細(xì)菌耐藥與多重耐

細(xì)菌耐藥與多重耐藥菌

診斷與預(yù)防探索醫(yī)院感染管理科李海娟2015年6月9日問題知其然而后知其所以然細(xì)菌耐藥是如何發(fā)生的？耐藥菌是如何傳播的？采取怎樣的防控措施打破傳播鏈？判斷標(biāo)準(zhǔn)——尺度——明確對象什么是多重耐藥菌？判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？泛耐藥？全耐藥？三類抗生素中的一種還是全部？固有耐藥怎么算？只監(jiān)測衛(wèi)生部文件上提到的耐藥菌嗎？？問題怎么做？如何防控？風(fēng)險級別一樣么？不同耐藥菌防控措施一樣嗎？做的如何？——效果評價指標(biāo)做了那么多的工作有改進(jìn)么，效果如何？？一、細(xì)菌耐藥是如何發(fā)生的？目前，我國農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)中使用抗生素現(xiàn)象非常普遍，我們吃的糧食、蔬菜、肉類、乳品，都充滿了抗生素和耐藥菌。農(nóng)業(yè)和醫(yī)療上的抗生素濫用使耐藥性菌株快速增殖，隨后這些耐藥菌隨著人類的遷移而廣泛傳播。這些耐藥菌通過飲食、呼吸進(jìn)入了我們的身體，人一旦發(fā)生細(xì)菌感染，即使從來沒有使用過抗生素藥物的人，同樣可能面臨抗生素治療束手無策的局面。

*(一)細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)的抗生素使之失去生物活性；

*(二)抗生素作用的靶位(如核糖體和核蛋白)由于發(fā)生突變或被細(xì)菌產(chǎn)生的某種酶修飾而使抗菌藥物無法發(fā)揮作用，以及抗生素作用的靶酶(如青霉素結(jié)合蛋白和DNA促旋酶)的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變使之與抗生素的親和力下降；

*(三)由于細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其他有關(guān)特性的改變，如細(xì)菌菌膜(biofilm)的形成而使抗菌藥物無法進(jìn)入胞內(nèi)；

*(四)細(xì)菌具有一種依賴于能量的主動轉(zhuǎn)運(activeefflux)機制，即它能夠?qū)⒁呀?jīng)進(jìn)入胞內(nèi)的藥物泵至胞外。

“素”高一尺，“毒”高一丈?1920年醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌。1960年MRSA取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種。耐青霉素的肺炎鏈球菌同時出現(xiàn)。1990年耐萬古霉素的腸球菌、耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”被發(fā)現(xiàn)。2000年出現(xiàn)綠膿桿菌，對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%;肺炎克雷伯氏菌，對西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)52%-100%。2010年超級細(xì)菌NDM-1被發(fā)現(xiàn)，攜帶新型金屬—β內(nèi)酰胺酶，引起非常高的關(guān)注。超級細(xì)菌與甲流H1N1、非典、普通流感的對比過半的死亡率，讓人無法接受無藥可治2014年4月30日，WHO專家在瑞士日內(nèi)瓦舉行新聞發(fā)布會，發(fā)布了WHO首份全球114個國家抗菌藥物耐藥和抗生素耐藥的監(jiān)測報告數(shù)據(jù)。該報告是迄今為止關(guān)于藥物耐藥的最全面的報告?！皯?yīng)該像保護(hù)土地或者水資源一樣保護(hù)抗生素資源，才能給我們的子孫后代留下更多的財富?！倍?、耐藥菌是如何傳播的？ICU物品中分離的病原菌菌株號物品標(biāo)本采集日期332157號病人呼吸機面板2-Jun324897號病人家屬手31-May33217低溫治療儀面板2-Jun33216護(hù)士工作臺2-Jun33211輸液泵面板2-Jun324886號病人醫(yī)囑工作單31-May合理使用抗生素嚴(yán)格實施隔離措施手衛(wèi)生環(huán)境清潔消毒多重耐藥菌的來源抗生素選擇壓力(20%-25%)耐藥菌傳播（75%-80%）20-25%是抗菌藥物的選擇壓力30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）三、多重耐藥菌的概念（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。衛(wèi)生部辦公廳《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行），2011年常見多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。多重耐藥菌感染病例監(jiān)測與報告控制制度2012.12耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）介導(dǎo)的多重耐藥菌腸桿菌科細(xì)菌，多重耐藥（泛耐藥）鮑曼不動桿菌[MDR（PDR）-AB]銅綠假單胞菌[MDR（PDR）-PA]、產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科細(xì)菌、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE），以及新出現(xiàn)的如萬古霉素中介（耐藥）金黃色葡萄球菌[VISA（VRSA）]耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）等多重耐藥菌。并科內(nèi)填寫監(jiān)測記錄表及日志監(jiān)測表，2013-2014年監(jiān)測到的多重耐藥四、多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

