急性心肌梗塞新進展

急性心肌梗死急救新進展信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)

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AcutemyocardialinfarctionemergencyPCI

2023/2/4診斷技術(shù)進展

自上世紀(jì)80年代以來，由于醫(yī)療技術(shù)的提高及診療器械的改進，心血管疾病的診斷治療發(fā)生了翻天覆地的變化，改變了心臟病學(xué)的歷史。1、心電圖：從以往的體表心電圖、動態(tài)心電圖、長程心電圖、及后來興起食道電生理檢查、心腔內(nèi)電生理改變了心電的歷史。2、B超：心臟B超、經(jīng)食道B超、血管內(nèi)超聲。3、核磁：心肌顯像。4、同位素心肌顯像。5、多排CT血管成像（64排、128排、256排、更高）6、冠脈動脈造影技術(shù)：導(dǎo)管的改進、經(jīng)撓動脈途徑、可以門診進行。

治療技術(shù)進展1、藥物進展抗凝、抗血小板、溶栓、降脂藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑ADP受體阻滯劑：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班32023/2/4

治療技術(shù)進展2、外科治療：各種瓣膜病、先心病、冠心病、主動脈夾層等。

3、微創(chuàng)介入治療：

a、冠心病介入治療

b、心律失常介入

c、主動脈夾層

d、瓣膜病

e、先心病2023/2/4

急性心肌梗塞治療

急性心肌梗死為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈內(nèi)血栓，血流中斷，導(dǎo)致心肌壞死。其最佳的的治療是盡快開通梗死相關(guān)動脈恢復(fù)心肌供血。治療方法包括：1.藥物溶栓。藥物溶栓最好于發(fā)病6小時以內(nèi)完成，溶通率在60%左右；TIMI3級血流（正常血流）僅30%-50%。2.急診冠脈介入（PCI）。PCI是開通冠脈血流最有效的方法。PCI后達到血流TIMI3級的概率是70%-90%，PTCA術(shù)后有15%的再閉塞率。支架術(shù)后再狹窄率是5%。發(fā)病12小時以內(nèi)均可施行。3.擇期PCI治療

52023/2/4時間就是心肌，時間就是生命對于急性心肌梗死病人來說時間就是心肌，時間就是生命?？焖俪掷m(xù)開通閉塞血管能夠挽救更多的心肌，降低病人死亡率，保護病人心功能，改善病人愈后及生活質(zhì)量。直接PCI與溶栓比較(事件發(fā)生率%)

直接PCI和溶栓治療近期不良心血管事件發(fā)生率包括來自23項研究的薈萃分析結(jié)果，在降低死亡、心梗、卒中及復(fù)合事件等方面，PCI均優(yōu)于藥物溶栓治療(改良KeeleyEC等).信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)介入完成情況（2012-2015）

2023/2/42023/2/49我科急診冠脈介入比例2014年總介入量398例，其中急診PCI68例2023/2/410專業(yè)救治團隊急性ST段抬高性心肌梗死急診PCI的意義

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的死亡率高，為心血管疾病的頭號“殺手”。我院傳統(tǒng)的STEMI病人常規(guī)的再灌注治療手段包括藥物治療和擇期（經(jīng)皮冠脈介入）PCI治療。我科自2014年新開展STEMI病人急診介入治療，大大提高了STEMI病人的救治成功率。急診PCI術(shù)后的病人病情恢復(fù)快,降低了心源性休克、再梗死、惡性心律失常、心力衰竭及猝死的發(fā)生；縮短了住院時間，節(jié)省患者的治療費用提高生活質(zhì)量和改善長期預(yù)后。急診PCI策略急診PCI策略包括：直接PCI、補救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1）目的是盡快可靠地開通罪犯血管，重新建立有效的心肌灌注，達到挽救患者的生命并且改善其遠期預(yù)后12表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療（心梗指南首選治療方法）補救PCI溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時內(nèi)做PCI即刻PCI溶栓治療成功后即刻對嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI延遲PCI溶栓治療后1—7天對嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI13直接PCI的優(yōu)點應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴大了治療范圍可以即刻了解冠狀動脈解剖狀況，同時評估左心室功能，因而可以進行早期危險分層迅速使IRA再通，并且達到TIMI３級血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高危患者存活率較高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險降低縮短住院天數(shù)14STEMI患者院前急救系統(tǒng)自行到達胸痛區(qū)域救治網(wǎng)急診科診斷為AMI急診及心內(nèi)科醫(yī)生評估急診及心內(nèi)科醫(yī)生評估預(yù)期FMC-to-B＜120min啟動介入綠色通道溶栓啟動介入綠色通道患者直達導(dǎo)管室直接PCI（D-to-B＜90min）補救性PCI3~24h冠狀動脈造影直接PCI是否失敗成功我院AMI急診救治流程STEMI:急性ST段抬高心肌梗死;FMC-to-B:首次醫(yī)療接觸到球囊擴張時間;D-to-B:入院到球囊擴張時間2023/2/4

