進(jìn)行手術(shù)，一般約在骨化發(fā)生后1.5年。否則會(huì)因出血或手術(shù)侵襲而使骨化復(fù)發(fā)和加重。在髖關(guān)節(jié)，骨化往往不侵犯關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)囊，而成為所謂關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。手術(shù)時(shí)在關(guān)節(jié)前將骨化V形切除，以保證髖關(guān)節(jié)90°屈曲即可。如果骨化相當(dāng)廣泛時(shí)，要根據(jù)能否坐平而決定是否將股骨頭和股骨頸同骨化一起切除。

3）深部溫?zé)岑煼ㄒ约胺派渚€治療效果尚難肯定。4、痙攣以癱瘓水平以下的肌肉張力升高、牽張反射過(guò)敏和肌肉痙攣為特點(diǎn)。痙攣可因內(nèi)在和外在因素誘發(fā)加重，包括體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、便秘及情緒激動(dòng)。嚴(yán)重的痙攣可導(dǎo)致：肢體肌群肌力不平衡，從而產(chǎn)生肢體的攣縮畸形坐位平衡破壞，移乘和生活自理動(dòng)作困難意外損傷甚至骨折影響睡眠，引起排尿障礙痙攣有如下好處：減少骨質(zhì)疏松預(yù)防肌萎縮改善靜脈回流有助于患者站立和利用痙攣?zhàn)瞿承﹦?dòng)作（二）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

1、呼吸功能障礙及呼吸衰竭呼吸衰竭的康復(fù)

1）呼吸鍛煉：先從緩慢、放松的膈式呼吸開始，逐漸過(guò)渡到用手法將一定阻力施于患者膈肌之上，或在患者上腹部放置沙袋等，鍛煉呼吸肌的負(fù)荷能力。

2）增加胸壁運(yùn)動(dòng)：有規(guī)律地協(xié)助患者翻身、轉(zhuǎn)體，通過(guò)被動(dòng)牽引增加胸壁和雙上肢的運(yùn)動(dòng)幅度。

3）保持呼吸道清潔：堅(jiān)持每天拍打、叩擊患者的胸背部，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，防止分泌物在氣道內(nèi)潴留。

2、肺部感染呼吸道感染是脊髓損傷急性期死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查及X線檢查和診斷治療原則和一般肺部感染診斷和治療相同。實(shí)在無(wú)力將痰咳出者，應(yīng)對(duì)氣道內(nèi)分泌物勤加吸引。3、肺不張?jiān)诩顾钃p傷患者炎癥所占比例可達(dá)70％以上。患者因呼吸肌癱瘓咳嗽無(wú)力或不能咳痰，同時(shí)因臥床和體位變換困難導(dǎo)致分泌物潴留在低位肺段的氣管中，造成肺不張。脊髓損傷后早期治療應(yīng)用脫水劑或利尿劑，而使痰液黏滯性增高也是誘因。脊髓損傷后肺不張的臨床診斷及治療和一般肺不張基本相同。（三）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：

1、深靜脈血栓(DVT)

下肢小腿肌肉內(nèi)小靜脈叢和髂股靜脈血栓形成。

72％脊髓損傷病人發(fā)生的時(shí)間在受傷后一個(gè)月。預(yù)防及康復(fù)盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是刺激性液體。長(zhǎng)期臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高床腳有助于靜脈血回流，但不宜在膝下墊枕頭，以免因局部壓迫而影確血液回流。協(xié)助患者每日進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如以踝關(guān)節(jié)為中心，使足做±30°活動(dòng)，發(fā)揮腓腸肌泵的作用。血流助動(dòng)儀，包裹于小腿外圍，定時(shí)重復(fù)自肢體遠(yuǎn)端向近端充氣加壓及放氣減壓，加速下肢靜脈血液回流。2、直立性低血壓表現(xiàn)：頭暈、眼黑、視物不清、一過(guò)性意識(shí)喪失。主要發(fā)生在T5以上脊髓損傷患者，在傷后早期癥狀嚴(yán)重，影響早期康復(fù)的進(jìn)行。（1）直立性低血壓的原因