三類抗生素中的一種還是全部？

固有耐藥怎么算？

不同的耐藥菌防控措施是一樣的嗎？MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議2010年，美國、瑞典、以色列、希臘、荷蘭、瑞士、澳大利亞等國家的一些專家共同提出了關(guān)于MDR、XDR、PDR術(shù)語國際標(biāo)準(zhǔn)化的建議(草案)。由于細(xì)菌種類的不同，對抗菌藥物的耐藥性也不一樣，因此專家們建議對臨床常見耐藥菌，采用對不同類別(category)抗菌藥物的耐藥性來定義。MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議葡萄球菌屬腸球菌屬腸桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌multidrug-resistant(MDR)”多重耐藥“extreme-drugresistant

或

extensive、extensively、extremely-drugresistant(XDR)”泛耐藥“pandrugresistant(PDR)”全耐藥（一）葡萄球菌屬MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：

(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR；

(2)對表1的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感XDR：對表1的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，對苯唑西林或頭孢西丁兩者之一耐藥，可代表對所有其他β內(nèi)酰胺類抗生素(如2010年7月22日前被認(rèn)可的所有青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素)耐藥。ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物提示性藥物即細(xì)菌對此種藥物耐藥可提示對同類藥物均耐藥。如葡萄球菌對苯唑西林耐藥，提示對所有β-內(nèi)酰內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥。ＭＲＳＡ磺胺類林可酰胺類β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)脂類安莎霉素類喹諾酮類氨基苷類磺胺類大環(huán)內(nèi)脂類β-內(nèi)酰胺類MDRO1、第一次培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌屬MRSA，繼續(xù)使用抗菌藥再培養(yǎng)仍是金黃色葡萄球菌，反而不是MRSA，這有道理么？

