中醫(yī)臨證思維

眩暈中醫(yī)臨證思維《素問·至真要大論》：

諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。《傷寒雜病論》：

少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。（263）相關(guān)治法方藥：小柴胡湯；

真武湯；

小半夏加茯苓湯；

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯；

針刺大椎、肺俞、肝俞；

風(fēng)火皆屬陽，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。

凡病肝木風(fēng)疾者，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)。

主張：治以清涼劉完素：朱震亨：頭眩，痰，挾氣虛并火。治痰為主，挾補(bǔ)藥及降火藥。

無痰則不作眩，痰因火動。濕痰者，多宜二陳湯。張介賓：眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。

在丹溪則曰︰無痰不能作眩，當(dāng)以治痰為主，而兼用他藥。余則曰︰無虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)，孰是孰非，余不能必，姑引經(jīng)義以表其大意如此，尚俟明者正之。

余少讀景岳之書，專主補(bǔ)虛一說，遵之不效。再搜古訓(xùn)，然后知景岳于虛實(shí)二字，認(rèn)得死煞，即于風(fēng)火二字，不能洞悉其所以然也。

河間以火風(fēng)立論也。

仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也。

《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也?！?/p>

如鉤藤、玉竹、菊花，天麻柔潤熄風(fēng)之品，無不可于各方中出入加減，以收捷效也。清陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄

卷四眩暈》：予嘗治大虛之人，眩暈自汗，氣短脈微，其間有用參數(shù)斤而愈者，有用參十?dāng)?shù)斤而愈者，有用附子二、三斤者，有用芪、術(shù)熬膏近半石者，其所用方，總不離十全、八味、六君子等。惟時破格投劑，見者皆驚，堅(jiān)守不移，聞?wù)弑M駭，及至事定功成，甫知非此不可?！夺t(yī)學(xué)心悟》明清《本草品匯精要續(xù)集脈訣四言舉要卷上眩暈脈證》眩暈者多屬諸風(fēng)，又不獨(dú)一風(fēng)也。有因于火者，有因于痰者，有因于死血者，有因于虛者。清高鼓峰《醫(yī)宗己任編卷三四明心法下眩暈》眩暈之病，悉屬肝膽兩經(jīng)風(fēng)火。似乎不關(guān)于肝膽兩經(jīng)，不知其始也，各有所因。其終也，不能不由其所從歷之途，而見端于極也，則仍謂之悉屬于木可也。

明《萬病回春》大凡頭眩者，痰也

清暈化痰湯

治頭目眩暈

陳皮半夏茯苓甘草川芎白芷羌活枳實(shí)