T5以上水平的脊髓損傷后，交感神經(jīng)功能受到損害。當(dāng)自身變換體位后，血液因重力作用流向下肢時(shí)，機(jī)體不能通過(guò)交感神經(jīng)反射調(diào)節(jié)血管張力、增加外周阻力和增加心排出量而對(duì)血壓變化產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。此外，長(zhǎng)期臥床或肢體癱瘓引起的靜脈回流障礙和心輸出量減少也是加重直立性低血壓的原因。（2）直立性低血壓的防治直立性低血壓出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即臥位或頭低位。定期變換體位，對(duì)刺激血管收縮反應(yīng)有重要作用。開始輪椅活動(dòng)后，直立性低血壓即可逐步適應(yīng)?？蓱?yīng)用腹帶和高質(zhì)量長(zhǎng)腿彈力襪。增強(qiáng)患者全身健康情況和注意患者的睡眠；長(zhǎng)期血壓低于70mmHg的患者，應(yīng)作必要的處理3、低心率（1）低心率的原因高位脊髓損傷后，交感神經(jīng)功能障礙，副交感神經(jīng)中支配心臟的迷走神經(jīng)功能占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。肋間肌癱瘓致使胸腔負(fù)壓下降，回心血量減少，心臟靠延長(zhǎng)舒張期來(lái)增加每搏排出量，引起心率減慢。體溫調(diào)節(jié)障礙出現(xiàn)低體溫，竇房結(jié)及希氏束的興奮、傳導(dǎo)功能受影響，使腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能受抑制，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起心率緩慢及心律不齊。診斷：脈搏<55次/min，心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)持續(xù)心率緩慢。（2）低心率的治療若心率不低于50次/min，不引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)障礙，可先觀察而不急于處理。若心率降至50次/min以下，可應(yīng)用654-2或阿托品以提高心率。仍低于40~50次/min，可安裝臨時(shí)起搏器。

（四）消化系統(tǒng)并發(fā)癥

1、應(yīng)激性潰瘍高位截癱發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)更大，完全性損傷比不完全性損傷危險(xiǎn)更大。

2、排便障礙脊髓休克期內(nèi)的排便障礙：大便失禁脊髓休克期后的排便障礙：便秘大腸運(yùn)動(dòng)異常與骶髓副交感神經(jīng)活動(dòng)異常有關(guān)。缺乏胃結(jié)腸反射，結(jié)腸蠕動(dòng)減慢以及直腸的排便反射消失而使水分過(guò)多被吸收所致。

治療的關(guān)鍵是促進(jìn)腸蠕動(dòng)及訓(xùn)練排便反射。每天讓病人有較長(zhǎng)時(shí)間的坐位，增加腹壓，適當(dāng)刺激或手指刺激，如按壓肛門部及下腹部，有計(jì)劃地定時(shí)排便，根據(jù)傷前排便習(xí)慣安排時(shí)間調(diào)整飲食習(xí)慣，增加含纖維的食物，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑、灌腸、針灸等。

便秘的主要康復(fù)措施包括：肛門牽張技術(shù)飲食結(jié)構(gòu)控制神經(jīng)阻滯技術(shù)緩瀉劑潤(rùn)滑劑手法治療運(yùn)動(dòng)治療（五）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1、排尿障礙及泌尿系統(tǒng)感染排尿的脊髓反射中樞位于脊髓圓錐內(nèi)S2~4節(jié)段。脊髓中樞接受大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的控制，脊髓損傷后，造成皮質(zhì)高級(jí)中樞和控制排尿的脊髓反射中樞之間聯(lián)系的障礙或脊髓反射中樞的損害，發(fā)生神經(jīng)性膀胱并導(dǎo)致排尿障礙及一系列泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。膀胱引流排尿訓(xùn)練（六）壓瘡，又稱褥瘡，壓迫性潰瘍，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，使皮膚失去正常的機(jī)能，組織壞死而引起的皮膚潰瘍。局部壓迫和持續(xù)壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的兩個(gè)主要原因。正常人體毛細(xì)血管動(dòng)脈端壓力為4.26Kpa左右，如果局部受壓超過(guò)上述壓力，而且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h，局部皮膚、脂肪、纖維結(jié)締組織和肌細(xì)胞即可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導(dǎo)致壞死而形成臨床上的壓瘡。

