頭痛的藥物治療-2014鞏義

原發(fā)性頭痛的診斷和治療鞏義市人民醫(yī)院神經內科劉四偉偏頭痛診斷標準-單側性-搏動性-中度或重度頭痛-活動加重頭痛-畏光和畏聲-惡心和/或嘔吐?時間特點-發(fā)作持續(xù)4~72小時共同特點：慢性化緊張型診斷標準-雙側性

-壓迫/緊束感或鈍痛-輕或中度

-活動不加重頭痛-可有畏聲或畏光-無嘔吐亦無惡心?時間特點-頭痛持續(xù)30分～7小時，甚至天天頭痛偏頭痛的急性期治療發(fā)作時的治療–止吐劑–非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

–曲坦類藥物–緊急治療：舒馬曲坦(sc)、乙酰水楊酸(iv)、類固醇止吐劑（B級證據(jù)）多潘立酮20mg

片劑、滴劑甲氧氯普胺20mg

片劑、注射劑、栓劑(兒童禁用)

止吐劑的應用總是在給予鎮(zhèn)痛劑前10~15分鐘(甲氧氯普胺同時具有鎮(zhèn)痛作用)偏頭痛治療策略的致殘度比較

(DISC研究)

?階梯式治療：每次發(fā)作：乙酰水楊酸必要時：給予曲坦類藥物?分層治療：輕度發(fā)作：乙酰水楊酸；重度發(fā)作：曲坦類藥物分層法療效優(yōu)于階梯法，且最具經濟性。NSAIDs治療偏頭痛?證實下述藥物有效–乙酰水楊酸(!)A

–對乙酰氨基酚A

–布洛芬(!)A

–雙氯芬酸(!)A

–萘普生A

–安乃近B

–托尼酸(!)B

–安替比林B

–合劑(乙酰水楊酸、對乙酰氨基酚、咖啡因)?未顯示某種NSAID的療效優(yōu)于其他NSAIDs(除了與咖啡因合用以外)

!=在對照臨床試驗中的療效不劣于曲坦類藥物注意

–

單純NASDs

不能超過15天/月，

–

麥角類、曲坦類、NASDs復方制劑不超過10天/月如果連用3月，會出現(xiàn)MOH不要用“止痛片”，氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥重度偏頭痛發(fā)作/偏頭痛持續(xù)狀態(tài)–

曲坦類藥物(如：舒馬曲坦6mgsc)

–

賴氨酸乙酰水楊酸1000mg

iv

–

安乃近500~1000mg

iv

–

止吐劑iv

–

類固醇iv療效判斷–2小時后無痛;–2小時后疼痛改善,由中度轉為輕度或無痛或VAS評分下降50%以上;–療效具有可重復性，3次發(fā)作中有2次以上有效；–在治療成功后的24小時內無頭痛再發(fā)或無需再次服藥偏頭痛預防適應證近3個月內，發(fā)作頻率≥2~3次/月或頭痛日超過4天/月存在重度致殘的先兆急性期藥物治療無效特殊類型的偏頭痛生活質量受到較大影響患者的治療傾向偏頭痛預防：原則?

用藥從小劑量開始?

說明不良反應(體重增加、頭暈等)?

大多數(shù)不良反應在用藥后數(shù)周內消失?

至少用藥2個月才能知道該藥是否有效?

至少用藥6個月?

約1年后開始減量?

確定正確的預防期望值成人發(fā)作性偏頭痛藥物預防最新指南

2012美國神經病學會ANN藥物種類藥物名稱級別抗癲癇藥雙丙戊酸鈉丙戊酸鈉托吡酯AAAβ-受體阻滯劑美托洛爾普萘洛爾噻嗎洛爾AAA曲坦類氟伐曲坦A抗抑郁藥SSRI/SSNRI/TCA阿米替林萬拉法新BBβ-受體阻滯劑阿替洛爾納多洛爾BB曲坦類那拉曲坦佐米曲坦BBACEI賴諾普利CARB坎地沙坦Cα-受體激動劑可樂定胍法辛CC抗癲癇藥卡馬西平Cβ-受體阻滯劑奈必洛爾吲哚洛爾CC抗組胺劑賽庚啶C碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺U抗血栓形成藥醋硝香豆素香豆素吡考他胺UUU抗抑郁藥SSRI/SSNRI氟伏沙明氟西汀UU抗癲癇藥物加巴噴丁UTCAs普羅替林Uβ-受體阻滯劑比索洛爾UCa-拮抗劑尼卡地平硝苯地平尼莫地平維拉帕米UUUU血管平滑肌舒張藥安脈生U其它拉莫三嗪LevelAnegative氯米帕明LevelBnegative醋丁洛爾氯硝西泮萘普酮奧卡西平替米沙坦LevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeNSAID及其他輔助療法對于陣發(fā)性偏頭痛預防效果推薦意見

2012美國神經病學會ANN

蜂斗菜（款冬）可有效預防偏頭痛，應推薦患者使用，以降低偏頭痛發(fā)作的頻率和嚴重性（A級推薦）。非諾洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生、萘普生鈉、MIG-99（野甘菊）、鎂、核黃素和皮下注射組織胺很可能對偏頭痛有預防作用（B級推薦）。賽庚啶、輔酶Q10、雌激素、甲芬那酸和氟比洛芬可能有效（C級推薦）。阿司匹林、吲哚美辛、ω-3脂肪酸或高壓氧可否預防偏頭痛尚存爭議。孟魯司特很可能對偏頭痛無預防作用（B級推薦）。

?

