糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1-龐曉文

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用空軍總醫(yī)院皮膚科龐曉文人類生命活動(dòng)三大信息遺傳信息貯存于染色體中通過復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和翻譯來完成神經(jīng)信息通過神經(jīng)末梢分泌神經(jīng)遞質(zhì)完成激素信息通過血液循環(huán)到達(dá)全身各處的靶器官發(fā)揮作用糖皮質(zhì)激素的來源腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，如11去氧皮質(zhì)酮、醛固酮等，主要作用于水鹽代謝，具有較強(qiáng)的保鈉排鉀作用。分泌糖皮質(zhì)激素，如可的松、氫化可的松，主要調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，并能提高機(jī)體對(duì)不良刺激的抵抗能力。分泌氮皮質(zhì)激素（性激素），大量弱雄激素（去氫異雄酮）和少量雌性激素（黃體酮和雌二醇）。分泌腎上腺素。1946年，首次合成考的松（Cortisone）1950年，首次合成氫化考的松（Hydrocortisone）1957年，甲基潑尼松龍（methylprednisolone）上市糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史由膽固醇衍化而來，又稱類固醇激素。其化學(xué)結(jié)構(gòu)為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物，有4個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)和3條支鏈，形狀與“甾”字相似，又稱甾體激素。糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系C4,5雙鍵和C3酮鍵——GC活性所必需的基本結(jié)構(gòu)C1,2導(dǎo)入雙鍵——選擇性增強(qiáng)糖代謝和抗炎作用降低水鈉儲(chǔ)留C6α位甲基——增強(qiáng)抗炎、親脂活性C9鹵素取代——增強(qiáng)激素所有活性C11羥基——GC糖代謝和抗炎作用所需，無需肝臟轉(zhuǎn)化OCH3FHO臨床常用糖皮質(zhì)激素的種類等效劑量(mg)相當(dāng)抗炎作用受體親和力與白蛋白的親和力血漿半衰期(分)生物半衰期(小時(shí))HPA抑制時(shí)間(天)鹽皮質(zhì)激素作用氫化可的松201.0100100908-121.25-1.502＋潑尼松54.05686018-361.25-1.501＋潑尼松龍54.02206120018-361.25-1.501＋甲潑尼龍45.011907418018-361.25-1.500去炎松45.0190－30018-362.250倍他米松0.7525540>10020036-543.250地塞米松0.7525710>100>30036-542.750糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)下丘腦（hypothalamus）垂體前葉（pituitary）腎上腺皮質(zhì)（adrenal）應(yīng)激機(jī)理反饋機(jī)理口服