二、壓瘡的分類和好發(fā)部位（一）壓瘡的分類：①Ⅰ度壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整。②Ⅱ度壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面。③Ⅲ度壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面。④Ⅳ度壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等）。1、壓瘡的分型：（1）潰瘍型：壓瘡由皮膚表層向縱深擴(kuò)展，形成深部組織壞死的潰瘍，有皮下潛腔伴有滲出，多合并感染，慢性潰瘍周邊組織增厚，愈合困難。（2）滑囊炎型（閉合性壓瘡）：壓瘡發(fā)生在坐骨結(jié)節(jié)滑囊部位，滑囊受壓后有滑囊炎，可抽出黃色血性液體。表皮無(wú)明顯破損，但深部組織有壞死，亦有破潰形成竇道，多合并有深部感染。（二）壓瘡的基本治療措施

1、減壓：治療壓瘡最重要的措施是立即緩解皮膚的壓力，即撤除對(duì)創(chuàng)面的任何壓力。大面積的壓瘡部位—如骶尾部、雙髖部則需要使用“離斷”床墊，即使用10cm的厚乳膠墊，在相部位去掉10~15cm橫向離斷褥墊。2、壓瘡創(chuàng)面處理：3、感染處理4、補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，治療貧血：5、局部理療：6、局部艾條熏烤：7、局部按摩：8、聚氨脂膜：9、純氧治療：10、局部營(yíng)養(yǎng)：

（三）外科治療

Ⅲ、Ⅳ度壓瘡面積較大，難以保守治療的宜手術(shù)治療。（七）截癱神經(jīng)疼痛約69％SCI患有“中樞性”疼痛

6月內(nèi)64％發(fā)生

12月63％發(fā)生

34~90％一年后發(fā)生。

預(yù)防性措施：感染、壓瘡、痙攣、膀胱和腸道問題、急劇溫度變化、吸煙、情緒波動(dòng)等因素都可誘發(fā)疼痛，所以應(yīng)積極避免或處理這些因素。保持良好的營(yíng)養(yǎng)及衛(wèi)生狀態(tài)，正確地處理骨折和軟組織損傷、適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)，以及正確的體位，都有助于避免疼痛的發(fā)生或治療。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以預(yù)防肩袖損傷和肩周炎的發(fā)生（八）自主神經(jīng)反射亢進(jìn)脊髓損傷特有的威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥；在脊髓休克結(jié)束后發(fā)生；見于T6以上(但不排除T6以下)的脊髓損傷患者；嚴(yán)重的、需緊急處理的、可能導(dǎo)致腦出血和死亡的并發(fā)癥；交感與副交感的平衡失衡所引起；患者及家屬都應(yīng)了解和掌握這一并發(fā)癥的特點(diǎn)和基本處理方法。1、臨床癥狀頭痛，劇烈的跳痛，患者可能出現(xiàn)視物不清、惡心、胸痛和呼吸困難。突發(fā)性高血壓，脈搏緩慢或變快，面部潮紅、多汗，有時(shí)出現(xiàn)皮疹。2、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的誘因?qū)顾钃p傷平面以下麻痹區(qū)域的刺激，膀胱、直腸擴(kuò)張，是常見誘因，尿道內(nèi)插入尿管時(shí)，灌腸時(shí)量多而急速時(shí)，壓瘡、膀胱結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染、急腹癥、性交和生育，穿衣過(guò)緊、趾嵌甲。3、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的預(yù)防最重要的是防止自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的誘因

