糖尿病(臨床疾病概要)學(xué)時(shí)

糖尿病

DiabetesMellitus溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科趙向彤目的與要求掌握：診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、酮癥酸中毒的診斷依據(jù)和治療原則。熟悉：糖尿病的分類的意見及最新分型。糖尿病高滲性狀態(tài)的診斷依據(jù)。了解：本病的病因、發(fā)病機(jī)制、自然史，病理生理和實(shí)驗(yàn)室檢查。糖尿病慢性并發(fā)癥和糖尿病合并妊娠的治療原則。本病長(zhǎng)期良好控制的重要意義。定義是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足所致，表現(xiàn)為慢性血葡萄糖水平增高為特征，伴隨高血壓、血脂紊亂的一組疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)全球目前有超過(guò)1.5億糖尿病患者,到2025年,這數(shù)字將翻一倍胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力、組織對(duì)胰島素降糖能力的敏感性血糖糖耐量異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)IDF，2006年類型空腹血糖75gOGTT2小時(shí)血糖mmol/Lmmol/L單純空腹血糖異常6.1≤FPG＜7.0

＜7.8（iIFG）單純餐后血糖異常＜6.17.8≤PPG＜11.1（iIGT）混合血糖異常6.1≤FPG＜7.07.8≤PPG＜11.1(cIGT)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO）對(duì)糖尿病進(jìn)行診斷有三種可能的方式，每一種方式必需在隨后的一天中，通過(guò)三種方法中的任何一種，對(duì)診斷進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。2006年ADA新的分類1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)不足）2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗、胰島素不足）其他特殊類型糖尿病

妊娠期糖尿病1型糖尿病自身免疫型1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病自身免疫型1型糖尿病青少年發(fā)病HLA相關(guān)性體液中存在針對(duì)胰島B細(xì)胞的抗體伴隨其他自身免疫疾病成人隱匿自身免疫糖尿病2型糖尿病2型糖尿病根本病因：

胰島素抵抗和-細(xì)胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.胰島素抵抗

肝糖原產(chǎn)生葡萄糖攝取-細(xì)胞功能不全胰島素分泌受損基因易感性，肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式特點(diǎn)：40歲以后起病發(fā)病緩慢,癥狀相對(duì)較輕很少自發(fā)性發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒不需依賴胰島素治療維持生命可伴全身肥胖和(或)腹型肥胖常有家族史其他特殊類型糖尿病B細(xì)胞功能遺傳性缺陷

青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)

線粒體基因突變糖尿病胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)品所致糖尿病感染不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他妊娠期糖尿病妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論是否需要用胰島素治療或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)。不包括妊娠前已知的糖尿病患者免疫學(xué)異常啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病終末期1型糖尿病病因、自然史遺傳易感性2型糖尿病病因、自然史胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷臨床糖尿病終末期IGT、IFG遺傳易感性ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

糖尿病階段微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病發(fā)生NGT2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中各種病理生理異常的演變臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群:多飲﹑多食﹑多尿﹑消瘦并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖其他急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸酸中毒感染2型糖尿病不是一種簡(jiǎn)單的疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谶m合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.大血管并發(fā)癥:動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈—冠心病腦動(dòng)脈—缺血性或出血性腦血管疾病腎動(dòng)脈—腎動(dòng)脈硬化外周動(dòng)脈—下肢疼痛﹑感覺異常和間歇性跛行甚至下肢壞疽微血管并發(fā)癥糖尿病腎病（DN）:結(jié)節(jié)性(高度特異性)彌漫性(最常見)滲出性糖尿病視網(wǎng)膜病變

(DR)糖尿病神經(jīng)病變（DNeu)糖尿病腎病分期Ⅰ期:GFR升高Ⅱ期:腎小球基底膜增厚UAER多正?；蜷g歇性增高Ⅲ期:微量白蛋白尿(20～199ug/min或30～299mg/24h)Ⅳ期:大量白蛋白尿(>200ug/min或>300mg/24h或尿蛋白總量>0.5g/24h)Ⅴ期:尿毒癥期正常眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期。黃斑部可見少量微血管瘤糖尿病視網(wǎng)膜病變II期。視網(wǎng)膜可見小出血，微血管瘤，硬性滲出。糖尿病視網(wǎng)膜病變III期。視網(wǎng)膜可見出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。

