系統(tǒng)性紅斑狼瘡(金芳梅)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治病因未明的自身免疫性疾病慢性炎性疾病具有多種自身抗體，多臟器受累，病程遷延反復，死亡率較高流行病學全球估計每年發(fā)病率4–250/10萬人中國患病率：70/10萬人女性113/10萬人發(fā)病高峰年齡：育齡婦女多見女性多于男性，約7-10：1發(fā)病同性別、年齡、種族、社會環(huán)境相關病因尚不明確，可能與以下因素有關：遺傳易感性：HLA-DR3，DR2，HLA-A1，B8;C2，C4缺乏，C3b受體缺陷感染：病毒、細菌等性激素水平：雌激素，育齡婦女多見環(huán)境：紫外線藥物：抗心律失常藥（普魯卡因酰胺）；降壓藥（肼苯達嗪）；抗癲癇藥（苯妥英鈉）；抗甲亢藥（他巴唑）等病理基本病理改變?yōu)椋貉苎卓乖贵w結(jié)合在補體參與下形成IC沉積在血管壁某些特異性抗體（紅細胞、血小板等）直接造成細胞溶解免疫調(diào)節(jié)障礙病理改變炎癥反應和血管異常免疫復合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥6080～95﹥8035～503879～984630～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕。

深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑漿膜炎神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關。血液系統(tǒng)貧血白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗腎活檢病理影像學檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體C3C4CH50診斷治療預后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA

2009ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準-1臨床標準1.急性或亞急性皮膚狼瘡；2.慢性皮膚狼瘡；3.口腔/鼻潰瘍；4.不留瘢痕的脫發(fā)；5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關節(jié)腫脹或伴晨僵的關節(jié)觸痛；6.漿膜炎；7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白），至少500mg蛋白/24小時，有紅細胞管型；8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)；9.溶血性貧血。2009ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準-2

10.白細胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細胞減少（至少一次<1000/mm3）；至少一次血小板減少(<100,000/mm3)免疫學標準1.ANA高于實驗室參考值范圍2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）；3.抗sm陽性；4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽性：②梅毒血清學試驗假陽性③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度。④抗b2糖蛋白1陽性2009年ARA修訂的SLE分類標準-35.低補體①低C3,②低C4,③低CH506.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標準中的4條，其中包括至少一條臨床標準和一條免疫學標準。狼瘡鑒別診斷類風濕關節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡狼瘡病情的判斷疾病的活動性或有急性發(fā)作疾病的嚴重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴重;出現(xiàn)腎病變者,嚴重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。

SLE活動標準

1.發(fā)熱2.關節(jié)痛3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補體血癥7.白細胞下降(＜4000/dl)8.低蛋白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期SLE-DAI癲癇發(fā)作精神癥狀器質(zhì)性腦綜合征視覺障礙顱神經(jīng)病變狼瘡性頭痛腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板下降白細胞下降關節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)粘膜潰瘍2分胸膜炎心包積液低補體抗ds-DAN8分4分總分105分，0-4分無活動；5-9分輕度活動10-14中度活動，≧15分重度活動。輕型和重型SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。

重型:具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。紅斑狼瘡的一般治療心理治療急性活動期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物避免陽光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射病理滑膜組織中大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，滑膜增生呈多層化，纖維血管翳形成血管翳是造成關節(jié)破壞、關節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎滑膜下新血管生成，和增生的滑膜一起侵蝕骨和軟骨增生的纖維母細胞由滑膜反折處延伸至關節(jié)軟骨邊緣部，形成纖維血管翳滑膜不規(guī)則增厚，呈絨毛狀突向關節(jié)腔血管翳中的中性粒細胞、巨噬細胞等釋放膠原酶和其他蛋白酶，使軟骨基質(zhì)發(fā)生酶性溶解，導致骨質(zhì)疏松用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊不良反應胃腸道反應脫發(fā)肝損害白細胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量15-40mg/日強的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強的松疾病活動期mg，此時受體被占滿。進一步增加劑量將影響藥物動力學或/和通過其他機制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關的理化作用占優(yōu)勢。服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時每日分次服糖皮質(zhì)激素減量的指征應根據(jù)病情，考慮效益/風險進行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對糖皮質(zhì)激素治療無反應；③出現(xiàn)嚴重毒副反應；④出現(xiàn)機會菌感染不能控制等。靜脈注射大劑量免疫球蛋白適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴重感染者。輔助治療措施，對危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。影響狼瘡預后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴重NP狼瘡

1年10年

5年20年96%