糖尿病醫(yī)學(xué)診治

糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)診治

兩個(gè)有世界影響的學(xué)會(huì)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)ADA歐洲糖尿病研究會(huì)EASD歐洲糖尿病研究會(huì)歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD)是一個(gè)由對(duì)糖尿病研究感興趣的科研工作者和醫(yī)師個(gè)體組成的學(xué)會(huì)，主要進(jìn)行糖尿病病因和治療等方面的科學(xué)研究。目前EASD年會(huì)是規(guī)模最大的學(xué)術(shù)性會(huì)議，不僅參會(huì)人數(shù)最多，而且參會(huì)的糖尿病領(lǐng)域的醫(yī)師和科研工作者也是最多的。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)

ADA是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(AmericnDiabetosAss0ciation)的縮寫，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)是美國(guó)重要的非贏利性衛(wèi)生姐織，旨在提供有關(guān)糖尿病的研究進(jìn)展和信息，促進(jìn)糖尿病的科研、教育、診療等，關(guān)注一切與糖尿病有關(guān)的事務(wù)。協(xié)會(huì)成立于1940年，以預(yù)防和治療糖尿病，改善所有糖尿病患者生活質(zhì)量為目標(biāo)。一年一度的全球糖尿病領(lǐng)域最大規(guī)模的盛會(huì)——美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA)年會(huì)于每年的6月如期而至，每年將有來(lái)自世界各地的13000名研究者、醫(yī)生及其他專業(yè)人士蒞臨，共同分享糖尿病領(lǐng)域前沿研究、治療建議以及治療新趨勢(shì)，聚焦糖尿病領(lǐng)域基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐的最新進(jìn)展，公布最新臨床試驗(yàn)結(jié)果，關(guān)注如何將研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）自1974年全球首次提出“糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)與飲食推薦原則”，并隨著循證證據(jù)的不斷完善定期更新推薦內(nèi)容。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）從1998年開始發(fā)布糖尿病醫(yī)學(xué)診治指南，并從2002年起依據(jù)最新研究證據(jù)每年年初發(fā)布新版內(nèi)容。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》(StandardsofMedicalCareinDiabetes)是指導(dǎo)糖尿病醫(yī)生臨床實(shí)踐的重要指南之一，每年ADA都會(huì)對(duì)該指南進(jìn)行更新和修改。12月19日，ADA在DiabetesCare雜志1月增刊在線發(fā)表了《2014年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》?！?014年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》2013/12/19

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

非妊娠成人糖尿病患者的降糖目標(biāo)推薦醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療2014

版指南建議所有糖尿病患者應(yīng)該接受個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。研究表明包括營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的糖尿病教育能夠使T1DM患者的HbA1c降低0.3%～1，T2DM患者的HbA1c降低0.5%～2?？傮w建議：推薦T1DM和T2DM患者接受營(yíng)養(yǎng)治療，作為整個(gè)治療方案的有效部分。（A）糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到治療目標(biāo)，最好請(qǐng)專業(yè)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供營(yíng)養(yǎng)治療方案。（A）由于糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)（B），改善預(yù)后（A），醫(yī)療保險(xiǎn)或相關(guān)方面應(yīng)為營(yíng)養(yǎng)治療提供經(jīng)濟(jì)支持（E）。此次2014版指南對(duì)于醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面的建議較2013版指南更為詳細(xì)，分為:“能量平衡、超重、肥胖”“飲食習(xí)慣”“碳水化合物”“脂肪”等方面詳細(xì)地列出了指導(dǎo)證據(jù)能量平衡、超重、肥胖