2014-ESC/EACTS心肌血運重建指南

行直接

PCI

治療

STEMI

患者抗栓治療推薦推薦類別和等級抗血小板治療推薦所有無阿司匹林禁忌癥患者服用阿司匹林起始負(fù)荷劑量150-300mg（靜注80-150mg），并長期75-100mg維持IA推薦阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12抑制劑，并維持12個月，除非存在禁忌癥（如過量出血風(fēng)險等），選擇包括：IA1）普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mg，1/日維持量），無禁忌癥情況下IB2）替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg，2/日維持量），無禁忌癥情況下IB3）氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mg，1/日維持量）只在沒有普拉格雷或替格瑞洛或這兩種藥物存在禁忌的情況下使用IB推薦首次就診給予P2Y12抑制劑IB緊急情況或有無血流證據(jù)或發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥時應(yīng)考慮使用GPIIb/IIIa拮抗劑（慢血流或無復(fù)流或高血栓狀態(tài)下）IIaC運送至直接PCI治療高?；颊呖煽紤]途中使用GPIIb/IIIa拮抗劑IIbB162023/2/42014-ESC/EACTS心肌血運重建指南

行直接

PCI

治療

STEMI

患者抗栓治療推薦推薦所有患者PCI術(shù)中抗凝治療IA根據(jù)缺血和出血風(fēng)險以及藥物安全有效性選擇抗凝藥物IC無GPIIb/IIIa拮抗劑情況下一次性注射普通肝素70-100U/kgIC比伐盧定一次性注射0.75mg/kg，隨后0.75mg/kg/h維持至術(shù)后4小時IIaA依諾肝素0.5mg/kg靜注聯(lián)用或不聯(lián)用GPIIb/IIIa拮抗劑IIaB17抗凝治療急診冠狀動脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動脈造影的情況包括：適合直接PCI的患者適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克患者有中大面積心肌面臨風(fēng)險和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開始溶栓治療后

3~24小時。在開始沒有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實施旨在施行PCI的即刻冠狀動脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對臨床情況無益或不適合18直接PCI適應(yīng)癥應(yīng)當(dāng)考慮RIA直接PCI的情況包括：發(fā)病12小時內(nèi)的患者在患者達到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實施PCI的醫(yī)院在患者達到作為FCM不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者，無論時間延遲多久在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時間小于12小時的患者如果癥狀發(fā)作12~24小時并且有進行性缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)。但是，在沒有血流動力學(xué)障礙的患者，直接PCI時不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動脈實施PCI（表2）19表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHA建議分類ACC/AHA證據(jù)級別直接PCI*STEMI癥狀發(fā)作12小時內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時IB發(fā)病12~24小時內(nèi)臨床癥狀和（或）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時內(nèi)臨床癥狀消失的高?；颊逫IbC無血流動力學(xué)障礙的患者直接PCI時處理非IRAIII：有害BSTEMI患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或IRA再閉塞IIaB溶栓后3~24小時IRA通暢IIaB無創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時，IRA通暢但是存在影響血流動力學(xué)的嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)病>24小時，IRA完全閉塞但是無嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動力學(xué)穩(wěn)定的無癥狀患者III：無益處B20*總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級別：B）；患者就診于無PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級別：B）。2023/2/4推薦類別和等級建議對于所有癥狀出現(xiàn)<12小時且ST段持續(xù)性升高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，建議行再灌注治療IA如果由經(jīng)驗豐富的團隊及時實施直接PCI，推薦行直接PCI再灌注IA對于癥狀出現(xiàn)>12小時，缺血持續(xù)存在、出現(xiàn)危及生命的心動過速或間歇性疼痛和心電圖改變的患者，建議直接PCIIC對于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者，建議直接PCI