不是同一株菌。

2、還需要繼續(xù)隔離么？

要。仍屬于MDRO。

MRSA感染的理論基礎(chǔ)MRSA通常要先定植再感染，在某部分的人定植的時間可長達(dá)數(shù)月到數(shù)年。由于定植的時間很長，醫(yī)療機構(gòu)病患間交互傳送是散播之重要原因。MRSA主要經(jīng)由人的接觸而傳染，也有機會由環(huán)境傳給人，但機會遠(yuǎn)低于人傳人，也不會在病人身上因接受治療后產(chǎn)生。MRSA防治的理論基礎(chǔ)由于MRSA是先定植（臨床無癥狀）再感染，因此介入措施必須分兩方面進(jìn)行：防止定植：防止人對人傳播防止定植病人得到感染非專屬MRSA防治的策略：落實呼吸及相關(guān)肺炎和中心靜脈導(dǎo)管感控策略專屬MRSA防治的策略：MRSA去定植策略MRSA感染控制策略核心策略落實手衛(wèi)生落實接觸隔離標(biāo)記以前曾遭MRSA定植過的病人實驗室MRSA資料應(yīng)迅速回饋提供醫(yī)護(hù)人員的MRSA防治教育輔助策略MRSA主動篩查去定植策略洗必泰洗澡英國MRSA主動篩查十年間MRSA感染率從10%下降到3%。北京ICU主動篩查：感染率下降，住院天數(shù)縮短，費用降低……VRSA——耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌萬古霉素為線性多肽萬古霉素是治療嚴(yán)重耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的首選藥物，也被認(rèn)為是治療革蘭陽性球菌感染的最后一道防線。因為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素的腸球菌（VRE）在醫(yī)院出現(xiàn)后即迅速擴散，傳播模式相似的部分或完全耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌已引起了感染控制和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的極大擔(dān)憂可能通過醫(yī)療衛(wèi)生人員的手部、污染的環(huán)境和鼻腔引起病人之間的傳播常見耐藥菌病人的隔離措施（一）類別MRSAVRSA其他多重耐藥菌病人安置單間或者同種同源病人同室隔離單間隔離床旁隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理。減少不必要的人員接觸病人手部衛(wèi)生接觸污物時戴手套，脫手套后洗手出入病室?guī)痔?，脫手套后洗手和手消毒接觸病人后洗手常見耐藥菌病人的隔離措施（二）類別MRSAVRSA其他多重耐藥菌眼、口、鼻防護(hù)接觸病人戴口罩進(jìn)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡（吸痰、插管等）接觸病人戴口罩隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌常見耐藥菌病人的隔離措施（三）類別MRSAVRSA其他多重耐藥菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭，抹布專用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標(biāo)本運送密閉容器防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋密閉容器常見耐藥菌病人的隔離措施（四）類別MRSAVRSA其他多重耐藥菌生活物品無特殊處理清潔、消毒后方可帶出污染環(huán)境無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈一個患者等微生物培養(yǎng)出細(xì)菌出來后，病人的病情都控制了，都準(zhǔn)備出院了，卻發(fā)現(xiàn)感染的多重耐藥菌，這個時候怎么辦？是不是繼續(xù)監(jiān)測？從實際出發(fā)，做好終末處理。

MDRO的防控是臨床癥狀消失后是可以解除隔離的。如果是VRSA呢？臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。（二）腸球菌屬MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對表2的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表2的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對鏈陽菌素類固有耐藥，定義細(xì)菌耐藥時要從列表中分別剔除。固有耐藥固有耐藥也叫天然耐藥，是指某一病原微生物對某種抗微生物藥物的天然耐藥性。這種耐藥性代代相傳。編碼這種耐藥性的基因位于病原微生物的染色體上，是由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，不會改變的。如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；

腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；

銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。VRE耐藥的傳染性：MRSA——VRSAVRE目前已經(jīng)成為更新的“超級細(xì)菌”——耐萬古霉素金葡菌（VRSA）的“中介”。VRSA感染也是無藥可治的。專家呼吁，要把VRE作為抗生素耐藥“連續(xù)劇”中的一個重要“章節(jié)”，進(jìn)行全面系統(tǒng)的研究和應(yīng)對。（三）腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對表3的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對表3的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，若某種病原體對某個代表性抗菌藥物或這一類別抗菌藥物固有耐藥，則這個或這類抗菌藥物需從列表中去除，定義這種細(xì)菌耐藥時不能計算到當(dāng)中。耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的定義腸桿菌科細(xì)菌對多利培南、亞安培南、美洛培南中的一種不敏感對三代頭孢頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶全部耐藥。緊急?。?！CRE—緊急2014年美國CDC首次將超級細(xì)菌分為3個威脅等級“緊急”、“嚴(yán)重”和“值得關(guān)注”三大被視為“緊迫”級別威脅中占據(jù)首位的是耐碳青霉烯的腸桿菌（CRE），CRE稱之為“噩夢細(xì)菌”，因為即使是最強力的抗生素對其也是無效的。

報道稱，CRE導(dǎo)致了9,300例醫(yī)療保健相關(guān)性感染。最常見的2種CRE是：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯的大腸埃希菌，每年約導(dǎo)致600人死亡。死亡率大于50%。在過去的10年中，發(fā)現(xiàn)CRE在美國從1個州擴散到了38個州?！盬HO發(fā)布首份全球抗菌藥物耐藥監(jiān)測報告，堪憂全球肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥2014年4