糖尿病患者的社區(qū)管理

2型糖尿病患者的社區(qū)管理

楊宋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心呂坤如2014.6.流行特點定義病因與分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療并發(fā)癥社區(qū)管理

一、糖尿病的流行特點流行病學(xué)全球形勢近年來，隨著世界各國經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率逐年升高。我國流行特點成年人糖尿病患病率為9.7%，成年人糖尿病患者總?cè)藬?shù)達9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，城市約4930萬。

糖尿病患者人數(shù)最多國家之一

二、糖尿病的定義定義糖尿病(diabetesmellitus)是一種由于胰島素分泌相對或絕對不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。

三、糖尿病的病因與分型病因免疫功能紊亂遺傳年齡飲食習(xí)慣肥胖生活環(huán)境病毒感染分型1型糖尿病

5%

2型糖尿病90%

妊娠期糖尿病近5%特殊類型糖尿病僅0.7%

四、糖尿病的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：三多一少，多飲、多食、多尿、

體重減輕。其他癥狀：全身乏力、視物不清、皮膚瘙癢、皮膚癤、癰、泌尿系感染、四肢麻木伴感覺異常等。

五、糖尿病的診斷與鑒別診斷糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖OGTT2h血糖正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）14診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）1）糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L

或3）OGTT試驗中2h血糖≥11.1mmol/L無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測血糖已明確診斷注：

1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應(yīng)的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L15病例1，女，42歲，保潔員，主因臀部癤腫疼痛3天來診，既往發(fā)生過皮膚癤腫，自己用藥后治愈。查隨機血糖14.8mmol/L。病例2，男，48歲，出租車司機，主因視物模糊2周來診。查隨機血糖12.5mmol/L。鑒別診斷1.其他原因所致尿糖陽性

腎糖閾↓、果糖、乳糖尿。2.應(yīng)激狀態(tài)時

一過性血糖↑，尿糖陽性。3.其它疾病引起的甲亢、胃—空腸吻合術(shù)后引起餐后0.5-1h血糖高。

六、糖尿病的治療治療(一)糖尿病教育教育：增加糖尿病知識:臨床表現(xiàn)、危害及如何防治急慢性并發(fā)癥，個體化的生活方式干預(yù)—飲食計劃、運動處方，自我血糖監(jiān)測。心理：正確對待糖尿病，“既來之，

則安之”，社會心理適應(yīng)。(二)飲食治療⑴

合理控制總熱能;⑵

平衡膳食熱量分配：25-30%脂肪、55-60%碳水化合物、<15%蛋白質(zhì);⑶

定時定量，少食多餐;⑷

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果；⑸戒煙、限酒；食鹽<6g/天;⑹

個體化。(三)運動療法

每周3-5次每次30分鐘因人而異，強度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動。量力而行，避免強烈、競爭性運動，適宜脈率=170-年齡。

(四)糖尿病藥物治療胰島素治療口服降糖藥治療胰島素治療

到上級醫(yī)院調(diào)整基礎(chǔ)胰島素中效、長效預(yù)混胰島素諾和制劑：短效與中效混合口服降糖藥物促胰島素分泌

磺脲類：

格列吡嗪、格列齊特、格列美脲

格列奈類：

那格列奈、瑞格列奈

DPP-4抑制劑（2007年）非促胰島素分泌

雙胍類：

二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：

拜糖平

噻唑烷二酮類：

羅格列酮、吡格列酮

GLP-1受體激動劑1、磺酰尿類適應(yīng)癥：2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者

小劑量開始，謹慎調(diào)整不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)最常見也最危險,體重增加,易通過胎盤故禁用于妊娠婦女，高胰島素血癥等。2、格列奈類適應(yīng)癥：2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺

脲類藥效果不佳者

血糖，尤其是餐后血糖較高者不良反應(yīng)：磺脲類似，肝腎功能減退者慎

用。3、雙胍類適應(yīng)癥：體重較重者，一線用藥各型糖尿病，食欲較好者。無明顯肝腎功能損害者不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)。

乳酸酸中毒（罕見）單藥治療不會致低血糖4、噻唑烷二酮類適應(yīng)癥：胰島素抵抗較明顯者

肥胖的糖尿病患者

不良反應(yīng)：輕度體重增加、外周水腫；肝病和充血性心衰者禁用。5.α-糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥：各型糖尿病餐后血糖較高者