T6以上損傷的患者，不要長(zhǎng)期留置尿管從急性期開始就要充分管理排尿、排便導(dǎo)尿或掏便時(shí)使用利多卡因膠凍4、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的治療立即抬高床頭或采用坐位以降低顱內(nèi)壓力立即監(jiān)測(cè)血壓、脈搏使用利多卡因膠凍導(dǎo)尿或排空直腸立即檢查和排除一切可能的誘因心痛定10mg舌下含服，必要時(shí)10分鐘后重復(fù)經(jīng)常發(fā)生者，應(yīng)使患者及家屬了解處理方法如發(fā)生嚴(yán)重合并癥，立即請(qǐng)?？漆t(yī)師處理第二節(jié)康復(fù)功能評(píng)定一、神經(jīng)損傷平面的評(píng)定神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段。用右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段來(lái)表示神經(jīng)平面。感覺和運(yùn)動(dòng)平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同。

椎骨平面：指X線檢查發(fā)現(xiàn)損害最嚴(yán)重的椎體平面。

神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)，但T2~L1損傷無(wú)法評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面，所以主要依賴感覺平面來(lái)確定神經(jīng)平面。

C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。神經(jīng)平面采用關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點(diǎn)的方式。采用積分方式使不同平面及損傷分類的患者嚴(yán)重程度可以橫向比較。

（一）運(yùn)動(dòng)損傷平面

脊髓損傷后，保持運(yùn)動(dòng)功能（肌力3級(jí)或以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段（肌節(jié)）。關(guān)鍵肌指確定神經(jīng)平面的標(biāo)志性肌肉。由于一根神經(jīng)支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經(jīng)支配的特性，因此根據(jù)神經(jīng)節(jié)段與肌肉的關(guān)系，將肌力3級(jí)的關(guān)鍵肌為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)平面，但該平面以上的關(guān)鍵肌的肌力必須≧4級(jí)。運(yùn)動(dòng)積分是將肌力（0~5級(jí)）作為分值，把各關(guān)鍵肌的分值相加。正常者兩側(cè)運(yùn)動(dòng)平面總積分為100分。表4運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5伸趾肌(趾長(zhǎng)伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)

運(yùn)動(dòng)檢查選擇項(xiàng)目：膈肌、三角肌、外側(cè)腘繩肌。肌力分為無(wú)、減弱或正常。

(二)感覺損傷平面脊髓損傷后，保持正常感覺功能(痛溫、觸壓及本體感覺)的最低脊髓節(jié)段。關(guān)鍵點(diǎn)指感覺神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位。感覺檢查包括身體兩側(cè)28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查針刺覺和輕觸覺，并按三個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。

0=缺失；1=障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過(guò)敏)；2=正常；NT=無(wú)法檢查。正常者兩側(cè)針刺覺和輕觸覺的總積分各為112分。表3感覺關(guān)鍵點(diǎn)平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第八肋間(T7與T9之間)C3鎖骨上窩T9第九肋間(T8與T10之間)C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T10第十肋間(臍水平)C5肘前窩的外側(cè)面T11第十一肋間(T10與T12之間)C6拇指T12腹股溝韌帶中部C7中指L1T12與L2之間上1/3處C8小指L2大腿前中部T1肘前窩的尺側(cè)面L3股骨內(nèi)上髁T2腋窩L4內(nèi)踝T3第三肋間L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)T4第四肋間(乳線)S1足跟外側(cè)T5第五肋間(T4與T6之間)S2腘窩中點(diǎn)T6第六肋間(劍突水平)S3坐骨結(jié)節(jié)T7第七肋間S4~5鞍區(qū)

