2021感染性休克的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)

2021感染性休克的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)（全文）前言根據(jù)sepsis3.0標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥休克被定義為膿毒癥的一個(gè)子集，其嚴(yán)重的循環(huán)細(xì)胞和代謝異常與死亡率增有關(guān)”這更新的定義強(qiáng)調(diào)了廣泛承認(rèn)的膿毒癥引起的代謝失調(diào)的病理生理學(xué)重要性。典型的代謝紊亂包括能量消耗的改變，應(yīng)激性高血糖，急性肌肉蛋白分解，內(nèi)源性氨基酸的循環(huán)增加，加速肝臟葡萄糖的生成，同時(shí)伴有胰島素抵抗。糖代謝失調(diào)和胰島素抵抗的發(fā)展在膿毒癥引起的高血糖過(guò)程中起著重要作用，這是機(jī)體對(duì)急性全身感染的適應(yīng)性宿主反應(yīng)。最近的證據(jù)表明，維持足夠的肝葡萄糖生成不僅依賴(lài)于葡萄糖異生底物的供應(yīng)，而且還涉及更微妙的機(jī)制，如鐵螯合鐵蛋白H鏈的誘導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治(括多種成分間、底物遞送途徑(內(nèi)和腸外)、常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素的數(shù)量和組成。MNT被為明顯地干擾這種內(nèi)源性代謝反應(yīng)，這取決于疾病的階段和觸發(fā)體內(nèi)平衡紊亂的性質(zhì)，從而可能影響臨床結(jié)果。十多年來(lái)，腸內(nèi)途徑明顯優(yōu)于腸外途徑一直是各種專(zhuān)家意見(jiàn)和指南建議的主流之一。然而，這種模式最近受到了挑戰(zhàn)。本綜述的目的是對(duì)過(guò)去18個(gè)月針對(duì)重癥感染性休克患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)輸送途徑的風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行的試驗(yàn)和建議進(jìn)行最新綜述。休克的（病理）生理變化：與醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的相關(guān)性

嚴(yán)重疾病會(huì)破壞腸道上皮和微生物群之間的互利平衡進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙的產(chǎn)生和延續(xù)。膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子的釋放直接阻礙腸肌細(xì)胞功能，抑制腸神經(jīng)肌肉傳遞，導(dǎo)致胃腸激素失調(diào)，引起腸水腫的形成。除了這些“在機(jī)制外，休克時(shí)胃腸功能障礙的主要“在危險(xiǎn)因素是使用具有血管收縮作用的藥物，如兒茶酚胺或血管加壓素。雖然休克本身會(huì)導(dǎo)致血液從腸道重新分布，血管活性藥物的頻繁使用，特別是活性或活性增強(qiáng)內(nèi)臟血管收縮，這可能因使用的休克類(lèi)型或血管活性劑而異。此外，血管活性物質(zhì)對(duì)內(nèi)臟總血流的影響可能不能代表個(gè)體內(nèi)臟器官的變化。在危重癥的急性期擇腸內(nèi)途徑還是腸外途徑的決定主要取決于胃腸道的功能，但是，個(gè)體的代謝耐受性應(yīng)決定常量營(yíng)養(yǎng)素的攝入。在很大程度上基于嚙齒類(lèi)動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處與各種積極的生(非營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道功能的影響有關(guān)，包括維持腸道結(jié)構(gòu)、功能和腸道激素完整性和減輕腸道內(nèi)氧化應(yīng)激的機(jī)制。因此，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是通過(guò)穩(wěn)定”腸道作為膿毒癥所致器官功能障礙來(lái)改善預(yù)后的而，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的熱衷很大程度上忽略了嚙齒動(dòng)物和人類(lèi)的胃腸道有很大差異這一事實(shí)。此外，外源性底物供應(yīng)的腸外途徑也有利于腸道健康：腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸細(xì)胞的更新速度，增加腸蛋白合成速度，并通過(guò)直接提供基質(zhì)到隱窩來(lái)降低凋亡率。此外，即使經(jīng)過(guò)數(shù)周的完全腸外營(yíng)養(yǎng)，也未觀察到人類(lèi)腸道蛋白含量、腸細(xì)胞增殖或微絨毛形態(tài)的顯著變化。相反，積極的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既不能阻止肝臟脂肪含量的顯著增加，也不能阻止持續(xù)的蛋

白質(zhì)分解代謝。然而，與營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑無(wú)關(guān)，所提供的常量營(yíng)養(yǎng)素的數(shù)量和類(lèi)型可能對(duì)自噬和炎癥反應(yīng)的活性很重要1總了重癥合并感染性)休克患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)。察研