背景性視網(wǎng)膜改變糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期。視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管。

糖尿病視網(wǎng)膜病變V期。新生血管引起玻璃體出血。

糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體

增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離。

糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治

療后，病變處于穩(wěn)定。增殖性視網(wǎng)膜改變眼部其他病變黃斑病﹑白內(nèi)障﹑青光眼﹑屈光改變﹑虹膜睫狀體病變等神經(jīng)病變（DNeu）以周圍神經(jīng)為主（DNP）:四肢感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累表現(xiàn)為感覺異常﹑肢痛甚至肌萎縮和癱瘓，對(duì)稱性，有明顯的平面，從末梢開始顱神經(jīng)以動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)為主自主神經(jīng)受累影響胃腸﹑泌尿系﹑心血管及性功能可表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替﹑殘尿量增加﹑尿失禁﹑尿潴留﹑直立性低血壓﹑持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速﹑逆向射精﹑陽(yáng)痿和排汗異常(多汗﹑少汗和無(wú)汗)糖尿病皮膚病變

糖尿病性皮膚病變糖尿病性水皰病糖尿病性硬皮性水腫糖尿病足鑒別診斷其他原因致尿糖陽(yáng)性藥物對(duì)糖耐量的影響繼發(fā)性糖尿病1、2型糖尿病的鑒別（一）臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查

1型糖尿病2型糖尿病起病和高峰年齡青少年，多<30歲成年人,多>40歲

12~14歲60~65歲起病方式急驟，LADA為緩慢進(jìn)展隱匿性起病前體重多正?；蚴窍荻喑鼗蚍逝值湫吞悄虿“Y狀三多一少多飲、多尿、消瘦急性并發(fā)癥有自發(fā)酮癥酸中毒傾向應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥,老年患者易出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變DR多見腎臟病變更為常見心、腦血管病變少見，多在晚期多見，且常出現(xiàn)在糖尿病前1、2型糖尿病的鑒別（二）臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查

1型糖尿病2型糖尿病胰島素和C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏常呈高胰島素血癥、峰值延遲，晚期胰島素分泌低下胰島素自身免疫相關(guān)抗體70-80%陽(yáng)性<10%陽(yáng)性，且可能為緩慢進(jìn)展的成人自身免疫性糖尿病胰島素治療反應(yīng)胰島素依賴非胰島素依賴，多數(shù)對(duì)胰島素敏感對(duì)胰島素治療不敏感綜合治療飲食藥物運(yùn)動(dòng)糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病教育

理想尚可差血漿葡萄糖mmol/l

空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0

非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0GHbA1c%＜6.56.5～8.0＞8.0血壓mmHg＜130/80＞130/80～＜160/95＞160/95體重指數(shù)(BMI)kg/m2男＜25男＜27男≥27