糖尿病或具有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的肥胖或超重患者，減少能量攝入，保持健康飲食結(jié)構(gòu)可以減重。（A）對(duì)于一些糖尿病患者特別是處于糖尿病早期階段患者，適度減輕體重可以帶來(lái)臨床益處[改善血糖，血壓和（或）血脂]。推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)（咨詢相關(guān)營(yíng)養(yǎng)療法，體育鍛煉和行為方式改變等），以達(dá)到適當(dāng)減重的目的。（A）研究表明糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)中，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪能量攝入沒有固定的最優(yōu)比例（B）。因此，營(yíng)養(yǎng)素的構(gòu)成比例應(yīng)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、偏好及治療目標(biāo)而定（E）。糖尿病患者的飲食可包括不同的食物組合，對(duì)飲食方式進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)應(yīng)考慮患者的個(gè)人偏好，如習(xí)俗、信仰、文化、經(jīng)濟(jì)因素等。（E）飲食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成表1常見糖尿病適用的飲食模式飲食模式描述地中海飲食含有豐富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包，其他形式的谷物、豆類、堅(jiān)果和籽實(shí)）；粗加工，當(dāng)?shù)胤N植，當(dāng)季新鮮食物；新鮮水果作為每日的甜點(diǎn)，特殊情況下才使用濃縮糖漿或蜂蜜；使用橄欖油作為膳食脂肪的主要來(lái)源；食用適量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）；每周食用<4個(gè)蛋；較少食用紅肉（頻率低，量少）；隨餐飲用少量或適量的葡萄酒素食模式包含全素飲食（不食用肉類和動(dòng)物性產(chǎn)品）和蛋奶素飲食[不食用肉類食物但食用蛋類和（或）乳制品]。素食飲食模式攝入較少飽和脂肪和膽固醇，攝入較多水果、蔬菜、谷類、堅(jiān)果、大豆產(chǎn)品、膳食纖維和植物化學(xué)物質(zhì)，有助降低慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)表1常見糖尿病適用的飲食模式飲食模式描述低脂飲食強(qiáng)調(diào)多攝食蔬菜、水果、淀粉類（例如面包、餅干、面食、全谷類、含淀粉的蔬菜）瘦肉和低脂乳制品。每日總脂肪攝入量占總能量的30%以下，飽和脂肪的攝入量<總能量的10%低碳水化合物飲食主要吃高蛋白（肉類、家禽、魚類、貝類、蛋類、奶酪、堅(jiān)果和種子類）、高脂肪（油脂、黃油、橄欖油、鱷梨）的食物，以及碳水化合物含量較少的蔬菜（綠葉蔬菜、黃瓜、花椰菜、西葫蘆）。攝入的碳水化合物主要來(lái)自水果（例如漿果）和含碳水化合物的蔬菜。通常不允許使用含糖食物和谷類食品（如面食、米飯、面包）?！暗汀碧妓衔锏木唧w攝入量標(biāo)準(zhǔn)并沒有一致的定義，極低碳水化合物飲食通常指每日碳水化合物攝人量為21-70g，中等低碳水化合物飲食通常指每日碳水化合物的供能比在30%-40%。表1常見糖尿病適用的飲食模式飲食模式描述終止高血壓飲食多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷類、家禽、魚類、堅(jiān)果類。飽和脂肪、紅肉、甜食以及含糖飲料的攝入量少。盡量減少鈉攝入控制碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖控制的關(guān)鍵，可以通過(guò)計(jì)算確定或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)碳水化合物攝入量（B）對(duì)于健康人群，推薦優(yōu)先選擇蔬菜、水果、全谷類、豆類、乳制品作為碳水化合物的主要來(lái)源，避免攝入添加了脂肪、糖或鈉鹽的食品。（B）用升糖指數(shù)低的食物來(lái)代替升糖指數(shù)高的食物，可以輕度改善血糖控制。（C）糖尿病患者應(yīng)該攝入至少和一般人群推薦值等量的纖維素和全谷物。（C）盡管含蔗糖食物對(duì)血糖的影響類似于等熱量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能導(dǎo)致其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，因此不推薦這樣做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群應(yīng)限制或避免攝入含糖飲料，避免體重增加及增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。（B）碳水化合物的質(zhì)和量尚無(wú)確定證據(jù)指出糖尿病患者理想的總脂肪攝入量，因此，攝入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化目標(biāo)調(diào)整（C）。同時(shí)，對(duì)脂肪質(zhì)量的要求比總攝入量更為重要（B）。對(duì)于T2DM患者，地中海飲食結(jié)構(gòu)里富含單不飽和脂肪酸的飲食模式可能對(duì)控制血糖和降低心血管疾病危險(xiǎn)因素更有效。因此，可推薦其作為低脂、高碳水化合物飲食模式的有效選擇方案。（B）增加含長(zhǎng)鏈n-3脂肪酸（來(lái)自魚油的二十碳五烯酸EPA和二十二碳六烯酸DHA）和n-3亞麻酸（ALA）食物的攝入對(duì)于糖尿病患者和健康人群同樣有利。觀察性研究發(fā)現(xiàn)它們影響脂蛋白、預(yù)防心臟病，以及與積極的健康結(jié)局有關(guān)。（B）飲食中飽和脂肪酸、膽固醇、反式脂肪酸的攝入量標(biāo)準(zhǔn)和一般人群相同。（C）脂肪的質(zhì)和量