在過(guò)去12至18個(gè)中，發(fā)表了三項(xiàng)觀察性研究，探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在血流動(dòng)力學(xué)受損患者中的重要性。Merchan等人在單中心回顧性研究中，評(píng)估了可能對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性有重要影響的變量中包括120例并膿毒性休克并有血管活性藥物支持的患者些患者在最初的液體復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)是的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)，包括胃殘余量增加、嘔吐、腹部成像異?；蚰c系膜缺血，則將其歸類(lèi)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受38％的患者發(fā)生過(guò)其中一種或幾種并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受最常見(jiàn)的原因是胃殘余量超過(guò)250ml。沒(méi)有報(bào)道過(guò)腸系膜缺血的發(fā)生。一項(xiàng)多因素分析顯示，膿毒性休克患者在小內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并需要甲腎上腺素劑量為0.14mg/kg/min或更少時(shí)，更有可能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。作者的結(jié)論是，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以安全地應(yīng)用于此類(lèi)患者。在最近的一項(xiàng)從2010年到2016年中心回?cái)?shù)據(jù)庫(kù)分析中等人評(píng)估了需要行(VA－ECMO)治療的心源性或梗阻性休克患者早期和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的結(jié)果。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被定義為在VA－ECMO啟動(dòng)2天或更短時(shí)間內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。最后的分析包括1769名病人，其中1549名(88％)受了晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(義為啟VA－ECMO天以上始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和220名早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。使用邊緣構(gòu)模型來(lái)調(diào)整基線和時(shí)間依賴(lài)的混雜因子“早期與延遲”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比可降低住院和28天死亡率。在染性并發(fā)癥和胃腸道缺血事件方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異。

Ohbe等人另項(xiàng)研究中，使用相同的數(shù)庫(kù)和設(shè)計(jì)，比較休克患者（需要低劑(＜0.1mg/kg/min)中劑量和高劑量0.3mg/kg/min)去甲腎上腺素維持），機(jī)械通氣早(機(jī)通氣開(kāi)始后2)和晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在機(jī)械通氣中的效果。在傾向評(píng)分匹配分析中，分別包括低劑量，中劑量和高劑量去甲腎上腺素組的5969,2162和477例患者，與晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)28天死亡率顯著降低在低劑量和中劑量的去甲腎上腺素組中，但在高劑量去甲腎上腺素組中沒(méi)有顯著的組間差異。然而，這些研究受到了大量的批評(píng)，因?yàn)樗麄冎皇潜容^了嚴(yán)重低熱量營(yíng)養(yǎng)晚期和中度低熱量營(yíng)養(yǎng)(早期“早期的好處可能只是與急性期較高的熱量攝入有關(guān)，而與營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑無(wú)關(guān)。此外，還沒(méi)有統(tǒng)計(jì)方法可以完全消除觀察性究中的“指示性偏移。NUTRIREA－2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)NUTRIREA－2是一個(gè)大型的，多中心，隨機(jī)，對(duì)照研究，非盲法平行組試驗(yàn)，評(píng)估早期一線腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)2410重癥機(jī)械通氣休克患（其定義為使用血管活性療(腎腺素多巴酚丁胺或去甲腎上腺素治休克）死亡率的響組后隨機(jī)分配患者接受完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或完全腸外營(yíng)養(yǎng)天從第1天至第7天的熱量目標(biāo)為20－25kcal/kg，從第8天開(kāi)始至拔氣管插管的熱量目標(biāo)為25－30kcal/kg。對(duì)隨機(jī)接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者，不允許進(jìn)行腸外補(bǔ)充。個(gè)體的熱量目標(biāo)決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者的營(yíng)養(yǎng)量，而腸外營(yíng)養(yǎng)組患者僅通過(guò)中心靜脈接受營(yíng)