南星防風(fēng)細(xì)辛黃芩。

氣虛，加人參白術(shù)；

有熱，加黃連；

血虛，加川芎當(dāng)歸生姜

肥人頭眩者，屬氣虛濕痰也

四君子湯

治氣虛濕痰頭眩

人參白術(shù)茯苓黃芪川芎陳皮半夏天麻桔梗白芷當(dāng)歸甘草生姜棗

瘦人頭眩者，屬血虛痰火也

四物湯加減

治血虛痰火頭眩

當(dāng)歸川芎白芍熟地人參陳皮片芩山梔茯苓天麻甘草生姜棗

忽時眩暈倒者，是風(fēng)痰，脈浮滑也。

二陳湯加減

茯苓陳皮羌活防風(fēng)人參當(dāng)歸白術(shù)枳實(shí)南星

川芎桔梗瓜蔞仁甘草竹瀝姜汁

勞役之人，饑寒眩暈者，脈虛弱也。

補(bǔ)中益氣湯加減。

依本方加半夏、熟地黃、白芍、天麻。

陰虛火動眩暈者，脈必?cái)?shù)也。

滋陰降火湯加減。

依本方加川芎、天麻、山梔、竹瀝少許。

虛極欲倒，如坐舟車，手足冷者，脈沉細(xì)也。

參附湯

治真陽不足。

人參炮附子生姜

若泄瀉多而眩暈，時時自冒者，難治也。頭旋眼黑，如在風(fēng)云中者，

乃胃氣虛停痰而致也半夏白術(shù)天麻湯。

頭目昏眩者，

乃風(fēng)熱上攻也防風(fēng)通圣散，

治風(fēng)熱上攻，頭目昏眩悶痛、痰喘咳嗽。

依本方去麻黃、芒硝，加菊花、人參、砂仁、寒水石。

臨事不寧，眩暈嘈雜者，

此心脾虛怯也

滋陰健脾湯，

此治氣血虛損，有痰作眩暈之仙劑也。滋陰健脾湯當(dāng)歸川芎白芍生地黃人參白術(shù)白茯苓陳皮半夏白茯神麥門冬遠(yuǎn)志甘草姜棗

鄧鐵濤常用溫膽湯加減治療。

若苔濁白厚膩而嘔，必加生姜汁或重用生姜20～30克。另外，當(dāng)其發(fā)作時，宜先艾灸百會穴，直接受最好，壯數(shù)多少，可以根據(jù)情況而定。用懸灸法亦可。本院一干部患此病反復(fù)發(fā)作數(shù)年，經(jīng)用上法治療而愈，追蹤10年未見發(fā)作。曾有一婦女，患此病每月發(fā)作，發(fā)時即送西醫(yī)院急診，但未能根治，后來門診，鄧氏治以溫膽湯加減，并教其丈夫?yàn)橹畱揖陌贂瑖谄渖砸娧灱从镁姆ǎ?jīng)過治療后得愈，數(shù)年未發(fā)。美尼爾氏綜合征謝海洲醫(yī)案李某女38歲腎精虧耗髓海不足桑葉

磁石女貞子

黑芝麻+山萸肉、枸杞子

百合黃芩

旱蓮草

白術(shù)

陳皮

竹茹李斯熾醫(yī)案瞿某男35歲肝陰血不足陽亢生風(fēng)菊花刺蒺藜蠶砂防風(fēng)川芎+鉤藤全蝎天麻石決明+龍骨當(dāng)歸白芍女貞子甘草

+生地黃（黃柏）李斯熾醫(yī)案徐某女肝臟陰血不足，陽亢化火生風(fēng)鉤藤+刺蒺藜牡蠣珍珠母當(dāng)歸制首烏白芍生地玉竹女貞子甘草枯黃芩知母法半夏+金鈴炭川貝母粉（沖）李斯熾醫(yī)案王某男58歲通陽化氣行水桂木茯苓豬苓澤瀉厚樸藿香白術(shù)甘草+黨參神曲劉冠軍醫(yī)案馮某女39歲痰濕中阻，脾失健運(yùn)，清陽不升天麻鉤藤白蒺藜代赭石何首烏川芎半夏陳皮旋覆花竹茹茯苓生姜汁白術(shù)黨參許玉山醫(yī)案宋某女40歲肝風(fēng)悔脾，痰濕中阻天麻鉤藤杭菊花+龍齒白芍大棗+棗仁當(dāng)歸半夏茯苓陳皮枳實(shí)竹茹生姜+焦三仙白術(shù)甘草+黨參李壽山醫(yī)案曲某男37歲痰濁上壅、蒙敝清陽天麻生牡蠣清半夏茯苓橘皮枳實(shí)澤瀉生姜白術(shù)張鏡人醫(yī)案張某女23歲痰熱挾肝陽上擾炒滁菊白蒺藜+桑葉生石決白芍制半夏炒陳皮炒竹茹炒枳殼澤瀉+膽星香附佛手黃芩炒白術(shù)香谷芽景天三七赤芍丹參+徐長卿炙遠(yuǎn)志淮小麥

