頭痛的藥物治療-2014鞏義

原發(fā)性頭痛的診斷和治療鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉四偉偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)-單側(cè)性-搏動(dòng)性-中度或重度頭痛-活動(dòng)加重頭痛-畏光和畏聲-惡心和/或嘔吐?時(shí)間特點(diǎn)-發(fā)作持續(xù)4~72小時(shí)共同特點(diǎn)：慢性化緊張型診斷標(biāo)準(zhǔn)-雙側(cè)性

-壓迫/緊束感或鈍痛-輕或中度

-活動(dòng)不加重頭痛-可有畏聲或畏光-無(wú)嘔吐亦無(wú)惡心?時(shí)間特點(diǎn)-頭痛持續(xù)30分～7小時(shí)，甚至天天頭痛偏頭痛的急性期治療發(fā)作時(shí)的治療–止吐劑–非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

–曲坦類藥物–緊急治療：舒馬曲坦(sc)、乙酰水楊酸(iv)、類固醇止吐劑（B級(jí)證據(jù)）多潘立酮20mg

片劑、滴劑甲氧氯普胺20mg

片劑、注射劑、栓劑(兒童禁用)

止吐劑的應(yīng)用總是在給予鎮(zhèn)痛劑前10~15分鐘(甲氧氯普胺同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用)偏頭痛治療策略的致殘度比較

(DISC研究)

?階梯式治療：每次發(fā)作：乙酰水楊酸必要時(shí)：給予曲坦類藥物?分層治療：輕度發(fā)作：乙酰水楊酸；重度發(fā)作：曲坦類藥物分層法療效優(yōu)于階梯法，且最具經(jīng)濟(jì)性。NSAIDs治療偏頭痛?證實(shí)下述藥物有效–乙酰水楊酸(!)A

–對(duì)乙酰氨基酚A

–布洛芬(!)A

–雙氯芬酸(!)A

–萘普生A

–安乃近B

–托尼酸(!)B

–安替比林B

–合劑(乙酰水楊酸、對(duì)乙酰氨基酚、咖啡因)?未顯示某種NSAID的療效優(yōu)于其他NSAIDs(除了與咖啡因合用以外)

!=在對(duì)照臨床試驗(yàn)中的療效不劣于曲坦類藥物注意

–

單純NASDs

不能超過(guò)15天/月，

–

麥角類、曲坦類、NASDs復(fù)方制劑不超過(guò)10天/月如果連用3月，會(huì)出現(xiàn)MOH不要用“止痛片”，氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥重度偏頭痛發(fā)作/偏頭痛持續(xù)狀態(tài)–

曲坦類藥物(如：舒馬曲坦6mgsc)

–

賴氨酸乙酰水楊酸1000mg

iv

–

安乃近500~1000mg

iv

–

止吐劑iv

–

類固醇iv療效判斷–2小時(shí)后無(wú)痛;–2小時(shí)后疼痛改善,由中度轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛或VAS評(píng)分下降50%以上;–療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效；–在治療成功后的24小時(shí)內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)或無(wú)需再次服藥偏頭痛預(yù)防適應(yīng)證近3個(gè)月內(nèi)，發(fā)作頻率≥2~3次/月或頭痛日超過(guò)4天/月存在重度致殘的先兆急性期藥物治療無(wú)效特殊類型的偏頭痛生活質(zhì)量受到較大影響患者的治療傾向偏頭痛預(yù)防：原則?

用藥從小劑量開(kāi)始?

說(shuō)明不良反應(yīng)(體重增加、頭暈等)?

大多數(shù)不良反應(yīng)在用藥后數(shù)周內(nèi)消失?

至少用藥2個(gè)月才能知道該藥是否有效?

至少用藥6個(gè)月?

約1年后開(kāi)始減量?

確定正確的預(yù)防期望值成人發(fā)作性偏頭痛藥物預(yù)防最新指南

2012美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)ANN藥物種類藥物名稱級(jí)別抗癲癇藥雙丙戊酸鈉丙戊酸鈉托吡酯AAAβ-受體阻滯劑美托洛爾普萘洛爾噻嗎洛爾AAA曲坦類氟伐曲坦A抗抑郁藥SSRI/SSNRI/TCA阿米替林萬(wàn)拉法新BBβ-受體阻滯劑阿替洛爾納多洛爾BB曲坦類那拉曲坦佐米曲坦BBACEI賴諾普利CARB坎地沙坦Cα-受體激動(dòng)劑可樂(lè)定胍法辛CC抗癲癇藥卡馬西平Cβ-受體阻滯劑奈必洛爾吲哚洛爾CC抗組胺劑賽庚啶C碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺U抗血栓形成藥醋硝香豆素香豆素吡考他胺UUU抗抑郁藥SSRI/SSNRI氟伏沙明氟西汀UU抗癲癇藥物加巴噴丁UTCAs普羅替林Uβ-受體阻滯劑比索洛爾UCa-拮抗劑尼卡地平硝苯地平尼莫地平維拉帕米UUUU血管平滑肌舒張藥安脈生U其它拉莫三嗪LevelAnegative氯米帕明LevelBnegative醋丁洛爾氯硝西泮萘普酮奧卡西平替米沙坦LevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeNSAID及其他輔助療法對(duì)于陣發(fā)性偏頭痛預(yù)防效果推薦意見(jiàn)

2012美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)ANN

蜂斗菜（款冬）可有效預(yù)防偏頭痛，應(yīng)推薦患者使用，以降低偏頭痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重性（A級(jí)推薦）。非諾洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生、萘普生鈉、MIG-99（野甘菊）、鎂、核黃素和皮下注射組織胺很可能對(duì)偏頭痛有預(yù)防作用（B級(jí)推薦）。賽庚啶、輔酶Q10、雌激素、甲芬那酸和氟比洛芬可能有效（C級(jí)推薦）。阿司匹林、吲哚美辛、ω-3脂肪酸或高壓氧可否預(yù)防偏頭痛尚存爭(zhēng)議。孟魯司特很可能對(duì)偏頭痛無(wú)預(yù)防作用（B級(jí)推薦）。

?