從已有的研究來(lái)看，脂肪的質(zhì)要比量重要，高單不飽和脂肪酸（MUFA）飲食可改善血糖控制并降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在過(guò)去十年間，醫(yī)學(xué)界對(duì)富含MUFA的地中海飲食模式進(jìn)行了大量研究，結(jié)果顯示，用MUFA取代碳水化合物和（或）飽和脂肪可改善2型糖尿病患者的血糖控制和（或）血脂水平.

同普通人群一樣，推薦糖尿病患者每周至少吃兩次（兩份）魚（尤其是多脂魚，如三文魚等）。而脂肪成分中的飽和脂肪酸，膳食膽固醇和反式脂肪酸與普通人群預(yù)防心血管疾病的推薦相同。其他營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充沒有明確證據(jù)表示，對(duì)缺乏維生素或礦物質(zhì)的糖尿病患者給予補(bǔ)充后對(duì)改善病情有利（C）由于缺乏有效證據(jù)且考慮其遠(yuǎn)期安全性，不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、維生素C、胡蘿卜素A。（A）證據(jù)并不支持推薦糖尿病患者補(bǔ)充n-3脂肪酸（EPA和DHA）來(lái)預(yù)防或治療心血管疾病事件。（A）沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)補(bǔ)充微量元素，如鉻、鎂和維生素D，可以改善糖尿病患者的血糖控制。（C）個(gè)體化膳食計(jì)劃包括食物搭配優(yōu)化，微量元素的攝入量達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。（E）酒精攝入如果糖尿病患者飲酒，應(yīng)建議限制攝入量（成年女性每日至多1杯，男性每日至多2杯）。（E）飲酒可能增加糖尿病患者遲發(fā)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，在使用胰島素或胰島素促泌劑的患者中尤為明顯。因此有必要向患者加強(qiáng)宣教，增強(qiáng)識(shí)別、治療遲發(fā)性低血糖的意識(shí)和知識(shí)。（C）鈉鹽攝入和一般人群一樣，糖尿病患者推薦限制鈉攝入小于2.3g/d。（B）對(duì)于糖尿病和高血壓并存的患者，應(yīng)針對(duì)個(gè)體需要進(jìn)一步減少鈉的攝入。（B）糖尿病患者與吸煙研究結(jié)果表明盡管戒煙可能帶來(lái)體重增加，但研究指出戒煙對(duì)心血管疾病的益處大于體重增加的不利影響。2014版指南強(qiáng)調(diào)了每年應(yīng)定量分析尿蛋白排泄量；刪除了血肌酐水平在篩查糖尿病腎病中的作用。目前的建議為：病程超過(guò)5年的T1DM患者及所有T2DM患者應(yīng)每年行一次尿蛋白定量檢查。（B）治療建議中新增2條：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物不建議用于血壓正常、24小時(shí)尿白蛋白＜30mg的患者。（B）不建議24小時(shí)尿蛋白＞30mg的糖尿病患者每日攝入蛋白量低于正常值。（A）2014版指南此次專門指出，為了強(qiáng)調(diào)蛋白尿的進(jìn)展為一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程，不再使用“微量蛋白尿”或“大量蛋白尿”名詞。分別以“30～299mg/24h的持續(xù)蛋白尿”及“超過(guò)300mg/24h的持續(xù)蛋白尿”代替。糖尿病腎病對(duì)于糖尿病腎病患者，