肝陰（血）虛——

柔潤、平抑

脾氣（陽）虛——

溫行、宣通熄風(fēng)/潛陽

上海經(jīng)方家曹穎甫先生所著之《金匱發(fā)微·血痹虛勞脈證病治》中曾有記載：

“精神恍惚，開目則諸物旋轉(zhuǎn)，閉目則略定。世傳防眩湯間有特效，錄之以為急救之助。方用黨參、半夏各9克，歸芍、熟地、白術(shù)各30克，川芎、山萸各15克，天麻9克，陳皮3克?！秉h參、白術(shù)、半夏、陳皮當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、山萸天麻范中林：《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》太陰證視歧（復(fù)視、雙目動脈硬化性網(wǎng)膜病變）太陰證痰咳（慢性支氣管炎）太陰證寒呃（胃神經(jīng)官能癥）太陰證胃脘痛太陰證水腫太陰證泄瀉（慢性腸炎）太陰證瞼廢（重癥肌無力眼肌型）太陰少陰證瞼廢（重癥肌無力眼肌型）太陰少陰證痙病太陰少陰證崩漏（功能性子宮出血并發(fā)失血性貧血）太陰少陰證虛勞（腦血管硬化，美尼爾氏綜合征）……太陽證惡寒咳嗽無汗舌質(zhì)偏淡苔微黃1、

法夏18干姜18云苓30甘草32、

麻黃10法夏15干姜10甘草153、

麻黃10制附片60細(xì)辛6桂枝10

干姜10甘草30太陰少陰證患病10年兼腦血管硬化，心悸氣喘肢厥浮腫不欲食尿少大便先硬后溏面色蒼白眼圈烏黑舌暗淡苔白滑濁膩脈微細(xì)月經(jīng)每月3、4次色黑血塊多1、桂枝10生姜60甘草30大棗30

麻黃10細(xì)辛6制附片6011劑，

附片120干姜炮姜各6010劑

附片60去干姜生姜10劑4、黨參30干姜30炒白術(shù)20炙草20

制附片60肉桂12茯苓20

菟絲子30枸杞20鹿膠30龜膠30厥陰證頭頂痛干嘔吐涎沫面色萎白無華舌淡潤少苔脈微細(xì)1、吳茱萸10黨參20生姜30紅棗302、黨參20白術(shù)18炙甘草15干姜30

制附片30茯苓15肉桂10太陽證麻黃桂枝

細(xì)辛

干姜

制附片

甘草法夏云苓

太陰少陰證麻黃桂枝細(xì)辛生姜干姜炮姜制附片肉桂甘草

大棗黨參炒白術(shù)菟絲子

枸杞鹿膠

龜膠茯苓

厥陰證生姜干姜制附片

肉桂吳茱萸炙甘草紅棗黨參

白術(shù)茯苓

肝陰（血）虛——

柔潤、平抑

脾氣（陽）虛——

溫行、宣通熄風(fēng)/潛陽

陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，

生殺之本始，神明之府也。清陽為天，濁陰為地；陰靜陽燥，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形；清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；陰平陽秘，精神乃治；陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也；重陰必陽，重陽必陰；歷代醫(yī)家的爭鳴與探討：

朱丹溪：陽常有余，陰常不足；張介賓：陽非有余，陰常不足；

“鄭欽安也好，盧鑄之也好，都始終強(qiáng)調(diào)的是以陽為根本，甚至于提出了‘天下沒有陰虛’這個觀點(diǎn)。看起來這個觀點(diǎn)有點(diǎn)絕對，但是我們所講的‘天下沒有陰虛’，是指陰陽關(guān)系的本質(zhì)上沒有陰虛，并不是臨床表現(xiàn)上沒有陰虛。”

《扶陽講記》五臟的五行配屬：《素問?陰陽應(yīng)象大論》：東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目?！谔鞛轱L(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝?！诟[為目，在味為酸，在志為怒。怒傷肝，悲勝怒，風(fēng)傷筋，燥勝風(fēng)，酸傷筋，辛勝酸。

南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心，……在竅為舌，在味為苦，在志為喜。喜傷心，恐勝喜，熱傷氣，寒勝熱，苦傷氣，咸勝苦。

中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，……在竅為口，在味為甘，在志為思。思傷脾，怒勝思，濕傷肉，風(fēng)勝濕，甘傷肉，酸勝甘。

西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛在腎，肺主鼻。其在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在臟為肺，……在竅為鼻，在味為辛，在志為憂。憂傷肺，喜勝憂，熱傷皮毛，寒勝熱，辛傷皮毛，苦勝辛。