不良反應(yīng)：–體重增加(β受體阻滯劑、氟桂利嗪)

–體重降低(托吡酯)

–頭暈(所有藥物）–感覺(jué)異常(托吡酯)

–睡眠障礙(β受體阻滯劑)

–心臟傳導(dǎo)抑制（阿米替林）緊張型頭痛急性期治療的藥物推薦

2010歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)藥物劑量推薦級(jí)別不良反應(yīng)布洛芬200–800mgA胃腸不適，消化道出血酮洛芬25mgA同上阿司匹林500–1000mgA同上萘普生375–550mgA同上雙氯芬酸12.5–100mgA同上撲熱息痛1000mg(口服)A與其它NSAIDs相比，胃腸不良反應(yīng)較少聯(lián)用咖啡因65–200mgA增加布洛芬和撲熱息痛的藥效，但增加藥源性頭痛的風(fēng)險(xiǎn)緊張型頭痛預(yù)防性治療的藥物推薦

2010歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)選擇次序藥物劑量推薦級(jí)別首選藥物阿米替林30-75mgA次選藥物米氮平30mgA萬(wàn)拉法新150mgA第三選擇氯米帕明75-150mgA馬普替林75mgA米安色林30-60mgA三叉自主神經(jīng)性頭痛-嚴(yán)重頭痛-絕對(duì)單側(cè)，多為三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)-頭痛側(cè)伴有副交感神經(jīng)激活特點(diǎn)，至少伴隨以下癥狀之一：結(jié)合膜充血、流淚、鼻堵,流涕、前額及面部出汗,瞳孔縮小、眼裂下垂，眼瞼水腫-不伴惡心、嘔吐

三叉自主神經(jīng)性頭痛(trigeminalautonomiccephalagias,TACs)

SUNCT（short-lastingunilateralneuralgiformheadachewithconjuctivalinjectionandtearing,SUNCT）即伴有結(jié)膜充血和流淚的單側(cè)短暫性神經(jīng)痛樣頭痛

SUNA（short-lastingunilateralneuralgiformheadacheattachwithcranialautonomicsymptoms）叢集性頭痛陣發(fā)性偏側(cè)頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛臨床特點(diǎn)比較叢集性頭痛發(fā)作性偏側(cè)頭痛SUNCT男女比例3:11:11.5:1疼痛

?性質(zhì)尖銳的、針刺樣、搏動(dòng)性尖銳的、針刺樣、搏動(dòng)性尖銳的、針刺樣、搏動(dòng)性

?程度重度重度中度

?分布V1>C2>V2>V3V1>C2>V2>V3V1>C2>V2>V3發(fā)作

?頻率，天1-811100

?持續(xù)時(shí)間，分30-1802-501-5觸發(fā)因素?酒精++++-?硝酸甘油++++-?皮膚--+++三叉自主神經(jīng)性頭痛臨床特點(diǎn)比較叢集性頭痛發(fā)作性偏側(cè)頭痛SUNCT焦慮/坐立不安90%80%65%發(fā)作性:慢性90:1035:6510:90節(jié)律性或周期性有無(wú)無(wú)治療效果

?吸氧70%無(wú)效無(wú)效

?舒馬曲普坦，6mg90%20%小于10%

?吲哚美辛無(wú)效100%無(wú)效伴隨癥狀

?惡心50%40%25%

?畏光/尾聲65%65%25%治療用法證據(jù)推薦舒馬曲坦（皮下注射）6mgClassILevelA佐米曲坦（噴鼻）5mg或者10mgClassILevelA舒馬曲坦（噴鼻）20mgClassILevelB佐米曲坦（口服）5mg或者10mgClassILevelB氧氣吸入100%純氧6-12L/minClassILevelA可卡因/利多卡因10%可卡因或利多卡因40-50mg滴鼻ClassIILevelC奧曲肽100μg皮下注射ClassIILevelC雙氫麥角胺1mg噴鼻ClassIIILevelU生長(zhǎng)抑素25μg靜脈推注ClassIIILevelU強(qiáng)的松30mg口服ClassIIILevelU叢集性頭痛急性期治療FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.治療用法證據(jù)推薦Civamide（一種辣椒素異構(gòu)體）100μg噴鼻ClassILevelB枕骨下皮質(zhì)醇注射12.46mg二丙酸倍他米松5.26mg倍他米松0.5ml利多卡因ClassILevelB丙戊酸鈉500mg/dClassILevelB舒馬曲坦100mgtid

poClassILevelB褪黑素10mg/dClassIILevelC維拉帕米360mg/dClassIILevelC叢集性頭痛預(yù)防治療(1)FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.治療用法證據(jù)推薦西咪替丁/撲爾敏西咪替丁2000mg/d和撲爾敏20mg/dClassIILevelC鋰鹽900mg/dClassIILevelC米索前列醇300μg/dClassIILevelC氧氣100%純氧吸入ClassIILevelC辣椒素鼻內(nèi)應(yīng)用ClassIIILevelU硝酸酯類單硝酸異山梨酯30mg/dClassIIILevelU強(qiáng)的松20mg/dClassIIILevelU叢集性頭痛預(yù)防治療(2)FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.SUNCT的治療拉莫三嗪（400mg/d）64.2%（52/81）