3、脊髓功能部分保留區(qū)完全脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1~3個(gè)脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。不完全性脊髓損傷患者不存在脊髓功能部分保留區(qū)。

神經(jīng)根逃逸是指完全性脊髓損傷患者神經(jīng)根損傷后經(jīng)過(guò)1年左右的時(shí)間有所恢復(fù)，其支配的感覺與運(yùn)動(dòng)在臨床體格檢查中表現(xiàn)出來(lái)，出現(xiàn)恢復(fù)的跡象，不同于原來(lái)的評(píng)定結(jié)果，該現(xiàn)象稱為神經(jīng)根逃逸。神經(jīng)根逃逸：是指脊髓損傷平面上一節(jié)段的神經(jīng)根受到損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)平面上移。而神經(jīng)根功能有可能通過(guò)外周神經(jīng)纖維生長(zhǎng)的機(jī)制得到恢復(fù)，從而造成完全性脊髓損傷患者神經(jīng)平面“下移”的假象，此情況稱為神經(jīng)根逃逸。二、運(yùn)動(dòng)和感覺功能評(píng)定記錄兩側(cè)最低節(jié)段的感覺和運(yùn)動(dòng)水平三、嚴(yán)重程度評(píng)定ASIA殘損指數(shù)A完全性損害。骶段無(wú)感覺或運(yùn)動(dòng)功能。B不完全性損害。損傷平面以下包括骶段(S4-5)有感覺功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。C不完全性損害。損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)。D不完全性損害。損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≧3級(jí)。E正常。感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。但肌肉張力增高。四、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定1、截癱患者2、四肢癱患者五、脊髓損傷平面和功能預(yù)后關(guān)系的評(píng)定對(duì)于完全性脊髓損傷可做預(yù)后評(píng)定1、C1-C4完全依賴2、C5大部分依賴3、C6中度依賴4、C7-C8大部分自理5、T1-T12大部分或基本自理6、L1-S5完全自理六、康復(fù)療效評(píng)定對(duì)于完全性脊髓損傷可做預(yù)后評(píng)定治療前后MBI或QIF評(píng)分的改變來(lái)判斷第三節(jié)康復(fù)治療脊髓神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的節(jié)段性特點(diǎn)決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)。脊髓損傷后，在損傷水平以下脊髓的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到不同程度的損害。脊髓損傷水平是確定患者康復(fù)目標(biāo)的主要依據(jù)。對(duì)完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，脊髓損傷水平一旦確定，其康復(fù)目標(biāo)基本確定。對(duì)不完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評(píng)分。一、康復(fù)目標(biāo)1、完全性脊髓損傷水平確定后康復(fù)目標(biāo)基本確定(表5-8)。

二、脊髓損傷的康復(fù)分期

(一)早期康復(fù)階段：臥床期急性穩(wěn)定期（輪椅活動(dòng)期）

(二)中后期康復(fù)：站立和步行訓(xùn)練加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練熟練輪椅生活技巧（1）急性不穩(wěn)定期(臥床期)

急性脊柱脊髓損傷后約2~4周之內(nèi)。脊柱和病情的相對(duì)不穩(wěn)定是這一時(shí)期的特點(diǎn)，患者需要臥床和必要的制動(dòng)，是早期康復(fù)的重要時(shí)期。美國(guó)著名脊髓損傷專家DrApple指出：在盡快穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上，在ICU內(nèi)即應(yīng)開始康復(fù)。1、早期康復(fù)1、早期康復(fù)（2）急性穩(wěn)定期(輪椅期)