養(yǎng)至少72小時(shí)。如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)(定義為至少24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有血管活性藥支持，動(dòng)脈血乳酸濃度低于mmol/l)，則允許在72小時(shí)后以達(dá)到預(yù)先設(shè)定的熱量目標(biāo)所需的熱量轉(zhuǎn)換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)，腸外營(yíng)養(yǎng)最多可持續(xù)天最遲在第8天，無(wú)論血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)如何人都應(yīng)被轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)線變量在組間很好地平衡均SOFA評(píng)分為11分，平均乳酸濃度為3.8mmol/l，中位去腎上腺素劑量約0.5mg/kg/min(在基線時(shí)80％的者中存在)，反映了較高的基線疾病嚴(yán)重程度。膿毒癥是三分之二(62.5患者克的根本原因。兩組均于插管后16h開(kāi)始使用MNT，而接受干預(yù)中位時(shí)間一般較(腸營(yíng)養(yǎng)4天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)天。4腸外營(yíng)養(yǎng)組與6％腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組有交叉。兩組每日卡路里攝入量均接近kcal/kg/d內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組常量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量則略低。在納入2000名患者后，由于外部安全委員會(huì)認(rèn)為納入其余854名者不太可能顯著改變結(jié)果，該研究被提前終止。以28天死亡率為主要結(jié)局感染并發(fā)癥發(fā)生率器官衰竭嚴(yán)重程度持續(xù)時(shí)間生支持時(shí)間ICU或住院天數(shù)、天死亡率為預(yù)先指定的次要結(jié)局，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。作者的結(jié)論是，在危重癥急性期，如果最初的循環(huán)衰竭只是中度的，早期腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基本相同。這一結(jié)果與2014發(fā)表的無(wú)休克患者卡路里試驗(yàn)的結(jié)果一致。然而，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加了中度胃腸道并發(fā)癥的頻率嘔％對(duì)24％腹％對(duì)33％=以及包括腸缺血在內(nèi)的嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥2vs.％，P0.007）和結(jié)腸假性梗阻（＜1，P=）。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組有更多的患者出

現(xiàn)低血糖(2vs.1％，P＜0.01)；初始乳酸濃度增加并具有可比性，但干預(yù)期腸外營(yíng)養(yǎng)組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)正常的比例低于腸外營(yíng)養(yǎng)(62對(duì)％，P0.03)試驗(yàn)中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的嘔吐和低血糖頻率也顯著增加。在研究初期NUTRIREA－2和CALORIES試驗(yàn)在通過(guò)兩種途徑獲得相當(dāng)高的卡路里攝入量方面都是非常有效的。在沒(méi)有額外增加熱量攝入的情況下，在接下來(lái)的所有日子里，幾乎都達(dá)到了熱量目標(biāo)。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生中度胃腸道并發(fā)癥的患者比例較高，可能是由于早期急性期腸內(nèi)常量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入較高所致。乳酸正?；瘦^低可能是由于粘膜氧供應(yīng)不匹(兒茶酚胺引起的血流重定向減)和氧需求營(yíng)養(yǎng)起的消化性耗氧刺激增加的結(jié)果道功能障礙導(dǎo)致的腸內(nèi)大量營(yíng)養(yǎng)素吸收障礙可能使患者更容易發(fā)生低血糖。此外，膿毒癥的炎癥反應(yīng)、胃腸道水腫和內(nèi)臟血液流動(dòng)方學(xué)的改變可能導(dǎo)致嚴(yán)重的胃癱，并在隨后嘔吐時(shí)降低胃腸道動(dòng)力。萃析三項(xiàng)薈萃分析研究了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)兩者結(jié)合對(duì)ICU成年患者臨床結(jié)局的影響。這些薈萃分析的詳細(xì)描述見(jiàn)表2。Lewis等評(píng)估完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與完全腸外營(yíng)養(yǎng)、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)組合對(duì)死亡率、截至第28天的無(wú)ICU天數(shù)以及不良件的影響Zhang等人分析了23項(xiàng)研究(NUTRIREA－2andtheCALORIES試驗(yàn)，評(píng)估了危重癥

患者完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與完全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)死亡(主要結(jié)果和若干臨床次要結(jié)果的總體影響。Shi等人研究了重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用與完全應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)醫(yī)院死亡(主要結(jié)局和各種次要結(jié)局的影響。本質(zhì)上，只有Lewis等人和Zhang等人的meta分析直接比較完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和完全腸外營(yíng)養(yǎng)從而分析營(yíng)養(yǎng)途徑的真正”效)薈萃分析均未發(fā)現(xiàn)對(duì)死亡率終點(diǎn)的影響。盡管Lewis等人結(jié)論是，沒(méi)有足夠的證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑對(duì)次要結(jié)果很重要Zhang等人的報(bào)告說(shuō)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少了血液感染(BSI)的頻率和住院間同時(shí)也增加了胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。例如，關(guān)于BSI頻的調(diào)查結(jié)果存在嚴(yán)重偏倚；為了分析后一種結(jié)果變量，作者納入了項(xiàng)究，其中三項(xiàng)研究是針對(duì)重頭部損傷后患者進(jìn)行的，其中一項(xiàng)研究是針對(duì)重大擇期手術(shù)后患者進(jìn)行的免疫營(yíng)養(yǎng)測(cè)試，另外兩項(xiàng)研究在腸外營(yíng)養(yǎng)期間提供了幾乎兩倍的熱量；個(gè)別研究顯示，在越南嚴(yán)重?zé)齻颊?平均每天攝入40千卡/斤熱量或中國(guó)嚴(yán)重性胰腺炎患者天攝入30－35千公斤熱量)中，均有顯著效果；沒(méi)有一項(xiàng)研究是盲法的，11項(xiàng)研究是單中心研究，隨機(jī)選取了少于100名患者。已知后三個(gè)特征會(huì)導(dǎo)致對(duì)效應(yīng)大小的顯著過(guò)度估計(jì)（每個(gè)范圍從10％到25％不等）。鑒于這些限制，我們的結(jié)論是，營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)死亡率沒(méi)有影響。雖然完全腸外營(yíng)養(yǎng)與較少的中到重度胃腸道和代謝不良事件相關(guān)，但腸內(nèi)途徑對(duì)

