系統(tǒng)性紅斑狼瘡(金芳梅)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治病因未明的自身免疫性疾病慢性炎性疾病具有多種自身抗體，多臟器受累，病程遷延反復(fù)，死亡率較高流行病學(xué)全球估計(jì)每年發(fā)病率4–250/10萬人中國(guó)患病率：70/10萬人女性113/10萬人發(fā)病高峰年齡：育齡婦女多見女性多于男性，約7-10：1發(fā)病同性別、年齡、種族、社會(huì)環(huán)境相關(guān)病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：遺傳易感性：HLA-DR3，DR2，HLA-A1，B8;C2，C4缺乏，C3b受體缺陷感染：病毒、細(xì)菌等性激素水平：雌激素，育齡婦女多見環(huán)境：紫外線藥物：抗心律失常藥（普魯卡因酰胺）；降壓藥（肼苯達(dá)嗪）；抗癲癇藥（苯妥英鈉）；抗甲亢藥（他巴唑）等病理基本病理改變?yōu)椋貉苎卓乖贵w結(jié)合在補(bǔ)體參與下形成IC沉積在血管壁某些特異性抗體（紅細(xì)胞、血小板等）直接造成細(xì)胞溶解免疫調(diào)節(jié)障礙病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥6080～95﹥8035～503879～984630～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對(duì)稱性,有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕。

深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑漿膜炎神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)的信號(hào)。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA

2009ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)-1臨床標(biāo)準(zhǔn)1.急性或亞急性皮膚狼瘡；2.慢性皮膚狼瘡；3.口腔/鼻潰瘍；4.不留瘢痕的脫發(fā)；5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛；6.漿膜炎；7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白），至少500mg蛋白/24小時(shí)，有紅細(xì)胞管型；8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)；9.溶血性貧血。2009ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)-2

10.白細(xì)胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細(xì)胞減少（至少一次<1000/mm3）；至少一次血小板減少(<100,000/mm3)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測(cè)，需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍）；3.抗sm陽(yáng)性；4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽(yáng)性：②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度。④抗b2糖蛋白1陽(yáng)性2009年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-35.低補(bǔ)體①低C3,②低C4,③低CH506.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽(yáng)性或抗ds-DNA陽(yáng)性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)痛3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥7.白細(xì)胞下降(＜4000/dl)8.低蛋白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽(yáng)性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽(yáng)性者,可判定SLE為活動(dòng)期SLE-DAI癲癇發(fā)作精神癥狀器質(zhì)性腦綜合征視覺障礙顱神經(jīng)病變狼瘡性頭痛腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板下降白細(xì)胞下降關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)粘膜潰瘍2分胸膜炎心包積液低補(bǔ)體抗ds-DAN8分4分總分105分，0-4分無活動(dòng)；5-9分輕度活動(dòng)10-14中度活動(dòng)，≧15分重度活動(dòng)。輕型和重型SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。

重型:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。紅斑狼瘡的一般治療心理治療急性活動(dòng)期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物避免陽(yáng)光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射病理滑膜組織中大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜增生呈多層化，纖維血管翳形成血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)滑膜下新血管生成，和增生的滑膜一起侵蝕骨和軟骨增生的纖維母細(xì)胞由滑膜反折處延伸至關(guān)節(jié)軟骨邊緣部，形成纖維血管翳滑膜不規(guī)則增厚，呈絨毛狀突向關(guān)節(jié)腔血管翳中的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等釋放膠原酶和其他蛋白酶，使軟骨基質(zhì)發(fā)生酶性溶解，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動(dòng)靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量15-40mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進(jìn)一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時(shí)每日分次服糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。靜脈注射大劑量免疫球蛋白適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。輔助治療措施，對(duì)危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重NP狼瘡

1年10年

5年20年96%