不良反應：–體重增加(β受體阻滯劑、氟桂利嗪)

–體重降低(托吡酯)

–頭暈(所有藥物）–感覺異常(托吡酯)

–睡眠障礙(β受體阻滯劑)

–心臟傳導抑制（阿米替林）緊張型頭痛急性期治療的藥物推薦

2010歐洲神經科學協(xié)會藥物劑量推薦級別不良反應布洛芬200–800mgA胃腸不適，消化道出血酮洛芬25mgA同上阿司匹林500–1000mgA同上萘普生375–550mgA同上雙氯芬酸12.5–100mgA同上撲熱息痛1000mg(口服)A與其它NSAIDs相比，胃腸不良反應較少聯(lián)用咖啡因65–200mgA增加布洛芬和撲熱息痛的藥效，但增加藥源性頭痛的風險緊張型頭痛預防性治療的藥物推薦

2010歐洲神經科學協(xié)會選擇次序藥物劑量推薦級別首選藥物阿米替林30-75mgA次選藥物米氮平30mgA萬拉法新150mgA第三選擇氯米帕明75-150mgA馬普替林75mgA米安色林30-60mgA三叉自主神經性頭痛-嚴重頭痛-絕對單側，多為三叉神經第一支分布區(qū)-頭痛側伴有副交感神經激活特點，至少伴隨以下癥狀之一：結合膜充血、流淚、鼻堵,流涕、前額及面部出汗,瞳孔縮小、眼裂下垂，眼瞼水腫-不伴惡心、嘔吐

三叉自主神經性頭痛(trigeminalautonomiccephalagias,TACs)

SUNCT（short-lastingunilateralneuralgiformheadachewithconjuctivalinjectionandtearing,SUNCT）即伴有結膜充血和流淚的單側短暫性神經痛樣頭痛

SUNA（short-lastingunilateralneuralgiformheadacheattachwithcranialautonomicsymptoms）叢集性頭痛陣發(fā)性偏側頭痛三叉自主神經性頭痛臨床特點比較叢集性頭痛發(fā)作性偏側頭痛SUNCT男女比例3:11:11.5:1疼痛

?性質尖銳的、針刺樣、搏動性尖銳的、針刺樣、搏動性尖銳的、針刺樣、搏動性

?程度重度重度中度

?分布V1>C2>V2>V3V1>C2>V2>V3V1>C2>V2>V3發(fā)作

?頻率，天1-811100

?持續(xù)時間，分30-1802-501-5觸發(fā)因素?酒精++++-?硝酸甘油++++-?皮膚--+++三叉自主神經性頭痛臨床特點比較叢集性頭痛發(fā)作性偏側頭痛SUNCT焦慮/坐立不安90%80%65%發(fā)作性:慢性90:1035:6510:90節(jié)律性或周期性有無無治療效果

?吸氧70%無效無效

?舒馬曲普坦，6mg90%20%小于10%

?吲哚美辛無效100%無效伴隨癥狀

?惡心50%40%25%

?畏光/尾聲65%65%25%治療用法證據(jù)推薦舒馬曲坦（皮下注射）6mgClassILevelA佐米曲坦（噴鼻）5mg或者10mgClassILevelA舒馬曲坦（噴鼻）20mgClassILevelB佐米曲坦（口服）5mg或者10mgClassILevelB氧氣吸入100%純氧6-12L/minClassILevelA可卡因/利多卡因10%可卡因或利多卡因40-50mg滴鼻ClassIILevelC奧曲肽100μg皮下注射ClassIILevelC雙氫麥角胺1mg噴鼻ClassIIILevelU生長抑素25μg靜脈推注ClassIIILevelU強的松30mg口服ClassIIILevelU叢集性頭痛急性期治療FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.治療用法證據(jù)推薦Civamide（一種辣椒素異構體）100μg噴鼻ClassILevelB枕骨下皮質醇注射12.46mg二丙酸倍他米松5.26mg倍他米松0.5ml利多卡因ClassILevelB丙戊酸鈉500mg/dClassILevelB舒馬曲坦100mgtid

poClassILevelB褪黑素10mg/dClassIILevelC維拉帕米360mg/dClassIILevelC叢集性頭痛預防治療(1)FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.治療用法證據(jù)推薦西咪替丁/撲爾敏西咪替丁2000mg/d和撲爾敏20mg/dClassIILevelC鋰鹽900mg/dClassIILevelC米索前列醇300μg/dClassIILevelC氧氣100%純氧吸入ClassIILevelC辣椒素鼻內應用ClassIIILevelU硝酸酯類單硝酸異山梨酯30mg/dClassIIILevelU強的松20mg/dClassIIILevelU叢集性頭痛預防治療(2)FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.SUNCT的治療拉莫三嗪（400mg/d）64.2%（52/81）