感染性疾病發(fā)病率的有益影響仍然沒(méi)有定論。相反，他們似乎與常量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的強(qiáng)度有關(guān)，而不是與營(yíng)養(yǎng)途徑有(早期薈萃分析已經(jīng)顯)所有上述薈萃分析都進(jìn)行了預(yù)先確定的亞組分析，但沒(méi)有一個(gè)特別針對(duì)（膿毒癥）休克的患者。新指建2016年，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議（根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)），在患者完全復(fù)蘇”之前應(yīng)保留腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并且如果

存在血流動(dòng)力學(xué)損害或不穩(wěn)定，則不應(yīng)使用腸內(nèi)途徑。本建議適用于低血壓患者，這些患者正在啟動(dòng)血管活性藥或正性肌力藥支持，或必須增加以維持足夠的灌注壓力或心輸出量。在低而穩(wěn)定劑量血管活性藥物支持的患者中可能需要謹(jǐn)慎提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如果出現(xiàn)腸缺血的早期癥(腹脹、麻痹性腸梗阻的癥狀、嘔吐/殘余增加或包括乳酸酸中毒在內(nèi)的酸堿紊亂則應(yīng)立即停止提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)感染性休克患者在復(fù)蘇完成前也應(yīng)保留腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于膿毒性休克急性期的患者，不推薦完全的腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)提出了同樣的建議。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESICM)2017年《危重病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南》建議對(duì)接受血管活性藥或強(qiáng)心藥并且灌注為達(dá)標(biāo)的未能控制的休克患者延遲進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。一旦休克得到控制，就應(yīng)立即啟動(dòng)低劑量的腸內(nèi)。由于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是本指南的重點(diǎn)，除了在一般危重病人中使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而不是早期腸外營(yíng)養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議外，沒(méi)有對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的比較提出任何建議。最近，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)(更了他們關(guān)于危重病人MNT的指南。ESPEN指南引用了ESICM專(zhuān)家組定義的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌，包括休克、未控制的低氧血癥、酸中毒和腸缺血等ESPEN議，當(dāng)休克未控制，血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注目標(biāo)未達(dá)標(biāo)時(shí)，不要使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)ESICM指南，只有在休克由液體和血管活性藥物控制的情況下，才推薦低劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。強(qiáng)調(diào)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間需要密切監(jiān)測(cè)胃腸功能，以避免遺漏腸缺血的跡象和癥狀。NUTRIREA－2的結(jié)可能影響了后一項(xiàng)建議的制訂。值得注意的是并沒(méi)有明確指出早期腸外營(yíng)

養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在休克患者中的作用表3概述了有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（膿毒癥）休克患者中相關(guān)指南建議。

論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的腸道保護(hù)和隨后的避免或減輕膿毒癥引起的器官功能障礙的生理學(xué)原理—根據(jù)使用(腸道或解放它”這一短語(yǔ)——主要是基于嚙齒動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)。這種效應(yīng)尚未通過(guò)方法學(xué)上合理且充分有力的對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析來(lái)證明。早期“低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的積極營(yíng)養(yǎng)效果優(yōu)于禁食或早期腸外營(yíng)養(yǎng)的假設(shè)尚未得到驗(yàn)證。相反，在有或沒(méi)有休克的重癥患者中進(jìn)行的兩項(xiàng)大型多中心試驗(yàn)分別始終顯示腸外途徑在急性期以等量且輕度低熱量的常量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z（％卡路里目標(biāo)為提在代謝