不良反應(yīng)：消化道癥狀：腹脹、排氣增多等

發(fā)生低血糖時，需要用葡萄糖糾正。聯(lián)合用藥—原則單一藥物不能滿意控制血糖，聯(lián)合用藥初發(fā)病患者血糖較高，HBA1c>7.5%發(fā)揮不同類型藥物的特點一般聯(lián)合2種藥物，必要時可2種以上中國2型糖尿病治療路徑(五)糖尿病監(jiān)測

七、糖尿病的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥1.糖尿病腎病2.糖尿病心腦血管病變3.糖尿病神經(jīng)病變4.糖尿病視網(wǎng)膜病變5.糖尿病足急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒(DKA)非酮癥高滲性糖尿病昏迷

乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷

37誘因預(yù)防對策治療意識清醒能吞咽者，口服碳水化合物意識障礙者，靜脈注射50%葡萄糖30-50ml注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病酮癥酸中毒(DKA）誘因感染；飲食失節(jié)胃腸疾?。▏I吐、腹瀉）應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗）降糖藥應(yīng)用不規(guī)范；原因不明臨床表現(xiàn)癥狀：多尿、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、視物模糊、下肢痙攣體征：低血壓、低體溫、心律失常、深大呼吸意識模糊、遲鈍、昏迷治療使用短效胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(Kg.h）補液，先快后慢補鉀如感染存在使用抗生素非酮癥高滲性糖尿病昏迷誘因感染藥物：利尿劑β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、西咪替丁、噻嗪衍生物飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性

乳酸酸中毒誘因糖尿病人服用雙胍類藥物（尤其在腎功不良或感染時體力消耗過度脫水酗酒

八、糖尿病的社區(qū)管理

社區(qū)管理三級預(yù)防篩查及健康檔案的建立糖尿病患者隨訪雙向轉(zhuǎn)診評估糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防：干預(yù)、教育，預(yù)防糖尿病發(fā)生二級預(yù)防：早診斷、早治療、早管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防：控制血糖，延緩控制并發(fā)癥發(fā)展，

降低致殘率和病死率，改善生活質(zhì)量

篩查

機會性篩查、高危人群篩查、體檢

健康檔案的建立基本信息、健康信息、行為習(xí)慣慢病初診的體格檢查、化驗檢查1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危人群49糖尿病患者隨訪監(jiān)測內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓++++體重++++視網(wǎng)膜檢查++足部檢查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次

糖尿病綜合控制目標(biāo)

中國2型糖尿病防治指南2013年版項目目標(biāo)值血糖（mmol/L)

空腹4.4～7.0

非空腹<10.0血壓(mm/Hg)

<140/80

BMI(kg/m2)

男<25女<24

HbA1c(%)

<7.0

TC(mmol/L)

<4.5

HDL-C(mmol/L)

>1.0(女>1.3）

LDL-C(mmol/L)

<2.6(冠心病<1.8）

TG(mmol/L)

<1.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol/L

男<2.5女<3.5

主動有氧活動（分鐘/周）

>150轉(zhuǎn)診指征：急癥轉(zhuǎn)診初診患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的指征1）空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L2）收縮壓≥180mmHg和舒張壓≥110mmHg3）出現(xiàn)代謝紊亂癥狀：如多食、多尿、疲乏等4）初次出現(xiàn)的靶器官損害：如冠心病、高血壓、視力模糊等5）其他難以處理的情況隨診患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的指征

1）規(guī)律用藥，隨訪2次血糖控制不滿意者2）血糖平穩(wěn)，再次出現(xiàn)血糖↑難以控制3）血糖波動大，難以處理4）出現(xiàn)新的靶器官損害5）服用降糖藥物出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)糖尿病患者管理流程評估個人管理效果年度評估依從性、主要指標(biāo)（血壓血糖）、并發(fā)癥等血糖監(jiān)測評價表群體管理效果年度評估管理率、控制率、達標(biāo)率理想

良好差空腹血糖（mmol/L)3.9-6.16.2-7.2>7.2非空腹（mmol/L)4