（與癥狀出現(xiàn)時間無關(guān)）IB對于癥狀出現(xiàn)12-48小時后的患者可以考慮采用直接PCI再灌注治療IIaB后勤推薦快速有效提供再灌注治療和對盡可能多的患者實施直接PCI的合理網(wǎng)絡(luò)作為STEMI患者院前管理基礎(chǔ)IB推薦所有急救醫(yī)療服務(wù)、急診室、CCU和導(dǎo)管室擁有一份書面的更新的STEMI管理協(xié)議IC推薦直接PCI中心全天候服務(wù)，保證盡早實施直接PCI，最遲在達到醫(yī)院60分鐘內(nèi)IB轉(zhuǎn)運至直接PCI中心的患者跨過急診科直接送至心導(dǎo)管室IIaB21.STEMI

心肌再灌注直接

PCI

治療：建議和后勤2014-ESC/EACTS心肌血運重建指南，2023/2/42014-ESC/EACTS心肌血運重建指南

溶栓后管理的血運重建推薦類別和等級所有患者溶栓后24小時內(nèi)送至PCI中心IA溶栓成功24小時內(nèi)建議冠脈造影并行梗死相關(guān)動脈血運重建IA溶栓后出現(xiàn)心源性休克或重度急性建議心衰急診造影并血運重建指IB溶栓失?。⊿T段下降<50%或持續(xù)胸痛60分鐘）建議行急診補救性PCIIA出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的實行心動過速或最初溶栓成功后再次出現(xiàn)阻塞等情況建議急診PCIIA成功溶栓后病情穩(wěn)定患者最佳造影時間：3-24小時IIaA22溶栓后管理和血運重建在應(yīng)用溶栓治療并且有在灌注治療成功臨床證據(jù)的患者，24小時內(nèi)實施心導(dǎo)管檢查的早期有創(chuàng)策略可以減少再梗死和反復(fù)發(fā)生缺血事件STEMI發(fā)生后24小時以上，對通暢但是有血流動力學(xué)意義狹窄的梗死相關(guān)動脈施行PCI作為有創(chuàng)策略的一部分可以改善結(jié)果在無癥狀和沒有心肌缺血證據(jù)的患者，心肌梗死后1~28天對閉塞的梗死相關(guān)動脈實施PCI，與應(yīng)用阿司匹林、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀優(yōu)化藥物治療比較，并不增加保護左心室功能和預(yù)防繼發(fā)心血管事件的獲益232023/2/4如何PCI？血管入路人體的血管是通向心臟的天然通道，而介入手術(shù)就是沿著血管進入心臟而完成的。醫(yī)生主要靠導(dǎo)絲和導(dǎo)管進行操作，完成手術(shù)241.橈動脈入路國內(nèi)報道的男性橈動脈的平均直徑為3.1±0.6mm，女性為2.8±0.6mm，完全可以通過6Fr（約折合2.0mm）造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管。而且橈動脈在掌部通過掌深弓和掌淺弓與尺動脈匯合，形成側(cè)枝循環(huán)，一旦發(fā)生橈動脈閉塞，也不會導(dǎo)致手部缺血，安全性較好。另外橈動脈位置表淺，即使三重抗凝治療，仍較容易壓迫止血。此外橈動脈止血操作簡便，術(shù)后不需要臥床，尤其適合不能平臥的病人。所以目前在國內(nèi)，已經(jīng)成為心血管病介入治療最常規(guī)選擇的入路。國內(nèi)最大的心血管介入診治中心-阜外心血管病醫(yī)院每年近2萬例冠脈造影及介入治療病例中，90%以上采用橈動脈入路。說明橈動脈入路可以滿足絕大多數(shù)的介入治療要求。252023/2/4如何PCI術(shù)建立入路穿刺的鞘管支架術(shù)已是治療冠心病的主流技術(shù)之一，每年全球有數(shù)百萬患者接受該手術(shù)。在中國，每年也要開展多達40多萬例。更難得的是，這種手術(shù)只需要極小的創(chuàng)傷。如何做到？1.建立「通道」首先，我們需要建立一個通道，進入到血管中去。通常是類似打針一樣，用特殊的針直接穿刺血管。最常見的是選擇手腕上的橈動脈或者大腿內(nèi)側(cè)的股動脈。

262023/2/4如何PCI2.放入導(dǎo)絲

PTCA導(dǎo)絲不是一般的金屬絲，直徑在0.1-0.2mm不等。是一種極細且精密的材料，它整體柔軟，而尖端可以由醫(yī)生操作進行靈活的彎曲和