北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝，腎主耳。其在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎，……在竅為耳，在味為咸，在志為恐。恐傷腎，思勝恐，寒傷血，燥勝寒，咸傷血，甘勝咸。通過配屬，建立起了以人體五臟為核心的天人相應(yīng)的大系統(tǒng)（或稱四時五臟陰陽系統(tǒng)）氣性用化類政候令臟畏主谷果實(shí)季蟲畜色養(yǎng)病味音物敷和八木德周行陽舒陰布五化宣平端隨曲直生榮草木發(fā)散溫和風(fēng)肝清目麻李核春毛犬蒼筋里急支滿酸角中堅(jiān)升明七正陽而治德施周普五化均衡高速燔灼蕃茂火明曜炎暑熱心寒舌麥杏絡(luò)夏羽馬赤血膶瘛苦征脈備化五氣協(xié)天休德流四政五化齊修平順高下豐滿土安靜溽蒸濕脾風(fēng)口稷棗肉長夏倮牛黃肉痞甘宮膚審平九收而不爭殺而無犯五化宣明潔剛散落堅(jiān)斂金勁肅清切燥肺熱鼻稻桃殼秋介雞白皮毛咳辛商外堅(jiān)靜順六藏而勿害治而善下五化咸整明下沃衍凝堅(jiān)水流演凝肅寒腎濕二陰豆栗濡冬鱗彘黑骨髓厥咸羽濡取類比象，賦予了五臟系統(tǒng)“象”的特征?！端貑?玉機(jī)真臟論》：

“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則各傳其所勝，不治?！?/p>

“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝?！问軞庥谛?，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死。心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死。脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心，至肝而死。肺受氣于腎，傳之于肝，氣舍于脾，至心而死。腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗罚?/p>

“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減體重，煩冤、腸嗚、腹支滿，上應(yīng)歲星。甚則忽忽善怒，眩冒巔疾，化氣不政，生氣獨(dú)治，云物飛動，草木不寧，甚而搖落，反脅痛而吐甚，沖陽絕者，死不治，上應(yīng)太白星?！蹦就两鹨皇?/p>

“歲木不及，燥乃大行，生氣失應(yīng)，草木晚榮，肅殺而甚，則剛木辟者，悉萎蒼干，上應(yīng)太白星。民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸嗚、溏泄。涼雨時至，上應(yīng)太白星，其谷蒼。上臨陽明，生氣失政，草木再榮，化氣乃急，上應(yīng)太白鎮(zhèn)星，其主蒼早。復(fù)則炎暑流火，濕性燥，柔脆草木焦槁，下體再生，華實(shí)齊化，病寒熱瘡瘍痱胗癰痤，上應(yīng)熒惑太白，其谷白堅(jiān)。白露早降，收殺氣行，寒雨害物，蟲食甘黃，脾土受邪，赤氣后化，心氣晚治，上勝肺金，白氣乃屈，其谷不成，咳而鼽，上應(yīng)熒惑太白星?！?/p>

木火金土一十一歷代醫(yī)家的探討與充實(shí)何夢瑤《醫(yī)碥》：“人但知生之為生，而不知克之為生，心火偏旺，則克肺金，若腎水充足，則火有所制，不但不克盡，且溫脾以生金，余藏同此論之?！眲⑼晁亍端貑栃C(jī)原病式》之反兼勝己之化：風(fēng)木為病，反見燥金之化，風(fēng)能勝濕而為燥也，亦十月風(fēng)病勢甚而成筋緩者，燥之甚也。故諸風(fēng)甚者，皆兼于燥。諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火?；馃峥簶O，諸戰(zhàn)栗者，表之陽氣與邪熱并甚于里，熱極而水化制之，故寒栗也。為熱極于里，乃火極而似水化也！諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。故濕過極，則反兼風(fēng)化制之。然兼化者虛象，而實(shí)非風(fēng)也。《類經(jīng)圖翼·卷一·運(yùn)氣（上）·五行統(tǒng)論》：

