人工氣道管理

人工氣道管理ICU人工氣道的定義為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接口、鼻咽通氣管氣管插管（經(jīng)口、鼻）氣管切開門牙至耳垂的距離口咽管使用方法人工氣道建立的目的保證呼吸道通暢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物清除為機(jī)械通氣提供封閉通道人工氣道的管理人工氣道的建立人工氣道的維護(hù)：

1）位置管理

2）氣囊的管理

3）氣道濕化

4）吸痰的管理

5）預(yù)防VAP一、人工氣道的建立

普通喉鏡氣管插管:

視頻喉鏡

外科手術(shù)氣管切開:

經(jīng)皮切開氣管插管：經(jīng)口、鼻經(jīng)口經(jīng)鼻優(yōu)點(diǎn)1)插入容易，適于急救場(chǎng)合2)相對(duì)管腔大，吸痰容易

1)因經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)2)易于固定3)便于口腔護(hù)理

缺點(diǎn)1)容易移位，脫出2)不易長(zhǎng)期耐受3)口腔護(hù)理不便4)可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷5)喉損傷

1)管腔小，吸痰不方便2)不易迅速插入，不適于急救場(chǎng)合3)易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折4)可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥5)喉損傷

導(dǎo)管的選擇類型：可沖洗式和加強(qiáng)型氣管插管型號(hào)：氣管插管的大小與病人的食指的粗細(xì)相近。（1）1歲以內(nèi)用內(nèi)徑為4mm的插管。（2）2歲用內(nèi)徑為5mm的插管。（3）＞2歲的兒童插管的內(nèi)徑(mm)=(年齡/4)+4mm

（4）成人：女性——內(nèi)徑7.0~8.0

男性——內(nèi)徑7.5~8.5氣管插管深度成人：氣管插管的尖端位于隆突上3-5cm口插管的深度：男性22-24cm，女性21-23cm。鼻插管的深度：在口插管的深度的基礎(chǔ)上加上2-3cm。小兒：大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13

經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15

小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重+8（9）

氣管插管并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜炎癥：插管后引起喉炎、喉頭水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥神經(jīng)反射：?jiǎn)芸?、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、心臟驟停氣管切開適應(yīng)癥需要長(zhǎng)時(shí)間地機(jī)械通氣。已行氣管插管，但仍不能順利吸除分泌物。上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，氣管插管無法進(jìn)行者。對(duì)喉部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。為安全起見，若可能的話，氣管切開最好在先行氣管插管、已建立起人工氣道、確保呼吸的前提下進(jìn)行。

氣管切開的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是：明顯減少解剖無效腔，減少呼吸功的消耗。管腔短、口徑大，氣流阻力小，方便吸除分泌物?；颊呖赏萄士谘史置谖?，可飲水，進(jìn)食，便于營(yíng)養(yǎng)、水分的補(bǔ)充與管理。最易被患者耐受，可保持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。缺點(diǎn)是發(fā)生合并癥的機(jī)會(huì)及其嚴(yán)重性大于氣管插管。氣管套管選擇普通套管可沖洗式氣切套管氣管切開并發(fā)癥出血：術(shù)中止血不徹底或甲狀腺下靜脈叢損傷皮下氣腫：切口縫合過緊縱膈氣腫：氣管前筋膜與氣管同時(shí)切開氣胸:切口太低損傷胸膜頂喉返神經(jīng)損傷氣道狹窄：切口太高，切斷環(huán)狀軟骨與第一氣管軟骨環(huán)呼吸道感染二、人工氣道的維護(hù)（一）位置的管理記錄氣管插管外露長(zhǎng)度，嚴(yán)格交接班；妥善固定氣管插管（綢膠帶纏繞導(dǎo)管與牙墊(2～4圈)，再以“X”將導(dǎo)管固定于面頰部。），對(duì)神志清醒的患者，做好心理護(hù)理；躁動(dòng)的患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑并用約束帶固定手腳，防止患者自行將導(dǎo)管拔出將患者頭部稍向后仰，以減輕氣管插管對(duì)咽部的壓迫，經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液引流；

氣管切開的患者用系帶固定氣管套，松緊以能伸入兩指為宜。（二）氣囊的管理氣囊的作用：固定導(dǎo)管，密閉氣道功能，機(jī)械通氣時(shí)不漏氣，防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管。20cmH2O〈氣囊壓力〈35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊，不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力的監(jiān)測(cè)：氣囊測(cè)壓表每4小時(shí)測(cè)壓呼吸機(jī)低壓報(bào)警；呼出潮氣量下降；氣囊塌陷，氣囊無限抽出氣體；局部聽到類似痰音，氣囊注入1~2ml空氣時(shí)聲音消失，提示氣囊漏氣氣囊漏氣：更換氣管導(dǎo)管（三）氣道濕化管理

