正常產(chǎn)程中入量管理

正常產(chǎn)程中入量管理前言

為降低無醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)，中國婦幼保健協(xié)會(huì)促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會(huì)對(duì)核心的助產(chǎn)事宜技術(shù)進(jìn)行了研究和推廣，世界衛(wèi)生組織明確指出分娩過程中及時(shí)補(bǔ)充能量和液體，是降低剖宮產(chǎn)的技術(shù)措施之一，但建議不要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，因此在分娩過程中應(yīng)該如何補(bǔ)充能量和液體？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？是大家十分關(guān)心的問題，但是國內(nèi)沒有這方面的研究，為此專業(yè)委員會(huì)組織專家查閱了國內(nèi)外文獻(xiàn)，并根據(jù)各自的臨床實(shí)踐達(dá)成以下的“加強(qiáng)產(chǎn)程中入量管理”的共識(shí)。進(jìn)食種類、數(shù)量的思考如何獲得能量對(duì)產(chǎn)程的新認(rèn)知1990年來有16篇相關(guān)文獻(xiàn)其中3篇討論了關(guān)于進(jìn)食水和酮體干預(yù)的問題產(chǎn)程中入量管理的提出分娩過程中有關(guān)飲食的指南是空白，但是有趨勢(shì)表明分娩中沒有必要限制飲食出現(xiàn)相關(guān)趨勢(shì)出現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中消耗大量能量口服補(bǔ)液引起嘔吐，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒是否有影響?CompanyLogo產(chǎn)程中進(jìn)食數(shù)十年來爭(zhēng)論焦點(diǎn)靜脈輸液造成孕婦不適、緊張、活動(dòng)受限?過多進(jìn)補(bǔ)低張液是否引起低鈉血癥?孕婦和新生兒是否存在酮癥?產(chǎn)程中的能量需求是多少?如果需要全麻，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)有多大?CompanyLogo母親艱苦的體力勞動(dòng)和母親（尋求舒適與產(chǎn)程進(jìn)展）與胎兒（通過產(chǎn)道）的共同運(yùn)動(dòng)。從規(guī)律宮縮到胎兒、胎盤娩出的過程。威廉姆斯第20版產(chǎn)科學(xué)指出：再此期間，消耗過多能量且分娩的子宮肌層收縮是疼痛性的，故以“陣痛”一詞描述分娩。分娩是體力付出與經(jīng)受疼痛甚至痛苦的過程，需要不斷保持能量與精神情感支持。分娩與產(chǎn)程產(chǎn)程的定義：產(chǎn)程的屬性幫助體會(huì)產(chǎn)程中禁食的缺點(diǎn)1.不能有效提供能量保障產(chǎn)程正常.2.造成孕婦緊張產(chǎn)程中禁食的起源——麻醉20世紀(jì)20年代，分娩是威脅孕婦生命的主要因素，發(fā)達(dá)國家倡導(dǎo)住院分娩，30年代在受過教育的婦女中使用嗎啡和蓖蓉堿麻醉，以減輕分娩疼痛，陰道分娩的孕婦中全麻非常普遍，而且不用麻醉師監(jiān)護(hù)。產(chǎn)程中的能量需求是多少？

1992一家陸軍醫(yī)療中心報(bào)道:產(chǎn)程中代謝需求相當(dāng)于持續(xù)中等有氧運(yùn)動(dòng)的代謝，據(jù)此ACNM認(rèn)為，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院推薦運(yùn)動(dòng)過程中補(bǔ)充碳水化合物可以延緩疲勞。