“第人知夫生之為生，而不知生中有克；知克之為克，而不知克中有用?！?/p>

所謂生中有克者：

如木以生火，火勝則木乃灰燼；

火以生土，土勝則火為撲滅；

土以生金，金勝則土無發(fā)生；

金以生水，水勝則金為沉溺；

水以生木，木勝則水為壅滯。

此其所以相生者，實(shí)亦有所相殘也。所謂克中之用者，

如火之炎熾，得水克而成既濟(jì)之功；

金之頑鈍，得火克而成煅煉之器；

木之曲直，得金克而成芟削之材；

土之曠墁，得木克而見發(fā)生之化；

水之泛濫，得土克而成堤障之用。

此其所以相克者，實(shí)又所以相成也。清陳士鐸《外經(jīng)微言》之生克之變：

“五行生克，本不可顛倒，不可顛倒而顛倒者，言生克之變也。篇中專言其變而變不可窮矣，當(dāng)細(xì)細(xì)觀之。”“生克之變者，生中克也，克中生也，生不全生也，克不全克也?！薄兜は畏ㄐ囊ば”悴煌ā罚?/p>

“有隔二隔三之治，如因肺燥不能生水，則清肺金，此隔二；如不因肺燥，但膀胱有熱，則直瀉膀胱火，此正治；如因脾濕不運(yùn)，精氣不升，故肺不能生水，則當(dāng)燥脾，此隔三也?！?/p>

小便不利

←膀胱熱←肺燥←脾濕不運(yùn)心與膽相通心病怔忡，宜溫膽為主

膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補(bǔ)心為主肝與大腸相通肝病宜疏通大腸

大腸病宜平肝經(jīng)為主脾與小腸相通脾病宜瀉小腸火

小腸病宜潤脾土為主肺與膀胱相通肺病宜清利膀胱水，后用分利清濁

膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法腎與三焦相通腎病宜調(diào)和三焦

三焦病宜補(bǔ)腎為主腎與命門相通津液胃虛，宜大補(bǔ)右腎“此合一之妙也”

李梃《醫(yī)學(xué)入門?臟腑條分》引《五臟穿鑿論》

《內(nèi)經(jīng)》確立——

中醫(yī)以整體聯(lián)系之系統(tǒng)功能學(xué)說為理論核心。

辨太陽病脈證并治178辨陽明病脈證并治84傷辨少陽病脈證并治10寒辨太陰病脈證并治8論辨少陰病脈證并治45辨厥陰病脈證并治56

辨霍亂病脈證并治10

辨陰陽易瘥后勞復(fù)病脈證并治7《金匱要略》

：

藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

痙濕暍病脈證第二

百合狐惑陰陽毒病證治第三

瘧病脈證并治第四

中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五

血痹虛勞病脈證并治第六

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治

第七

奔豚氣病脈證治第八

胸痹心痛短氣病脈證治第九

腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十

五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第

十一

痰飲咳嗽病脈證并治第十二

渴小便不利淋病脈證并治第

十三水氣病脈證并治第十四

黃疸病脈證并治第十五驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證

治第十六

嘔吐噦下利病脈證治第十七

瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第

十八

趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲

病脈證治第十九

婦人妊娠病脈證并治第二十

婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一

婦人雜病脈證并治第二十二

巢元方《諸病源候論》：是我國第一部論述多種疾病病源證候的專著。

概念

病——證候病因病理

癥狀71類1739種包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚各科諸淋候

概念：數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之為淋。病因病機(jī)：諸淋者，由腎虛膀胱熱故也。

若飲食不節(jié)，喜怒不時，虛實(shí)不調(diào)，則腑臟不和，致腎虛而膀胱熱也。膀胱，津液之府，熱則津液內(nèi)溢而流于睪，水道不通，水不上不下，停積于胞，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀。癥狀：小便出少起數(shù)，小腹弦急，痛引于齊。

又有石淋、勞淋、血淋、氣淋、膏淋。諸淋形證，各隨名具說于后章，而以一方治之者，故謂之諸淋也。其湯熨針石，別有正方，補(bǔ)養(yǎng)宣導(dǎo)，今附于后。岳美中醫(yī)案：

胡××，女，28歲。尿血癥年久不愈。自22歲起，尿血時發(fā)時止，勞累