建立人工氣道后，患者失去了上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕作用，導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、分泌物粘稠，易引起細(xì)菌感染和肺不張等并發(fā)癥，因此氣道濕化十分重要。氣道濕化的溫度調(diào)節(jié)：根據(jù)不同濕化器按要求設(shè)定，進(jìn)入氣道內(nèi)的溫度為32－370C，氣體相對(duì)濕度100%左右氣道濕化液選擇：無菌蒸餾水，不能用鹽水作為濕化液，否則蒸發(fā)后產(chǎn)生結(jié)晶。

（四）吸痰的管理按需吸痰、嚴(yán)格無菌操作通過觀察氣道壓力升高、血氧飽和度下降、痰鳴音、咳嗽動(dòng)作等確定適時(shí)吸痰。操作前，給予純氧或呼吸皮囊鼓肺10—15次，以增加肺泡氧儲(chǔ)備，預(yù)防吸痰時(shí)的低氧血癥發(fā)生。斷開呼吸機(jī)，將吸痰管迅速插入人工氣道，直到通過人工導(dǎo)管頭。打開負(fù)壓吸引，壓力不超過200mmHg(26.7KPa)旋轉(zhuǎn)退出。吸痰管在氣道內(nèi)留置的全程時(shí)間應(yīng)＜15秒。同步心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)明顯心電圖改變、心律失常及紫紺者應(yīng)即停止操作并予氧療。吸痰完畢，吸凈口鼻咽部分泌物嚴(yán)格無菌操作吸痰后記錄痰液的性狀、量、咳嗽反射分泌物性狀評(píng)估Ⅰ:痰液稀，能順利進(jìn)入連接管Ⅱ:痰粘附在管道上，能用NS沖凈Ⅲ:痰粘附在管道上，不能用NS沖凈分泌物量評(píng)估量少：痰液僅在吸痰管內(nèi)或無痰液吸出量中：痰液到達(dá)連接管前1/3段處（30cm)量多：痰液到達(dá)連接管1/3段后（＞30cm)咳嗽反射評(píng)估強(qiáng)：咳嗽時(shí)間及明顯氣流聲或痰能自行咳至人工氣道中：咳嗽動(dòng)作明顯，咳嗽時(shí)氣道內(nèi)氣流聲較低弱：咳嗽動(dòng)作弱，不能聞及氣流聲無：無咳嗽動(dòng)作氣道管理級(jí)別：

A（高度重視）＞10分；B（重視）7-10分；C（關(guān)注）4-6分；D（普通）＜4分氣道管理評(píng)分：咳嗽反射+分泌物量+分泌物性狀預(yù)防性與治療性：胸片、血象、痰液、氧合指數(shù)咳嗽反射強(qiáng)0分中4分弱6分無8分分泌物量少1分中3分多4分分泌物性狀Ⅰ0分Ⅱ2分Ⅲ3分預(yù)防性：綜合評(píng)價(jià)提示患者不存在肺炎治療性：綜合評(píng)價(jià)提示患者存在肺炎預(yù)警制度（出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告）1、氣道管理級(jí)別達(dá)到A級(jí)2、咳嗽反射弱或無3、氧合指數(shù)24小時(shí)內(nèi)變動(dòng)＞60吸痰并發(fā)癥1、低氧血癥2、呼吸道粘膜損傷3、氣道痙攣4、迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律失常和低血壓等5、繼發(fā)感染（五）預(yù)防VAP1、呼吸機(jī)管道的管理：避免污染管道的操作；呼吸機(jī)回路及儲(chǔ)水杯低于病人水平面，及時(shí)傾倒儲(chǔ)水杯內(nèi)積水；定期更換呼吸機(jī)管路。2、保持胸部抬高30度體位，更換體位前先清除呼吸機(jī)管道積水。3、氣囊上方持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持吸引通暢，每小時(shí)評(píng)估4、口腔護(hù)理：每天四次口泰口腔護(hù)理。5、氣切患者應(yīng)每日換藥一次，污染時(shí)及時(shí)更換，換藥時(shí)注意無菌操作，同時(shí)注意觀察有無切口出血、感染情況6、病情允許的情況下做好肺扣、低頻脈沖電治療、有效體位引流。7、胃腸營(yíng)養(yǎng)：每4小時(shí)檢查胃排空；盡早停用抑酸劑；8、注意手、器具的接觸感染，接觸有氣管插管或氣管切開的病人后要洗手。口插管患者的口腔護(hù)理用物準(zhǔn)備好后，雙人配合

1）評(píng)估患者呼吸、循環(huán)情況

2）檢查氣囊壓力、插管的深度

3）甲扶住氣管插管和牙墊；乙將固定膠布去除，并用手電筒檢查口腔黏膜及牙齒的情況

4）甲用注射器抽吸口泰注入口腔；乙用吸痰管抽吸口腔內(nèi)分泌物；甲用口腔護(hù)理棉棒（專用牙刷）按口腔護(hù)理程序清潔口腔；再次沖洗口腔，并吸凈口腔分泌物

5)取出原來的牙墊，將新牙墊