麻醉并發(fā)癥與麻醉記錄單

麻醉并發(fā)癥與記錄單背景麻醉并發(fā)癥不可避免發(fā)生率永遠(yuǎn)不會為零充分溝通并不能避免法律訴訟的產(chǎn)生麻醉并發(fā)癥發(fā)生后，恰當(dāng)?shù)脑u估，處理和全面、準(zhǔn)確的醫(yī)療文件記錄對消除和減小不利后果是至關(guān)重要的所有的麻醉醫(yī)師都會難以避免患者出現(xiàn)各種不良癥狀，在美國，大多數(shù)麻醉醫(yī)師會在他們職業(yè)生涯的某個時刻，在不同程度地牽扯進(jìn)醫(yī)療事故訴訟。因此，麻醉從業(yè)者們不僅應(yīng)該預(yù)料到醫(yī)療訴訟是他們職業(yè)生涯的一部分，還應(yīng)取得適當(dāng)?shù)?，有針對性的醫(yī)療事故保險，有效范圍足以覆蓋他們工作的社區(qū)。當(dāng)突發(fā)事件出現(xiàn)時，麻醉醫(yī)生必須提出恰當(dāng)?shù)?，有針對性的鑒別診斷，尋求必要的會診建議，并執(zhí)行相應(yīng)的治療方案，以最大程度減輕對患者的傷害。因?yàn)楣俜綑C(jī)構(gòu)會對以設(shè)備和操作為標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量保證進(jìn)行審查，所以恰當(dāng)?shù)牟±募涗浐苡袔椭?。偏離可接受范圍的操作很可能在麻醉從業(yè)者的質(zhì)量保證文檔中被提及。假設(shè)不良后果導(dǎo)致了訴訟，病例記錄就反映了事件發(fā)生時醫(yī)師的各種行為。當(dāng)麻醉服務(wù)提供者被詢問有關(guān)案件的細(xì)節(jié)時，這已經(jīng)過了許多年了。盡管記憶會褪色，但清晰而完整的麻醉記錄能夠提供令人信服的證據(jù)，表明醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了并發(fā)癥，進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

20世紀(jì)90年代，ASA麻醉相關(guān)索賠案件中引起索賠的前3位原因?yàn)樗劳觯?2%），神經(jīng)損傷（18%）和腦損傷（9%）。在2009年，一個基于NHS訴訟記錄的報告分析指出，麻醉并發(fā)癥相關(guān)投訴占到投訴總量的2.5%，并占國民健康服務(wù)相關(guān)投訴的2.4%。不良事件≠索賠案件麻醉事故分為可預(yù)防和不可預(yù)防兩類，相關(guān)研究表明，由麻醉藥所致的死亡或相關(guān)損傷大多是可以預(yù)防的。不可預(yù)防的麻醉事故包括猝死綜合征，藥物特異反應(yīng)和其他發(fā)生于正常麻醉過程中的不良結(jié)果麻醉事故未發(fā)現(xiàn)呼吸回路脫落錯誤用藥氣道管理失誤麻醉機(jī)器使用錯誤輸液管理不當(dāng)輸液管道脫落導(dǎo)致可預(yù)防性麻醉事故的常見人為失誤導(dǎo)致可預(yù)防性麻醉事故的常見設(shè)備故障呼吸回路監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)麻醉機(jī)喉鏡A《中國病案》2006年廣東新華醫(yī)院抽查2004年全年的麻醉記錄800份麻醉記錄中585份存在不同程度的缺陷占所檢查記錄的73.13%。B總結(jié)麻醉記錄質(zhì)量缺陷現(xiàn)象比較普遍800例麻醉記錄單質(zhì)量檢查分析一般項(xiàng)目包括姓名性別年齡科別床號住院病歷號、血壓、心率、呼吸、頻率、入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、ASA分級寫錯的有52例麻醉手術(shù)步驟、時間描寫不完整的73例遺漏或錯寫術(shù)中補(bǔ)液種類、數(shù)量、出入量記錄不準(zhǔn)確的47例手術(shù)前與手術(shù)后診斷名稱與實(shí)際不符的108例對參加手術(shù)人員記錄錯誤56例術(shù)前情況記錄不全的75例術(shù)后隨診記錄和麻醉小結(jié)缺如的55例麻醉名稱不符合要求的119例總結(jié)麻醉總結(jié)未找出麻醉操作中的優(yōu)勢缺點(diǎn)和存在的問題特別對操作困難獲得成功或失敗的沒加以分析總結(jié)對術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因處理和效果未作深入分析和討論根據(jù)麻醉深度，鎮(zhèn)痛，肌松，控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化對麻醉效果未作出客觀評價術(shù)后隨訪頭痛未記錄頭痛部位發(fā)作時間持續(xù)時間體位于與頭痛關(guān)系椎管內(nèi)麻醉對麻醉作用消退時間有無出現(xiàn)感覺異常如發(fā)生時間持續(xù)時間范圍及處理效果

穿刺點(diǎn)有無紅腫壓痛或其它感染征象未作記錄對頸叢臂叢阻滯麻醉作用消退時間和有無感覺異常無記錄對呼吸是否正常有無胸悶及持續(xù)時間發(fā)育是否正常上臂活動情況均未作出任何描述討論麻醉文件的記錄01正常是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的02在病例中記錄治療過程中的特殊體位有助于改善理療護(hù)理水平，這一措施有助于醫(yī)護(hù)人員更加關(guān)注患者的體位正常|順利詳細(xì)記錄插管順利吸氧去氮誘導(dǎo)平穩(wěn)2級視野未見出血與損傷氣囊充氣聽診呼吸音對稱刻度管號二氧化碳監(jiān)測未記錄眼保護(hù)用貼膜封閉保護(hù)眼睛以防角膜擦傷俯臥位放置頭墊檢查眼睛鼻子氣管插管沒有受壓點(diǎn)腰椎麻醉穿刺次數(shù)入路

置管的深度效果

無脊麻癥狀拔管吸痰套囊放氣拔管未見出血與損傷通氣良好未記錄尺神經(jīng)保護(hù)旋后正中位動脈深靜脈消毒過程穿刺次數(shù)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)波形麻醉記錄常見問題預(yù)先完成麻醉記錄對操作過程記載不完善時間記載不準(zhǔn)確或自相矛盾重要數(shù)據(jù)缺失麻醉總結(jié)中有關(guān)