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，無論是在高強(qiáng)度、中等強(qiáng)度或是間斷運(yùn)動(dòng)中，攝入碳水化合物不僅可以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效能，還可以延緩疲勞，美國體育大學(xué)建議運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)1小時(shí)，就要補(bǔ)充碳水化合物飲料。WHO推薦:沒有高危因素情況下，在產(chǎn)程中不干擾孕婦進(jìn)食，進(jìn)水，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，制定方案鼓勵(lì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)程中進(jìn)食。加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議:活躍期孕婦可以進(jìn)食流食或半流食美國助產(chǎn)協(xié)會(huì)建議:根據(jù)各地助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的指南低風(fēng)險(xiǎn)孕婦根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)食，觀察產(chǎn)程中進(jìn)食的安全性和并發(fā)癥。根據(jù)不同助產(chǎn)機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐的結(jié)論:沒有并發(fā)癥的低危孕婦在產(chǎn)程中不應(yīng)該限制進(jìn)食。關(guān)于產(chǎn)程中進(jìn)食的相關(guān)規(guī)定我國沒有經(jīng)歷產(chǎn)程中禁食的階段，在國際共識(shí)認(rèn)為產(chǎn)程中不應(yīng)限制進(jìn)食水的前提下，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的大幅增高，有些地區(qū)存在為準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)而限制產(chǎn)程中進(jìn)食水的情況。產(chǎn)程觀察，護(hù)理沒有出入量記錄，沒有針對(duì)入量是否充足的查體，醫(yī)護(hù)人員沒有相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)程中如何進(jìn)食成如何進(jìn)行靜脈補(bǔ)充能量。與國外相比在產(chǎn)程中入量管理方面更是空白。促進(jìn)自然分娩，保證產(chǎn)婦產(chǎn)程中有充足的能量補(bǔ)充是減少產(chǎn)程延長(zhǎng)，減少滯產(chǎn)，減少催產(chǎn)素使用的重要保障。進(jìn)行研究探討十分必要。目前國內(nèi)產(chǎn)程中入量管理狀況產(chǎn)程中口服固體碳水化合物的觀點(diǎn)碳水化合物在產(chǎn)程中對(duì)母兒的影響值得進(jìn)一步更多的研究證實(shí)。1產(chǎn)程中口服碳水化合物隨機(jī)對(duì)照雙盲研究指出:根據(jù)運(yùn)動(dòng)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，推斷碳水化合物對(duì)分娩的孕婦有好處，然而研究結(jié)論恰恰相反，研究顯示在分娩過程中根據(jù)孕婦意愿進(jìn)補(bǔ)碳水化合物引起剖宮產(chǎn)率升高，進(jìn)食后由于血流重新分配集中到消化道，造成子宮肌血流下降，能量供應(yīng)不足影響子宮肌收縮。2澳大利亞悉尼四家分娩機(jī)構(gòu)，產(chǎn)程中自愿進(jìn)食和僅限于流食217名低風(fēng)險(xiǎn)孕婦分為四組，82名孕婦在第一產(chǎn)程的潛伏期自愿進(jìn)食;10名孕婦在活躍期進(jìn)食;31名孕婦從潛伏期開始直至分娩自愿進(jìn)食;94名孕婦從潛伏期開始直至分娩僅進(jìn)流食。結(jié)果:產(chǎn)程中潛伏期進(jìn)食組比進(jìn)流食組產(chǎn)程時(shí)間平均延長(zhǎng)2.16小時(shí)，全產(chǎn)程進(jìn)食總產(chǎn)程平均延長(zhǎng)3.5小時(shí)，但嘔吐發(fā)生率、產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)(助產(chǎn))和分娩結(jié)局兩組沒有差異.結(jié)論:認(rèn)為進(jìn)食可以加快產(chǎn)程進(jìn)展這一觀點(diǎn)提出挑戰(zhàn),但是孕婦不應(yīng)該俱怕嘔吐或使產(chǎn)程延長(zhǎng)而拒絕進(jìn)食，在分娩產(chǎn)程中還是根據(jù)自己意愿適量進(jìn)食，活躍期可進(jìn)流食。產(chǎn)程中飲用等張運(yùn)動(dòng)飲料Kublietal.2002年對(duì)60名倫敦孕婦進(jìn)行前瞻隨機(jī)研究，試驗(yàn)組是在第一產(chǎn)程末喝等張運(yùn)動(dòng)飲料，對(duì)照組喝水，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組出現(xiàn)酮體，血糖下降，兩組胃內(nèi)容量相似，母兒分娩結(jié)局無差異。結(jié)論:產(chǎn)程中喝等張運(yùn)動(dòng)飲料減少酮體發(fā)生，沒有副作用運(yùn)動(dòng)飲料減少了尿中酮癥，不增加胃負(fù)擔(dān)，分娩時(shí)吃固體食物有可能對(duì)孕婦造成危險(xiǎn)，等張運(yùn)動(dòng)飲料增加營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)，不增加胃腸負(fù)擔(dān)，可以在活躍期飲用。CompanyLogo產(chǎn)程中靜脈補(bǔ)充能量的觀點(diǎn)縮短產(chǎn)程的原因可以用運(yùn)動(dòng)生理的理論解釋，子宮主要包含平滑肌，在產(chǎn)程中持續(xù)收縮和舒張，與骨骼肌運(yùn)動(dòng)模型相似，往持續(xù)運(yùn)動(dòng)中給予葡萄糖和生理鹽水灌注，比單純給鹽水更有效增加肌肉的性能。輸入葡萄糖隨機(jī)前瞻性研究289名初產(chǎn)婦，觀察到的結(jié)論是，無論葡萄糖濃度多大:都有縮短活躍期,第二產(chǎn)程的作用，(5%葡萄糖組比對(duì)照組鹽水組)陰道分娩總產(chǎn)程縮短115分鐘。9-30g/h葡萄糖靜點(diǎn)不會(huì)引起代謝性酸中毒和新生兒低血糖。