急性不穩(wěn)定期結(jié)束后的4~8周，內(nèi)固定或外固定支架重建脊柱的穩(wěn)定性，危及生命的復(fù)合傷得到處理或控制，脊髓損傷引起的病理生理改變相對(duì)穩(wěn)定，脊髓休克期多已結(jié)束，脊髓損傷的水平和程度基本確定?；颊邞?yīng)逐步離床乘輪椅進(jìn)入PT室或OT室進(jìn)行評(píng)定與訓(xùn)練。2、中后期康復(fù)一般需在傷后2~3個(gè)月以后，在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行，加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力訓(xùn)練熟練輪椅及生活技巧的訓(xùn)練，對(duì)有可能恢復(fù)站立或步行的患者進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練(表4-11)。三、康復(fù)治療（一）早期康復(fù)治療根據(jù)早期康復(fù)分期分階段進(jìn)行。急性不穩(wěn)定期：床旁康復(fù)治療與臨床治療結(jié)合穩(wěn)定期：應(yīng)逐步離床去康復(fù)訓(xùn)練室訓(xùn)練。工作重點(diǎn)：向患者提供康復(fù)知識(shí)與信息，而不只是對(duì)患者作出醫(yī)療決定?；颊邲]有理解康復(fù)治療方案，就不能積極主動(dòng)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，而被動(dòng)訓(xùn)練就難以達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。

早期康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括：1、保持床上正確體位仰臥位側(cè)臥位2、呼吸及排痰訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練胸式呼吸(胸腰段損傷)腹式呼吸訓(xùn)練(頸段損傷)胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動(dòng)，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘連，肋骨骨折等胸部損傷者禁用。

輔助咳嗽訓(xùn)練腹肌部分或完全麻痹，需要進(jìn)行輔助咳嗽訓(xùn)練。體位排痰訓(xùn)練叩擊排痰法、振動(dòng)法早期康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括：3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(ROM)：癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)在生命體征穩(wěn)定開始。保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)畸形，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉攣縮。

早期康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括：4、早期坐起及起立床站立訓(xùn)練：術(shù)后一周開始坐起術(shù)后3周開始起立床站立，C5-T12

(二)中后期康復(fù)治療1、強(qiáng)化肌力訓(xùn)練2、ROM及肌肉牽張訓(xùn)練：腘繩肌、內(nèi)收肌3、翻身訓(xùn)練頸髓損傷：胸腰脊髓損傷：(二)中后期康復(fù)治療4、坐起、坐位及坐位平衡訓(xùn)練（1）坐起動(dòng)作（2）坐位訓(xùn)練：坐位平衡、坐位支撐、坐位轉(zhuǎn)移墊上支撐訓(xùn)練平衡訓(xùn)練床或平臺(tái)上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(二)中后期康復(fù)治療5、轉(zhuǎn)移動(dòng)作的訓(xùn)練床-輪椅輪椅-坐便器輪椅-地面(二)中后期康復(fù)治療6、輪椅應(yīng)用訓(xùn)練

C7以下的損傷患者，可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)輪椅訓(xùn)練輪椅移乘訓(xùn)練輪椅驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練每30分鐘進(jìn)行一次坐位減壓的習(xí)慣，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生(二)中后期康復(fù)治療7、站立及行走訓(xùn)練對(duì)有可能恢復(fù)站立或步行的患者，應(yīng)使用相應(yīng)下肢支具進(jìn)行站立和步行訓(xùn)繃(圖4-30)；

包括平衡杠內(nèi)和應(yīng)用拐杖站立和步行訓(xùn)練。不同SCI水平患者站立及行走的訓(xùn)練內(nèi)容

損傷水平康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容C2-C4起立床站立C5-C8平行杠內(nèi)治療性站立T1-T5HKAFO及腋杖支具站立訓(xùn)練T6-T10HKAFO及腋杖支具治療性步行T11-T12KAFO及腋杖支具治療性步行L1KAFO及腋杖支具進(jìn)行家庭功能性步行L2KAFO及腋杖支具進(jìn)行家庭或社區(qū)功能性步行L3-L4AFO及腋杖支具進(jìn)行社區(qū)功能性步行L5-S1足托及手杖進(jìn)行社區(qū)步行S2社