口服吸收的快慢和程度與其脂溶性大小及在腸中的濃度成正比；

口服給藥首先要通過肝臟轉(zhuǎn)化，故滅活過程較快，血中不易達(dá)到較高濃度，作用時(shí)間較短。注射

注射給藥吸收的快慢和程度與藥物水溶性大小呈正比，如氫化可的松的琥珀酸酯水溶性大大提高，吸收較快。糖皮質(zhì)激素的代謝——吸收游離型：占10％，具有生物活性。貯存型：90％與血漿蛋白結(jié)合，不具生物活性。糖皮質(zhì)激素的代謝——分布特異性皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（75%）白蛋白（15%）運(yùn)皮素與皮質(zhì)激素的親和性與化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)血漿白蛋白低可致血中游離型激素濃度增高糖皮質(zhì)激素大部分在肝臟中代謝和轉(zhuǎn)化糖皮質(zhì)激素絕大部分從尿中排泄，少部分從糞便排出糖皮質(zhì)激素的代謝——轉(zhuǎn)化與清除通過經(jīng)典的“基因組機(jī)制”以及“非基因組機(jī)制”發(fā)揮作用。糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制基因組機(jī)制非基因組機(jī)制發(fā)揮效應(yīng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)至少需要1小時(shí)。脂溶性GC通過細(xì)胞膜與細(xì)胞漿內(nèi)非活性形式的GR結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核，與靶基因啟動(dòng)子附近的特異序列激素反應(yīng)元件相結(jié)合，進(jìn)而調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄，抑制或增強(qiáng)基因的表達(dá)，從而發(fā)揮其生理和/或藥理作用。主要作用于免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，可在極短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生(幾秒種到數(shù)分鐘)。不需要通過基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，可能通過特異性GC膜受體和細(xì)胞膜的物理化學(xué)作用發(fā)揮，另外仍有一部分“非基因組效應(yīng)”也可通過細(xì)胞漿中經(jīng)典GC介導(dǎo)。糖代謝：增加糖原異生；抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。導(dǎo)致血糖升高，糖耐量降低。脂肪代謝：促進(jìn)脂肪酸由脂肪組織進(jìn)入肝臟并氧化分解，易誘發(fā)酮癥；使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)組織蛋白質(zhì)的分解代謝，造成負(fù)氮平衡。水和電解質(zhì)代謝：主要為保鈉排鉀，降鈣（通過抑制維生素D3的轉(zhuǎn)化減少小腸對(duì)鈣的吸收，抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收）。糖皮質(zhì)激素的生理作用抑制炎癥性毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低毛細(xì)血管通透性；抑制炎癥細(xì)胞移行至血管外；穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放；穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制吞噬細(xì)胞的吞噬功能；干擾補(bǔ)體激活，減少炎癥介質(zhì)的釋放；減少炎癥組織的粘連和瘢痕形成。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——抗炎作用抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原；溶解淋巴細(xì)胞，使參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，特別是T淋巴細(xì)胞中的輔助T細(xì)胞；抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，降低自身免疫性抗體的水平；降低補(bǔ)體水平，阻礙補(bǔ)體黏著于細(xì)胞表面。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——免疫抑制作用對(duì)抗細(xì)菌內(nèi)毒素作用：抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)；抑制內(nèi)源性白細(xì)胞致熱原的生成和釋放。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——抗毒作用穩(wěn)定溶酶體膜，防止酸性蛋白水解酶的釋放及心肌抑制因子的形成；保持毛細(xì)血管壁的完整性；降低血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；防止血小板聚集和微血栓形成；糾正休克時(shí)的代謝紊亂；阻礙內(nèi)毒素與補(bǔ)體結(jié)合。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——抗休克作用血液及造血系統(tǒng)作用：使血中紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞及血小板數(shù)量增多，使嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量減少。中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：提高中樞神經(jīng)體統(tǒng)的興奮性。消化系統(tǒng)作用：促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌。糖皮質(zhì)激素的藥理作用——對(duì)臟器作用

急性危及生命的疾?。喝邕^敏性休克、急性蕁麻疹伴喉頭水腫。

病情較重的急性自限性皮膚?。喝缰匕Y藥疹、重癥多形紅斑、中毒性表皮壞死松解癥等。

病程長(zhǎng)皮損廣泛的皮膚?。喝缂t皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、皰疹樣膿皰病等。

亞急性或慢性病情嚴(yán)重危及生命的疾?。喝绱蟀挷?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、重癥有系統(tǒng)損害的血管炎等糖皮質(zhì)激素在皮膚科的臨床應(yīng)用

大劑量沖擊療法

每日3次療法

每日2次療法

減量用法及維持劑量糖皮質(zhì)激素的臨床使用方法等效劑量(mg)相當(dāng)抗炎作用受體親和力與白蛋白的親和力血漿半衰期(分)生物半衰期(小時(shí))HPA抑制時(shí)間(天)鹽皮質(zhì)激素作用氫化可的松201.0100100908-121.25-1.502＋潑尼松54.05686018-361.25-1.501＋潑尼松龍54.02206120018-361.25-1.501＋甲潑尼龍45.011907418018-361.25-1.500去炎松45.0190－30018-362.250倍他米松0.7525540>10020036-543.250地塞米松0.7525710>100>30036-542.750類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：滿月臉、水牛背、皮膚變薄、紫紋、痤瘡、多毛等；各種病毒、細(xì)菌及真菌的感染；血糖升高；血壓升高；誘發(fā)和加重消化性潰瘍；誘發(fā)精神