1小時(shí)輸入100G葡萄糖會(huì)引起代謝性酸中毒和新生兒低血糖。

25%葡萄糖+生理鹽水初產(chǎn)足月單胎產(chǎn)婦，活躍期隨機(jī)分兩組，試驗(yàn)組以175ml/hr速度交替靜點(diǎn)生理鹽水和5%葡萄糖，對(duì)照組輸生理鹽水。結(jié)果:250名產(chǎn)婦參與研究，交替輸入5%葡萄糖和生理鹽水的試驗(yàn)組總產(chǎn)程明顯縮短，滯產(chǎn)率下降；剖宮產(chǎn)率無明顯差異，新生兒臍血PH高于對(duì)照組，沒有酸中毒。結(jié)論:選擇靜脈補(bǔ)液，以175ml/h補(bǔ)液速度交替輸5%葡萄糖和生理鹽水比單純輸入生理鹽水好。CompanyLogo產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后低鈉血鈉葡萄糖+催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴可以引起低鈉血癥建議改變產(chǎn)科實(shí)踐，主張用生理鹽水+催產(chǎn)素靜點(diǎn)。1診斷:血鈉≤130mmol/L為低鈉血癥。低鈉血癥原因:產(chǎn)程中對(duì)于水負(fù)荷的耐受力減少，中等量的液體量就可能引起低鈉血癥。低滲性脫原因:急性失水，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽;或反復(fù)嘔吐造成。危害:可以危及母親生命，影響子宮收縮.母親低鈉血癥對(duì)胎兒的影響增加胎兒呼吸窘迫和高膽紅毒血癥風(fēng)險(xiǎn)。261名孕婦產(chǎn)程中攝入≥2500ml的液體，2/3是口服(1667m1)，血清鈉下降.多因素分析表明低鈉血癥和液體入量相關(guān)，和催產(chǎn)素應(yīng)用及硬膜外麻醉無關(guān)低鈉血癥造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，器械助敗后緊急剖宮產(chǎn)增加。2所有的發(fā)表的和未發(fā)表的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，為了治療產(chǎn)程中酮癥，采用:1.增加經(jīng)口入量2.靜脈輸液3.兩者聯(lián)合使用。但是靜脈輸液療法可能會(huì)有不良作用，影響母體胰島素和葡萄糖水平，引起新生兒低血糖。CompanyLogo產(chǎn)程中酮癥的干預(yù)（2012年考克蘭圖書館發(fā)表“產(chǎn)程中酮體的干預(yù)”的綜述）1在產(chǎn)程中酮癥很普遍，歸咎于增加的身體壓力及經(jīng)口攝入液體減少。產(chǎn)程中酮癥對(duì)母親及胎兒的影響不是很明確，是否在產(chǎn)程中為了母親和胎兒的健康要求干預(yù)酮癥(比如靜脈輸液或增加經(jīng)口的液體入量)都不確定。3靜脈輸液的效果在對(duì)于臨床重要結(jié)局比如胎兒窘迫以及新生兒低血糖并沒有有效的信息評(píng)估。檢測(cè)酮癥及治療產(chǎn)程中酮癥的臨床重要性還不是很明確。在正常情況下，尿酮述被認(rèn)為是增加的能量需求的正常生理反應(yīng)，提示有必要增加熱量攝入。產(chǎn)程中入量制定產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)入量的制度:可借鑒WH01996年，2003年自然分娩指南中產(chǎn)程中營(yíng)養(yǎng)和應(yīng)對(duì)入院時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)科問題的內(nèi)容。出現(xiàn)以下兩種或多種癥狀——口渴口服補(bǔ)液——眼窩凹陷脫水如果不能口服——口唇發(fā)干3小時(shí)靜脈輸3000mL落實(shí)WHO的倡議:對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦提倡產(chǎn)程中自由進(jìn)食水。產(chǎn)房護(hù)理應(yīng)有出入量記錄，包括口服入量。產(chǎn)程中盡量吃容易消化的食物，在活躍期及第二產(chǎn)程建議進(jìn)流食。確保產(chǎn)婦有足夠的水分，但不能過量?？煽诜鞣N果汁、運(yùn)動(dòng)型飲料茶和水，(水適當(dāng)控制<1000m1)。CompanyLogo產(chǎn)程靜脈補(bǔ)液123對(duì)于不愿進(jìn)食，頻繁嘔吐者，有脫水表現(xiàn)者，應(yīng)靜脈輸液。靜脈輸液應(yīng)注意種類與數(shù)量。沒有證