女＜24女＜26女≥26總膽固醇mmol/l＜4.54.5~6.0

>6.0HDL-Cmmol/l＞1.11.1～0.9＜0.9甘油三脂mmol/l＜1.5

1.5～2.2

≥2.2LDL-Cmmol/l

＜2.52.5～4.4＞4.0飲食治療制定總熱量理想體重每日所需熱量營(yíng)養(yǎng)的合理搭配碳水化合物含量（55%-60%）蛋白質(zhì)和脂肪比例（蛋白質(zhì)：15%~25%，脂肪20%~25%）三餐能量的分配1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7等特殊情況肥胖者消瘦者特殊生理時(shí)期者體育鍛煉T1DM患者體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，胰島素注射在腹壁皮下T2DM患者（尤其是肥胖者），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者應(yīng)作相應(yīng)安排自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）為糖尿病患者和保健人員提供動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)2~3月查HbA1c或3周復(fù)查FA，了解疾病控制程度，及時(shí)調(diào)整治療方案1~2年全面復(fù)查，了解心、腦、腎、神經(jīng)和眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管病變，予相應(yīng)治療口服藥物治療胰島素促泌劑胰島素增敏劑雙胍類噻唑烷二酮類α葡萄糖苷酶抑制劑（一）胰島素促泌劑磺脲類非磺脲類（瑞格列奈、那格列奈）DPP4（二肽基肽酶4）抑制劑增加活性腸促胰島激素水平磺脲類降血糖作用機(jī)理主要刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素胰外效應(yīng)肝臟胰島素抵抗減輕外周（肌肉）胰島素抵抗減輕磺脲類主要副作用低血糖過(guò)敏反應(yīng)，藥疹血液學(xué)異常溶血性貧血血小板減少粒細(xì)胞缺乏肝功能異常體重增加非磺脲類作用機(jī)理與SU相似但位點(diǎn)不同藥物不進(jìn)入細(xì)胞吸收和代謝快餐后血糖餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑不進(jìn)餐不服藥胃腸道排泄，腎功能損害者亦可孕婦忌用（二）雙胍類提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；通過(guò)抑制糖原異生和糖原分解，降低過(guò)高的肝葡萄糖輸出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗二甲雙胍、苯乙雙胍不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的可引起乳酸酸中毒雙胍類應(yīng)用肥胖2型糖尿病的首選與磺脲類或α葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合使用1型糖尿病可減少胰島素用量禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝腎功能不全或有任何缺氧狀態(tài)存在者不宜用于孕婦和哺乳期婦女兒童不宜服用，除非明確為肥胖的T2DM年老患者慎用，藥量酌減，并監(jiān)測(cè)腎功能噻唑烷二酮類

羅格列酮吡格列酮與過(guò)氧化物酶增殖體激活物（PPARγ）結(jié)合，從細(xì)胞轉(zhuǎn)錄水平增強(qiáng)胰島素作用，提高外周組織對(duì)胰島素敏感性，調(diào)節(jié)糖脂代謝。適應(yīng)癥2-DM，尤為肥胖、超重病人2-DM伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯者與其他藥聯(lián)用禁忌癥對(duì)該藥過(guò)敏者DM急性并發(fā)癥1-DM明顯肝、心功能不全者妊娠及哺乳期婦女和18歲以下患者不良反應(yīng)主要是水腫，有心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用α糖苷酶抑制劑延長(zhǎng)碳水化合物在小腸的吸收，降低餐后的高血糖阿卡波糖：α-淀粉酶抑制劑（acarbose）伏格列波糖：雙糖酶抑制劑（voglibose）α葡萄糖苷酶抑制劑

主要副作用

最常見的為胃腸道反應(yīng)：腹脹、腹痛、腹瀉、排氣增多胰島素適應(yīng)癥(一)T1DM糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中適應(yīng)癥(二)因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠和分娩T2DM患者經(jīng)飲食和口服降糖藥治療未獲得良好控制全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病分類注意！黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖Somogyi現(xiàn)象：夜間曾有低血糖，未查覺，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖糖尿病蜜月期：一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或完全停用。緩解是暫時(shí)的，其持續(xù)時(shí)間自數(shù)周至數(shù)月不等，一般不超過(guò)1年，與患者殘存胰島功能自發(fā)性恢復(fù)有關(guān)。胰島素抗藥性在無(wú)酮癥酸中毒也無(wú)拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)100U或200U。糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)兩種常見的糖尿病高血糖狀況糖尿病酮癥酸中毒DiabeticKetoacidosis（DKA）誘因T1DM有DKA自發(fā)傾向T2DM在創(chuàng)傷、飲食不當(dāng)、感染等誘因下也可出現(xiàn)DKA病理生理酸中毒嚴(yán)重失水電解質(zhì)平衡紊亂攜氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)乏力、嗜睡、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味煩渴多飲、尿量減少、皮膚彈性差、血壓下降反應(yīng)遲鈍、以至昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖﹑尿酮強(qiáng)陽(yáng)性血糖多為16.7～33.3mmol/l，血酮