檢驗(yàn)前質(zhì)量控制

檢驗(yàn)前質(zhì)量控制目錄

概述分析前變異

現(xiàn)狀與案例■醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的重要性

實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)用：約占醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算5％

實(shí)驗(yàn)室診斷直接影響：超過50％的醫(yī)學(xué)決定

診斷差錯引起的醫(yī)療差錯：約25%

藥物引起的醫(yī)療差錯：15％

AMERICANMEDICALNEWS2005;48:11一、概述二、分析前誤差在為期3個月對總共40490次分析的研究中,有189個錯誤被識別(相當(dāng)于每1000次分析中有4.7次錯誤)

錯誤的種類和頻率分析前誤差

68.2%

分析中誤差13.3%

分析后誤差

18.5%(一所意大利醫(yī)院的跟蹤報(bào)告ClinChem43:8(1997)1348-1351)“由于病人和標(biāo)本采集因素引起的不正確檢驗(yàn)結(jié)果要比檢驗(yàn)科中的變化、錯誤更多見”。-----美國醫(yī)學(xué)會科學(xué)部Jonnes(珍妮)博士三、醫(yī)學(xué)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室在控制檢測前錯誤難度更大南京濟(jì)南西安合肥鄭州重慶貴陽昆明南寧福州長春廣州成都長沙天津沈陽杭州與臨床溝通難度加大增加標(biāo)本長途運(yùn)輸環(huán)節(jié)反饋滯后全國連鎖：廣州、濟(jì)南、南京、西安、合肥、鄭州、福州、重慶，昆明、長春、貴陽、成都、長沙、天津、杭州、南寧（辦事處）、沈陽（辦事處）醫(yī)生（項(xiàng)目的選擇、季節(jié)的因素、藥物和飲食的干擾等）護(hù)士（血標(biāo)本的選擇、采血方式、標(biāo)本的混勻、標(biāo)本的放置時間等）患者（標(biāo)本留取的方式、藥物和飲食干擾的提示等）檢驗(yàn)人員（標(biāo)本的運(yùn)送方式、標(biāo)本的放置時間、離心的轉(zhuǎn)速等）繼續(xù)教育（建立四種人群受教育的方案、長效的機(jī)制等）

四、常規(guī)意義上的分析前實(shí)驗(yàn)室把《樣本采集手冊》發(fā)給臨床了嗎？實(shí)驗(yàn)室能嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)處理不合格標(biāo)本嗎？五、問題目錄

概述分析前變異

現(xiàn)狀與案例一、申請單信息HIV抗體初篩試驗(yàn)申請單：初篩陽性結(jié)果追溯唐氏綜合征篩查化驗(yàn)單：年齡、單（雙）胎、孕周、體重等細(xì)胞遺傳學(xué)申請單：家系譜、臨床診斷、性別等病理活體組織檢驗(yàn)申請單：

取材部位、送檢材料、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢醫(yī)生姓名及聯(lián)系電話等膜式液基超薄細(xì)胞（TCT）檢驗(yàn)申請單。。。。。。二、特殊申請單病人信息錯誤統(tǒng)計(jì)率？

難以統(tǒng)計(jì)年齡信息缺失：84.5%性別信息缺失：93%醫(yī)生信息缺失：71.5%采樣時間填寫率：23.5%三、申請單的問題四、采樣時間判斷是否超出容許儲存時間結(jié)果分析------COR\尿蛋白排泄率\藥物濃度\流式細(xì)胞分析錯誤報(bào)告結(jié)果-------血常規(guī)超過4小時,淋巴細(xì)胞升高4%-10%,病毒感染隱性溶血-------鉀高鈉低\乳酸脫氫酶升高結(jié)果比較-------

WBC：上午/下午波動范圍較大

COR：早晨6時出現(xiàn)峰值，晚上和午夜降低

TSH：深夜出現(xiàn)峰值，中午最低

GH：清晨最低，睡眠中升高

Fe和TBIL在清晨最高、Ca中午最低

檢出陽性率最高時間：細(xì)菌培養(yǎng)：抗生素使用前歐美地區(qū)國家：30％～40％患者在最初血培養(yǎng)時，已開始抗生素治療

尿常規(guī)：晨起第一次尿，2小時后變得不新鮮早孕試驗(yàn)：孕后35天診斷最有價值時間：糖耐量藥物濃度肌鈣蛋白I四、采樣時間檢測項(xiàng)目的時間要求：凝血項(xiàng)目：4小時內(nèi)完成血糖：專用抗凝管，盡快檢測。血細(xì)胞的糖酵解每小時使血糖降低5-7%胸腹水常規(guī)：纖維蛋白含量高，容易凝固，肝素抗凝腦脊液常規(guī)：盡快檢測，糖濃度降低，細(xì)菌生長尿常規(guī)：2小時后變得不新鮮血?dú)夥治觯?0min內(nèi)檢測

--因?yàn)槿蠷BC的代謝，不斷地耗O2產(chǎn)生CO2，致使pH、PO2降低PCO2升高，而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性

四、采樣時間五、病人準(zhǔn)備及采樣囑咐患者作好準(zhǔn)備--------影響生理變異因素(年齡、體型、性別、采血時間、季節(jié)變化、月經(jīng)等)必要交待（轉(zhuǎn)成書面）：注意事項(xiàng)、爭取患者的協(xié)助、告之留取方法患者狀態(tài)、運(yùn)動（高血壓-立位、臥位、其他狀態(tài)，注意INS的反向變化）患者飲食、藥物（巧克力、香蕉、酒精、避孕藥、VitC）1、正確選用抗凝劑：肝素抗凝：不能用于基因檢測標(biāo)本EDTA、NaF、草酸鹽：不能用于血鈣標(biāo)本草酸鹽、氟化物：激活或抑制某些酶活性，草酸鹽抑制淀粉酶，ACP2、防溶血、防污染潔凈試管抽血不順利或未拔去針頭起泡避免劇烈振蕩混勻六、樣本采集3、混勻：至少顛倒混勻6-8次4、采血量：最小采樣量的評估（2（可能雙管）*設(shè)備要求檢測量+試管殘留量）*2(復(fù)查量)+樣本轉(zhuǎn)存量5、唯一性標(biāo)識在樣本上進(jìn)行標(biāo)識是采血最基本的要求樣本容器上必須有唯一性標(biāo)識（如姓名、條形碼等）血型雙標(biāo)識1%的標(biāo)本無任何標(biāo)識六、樣本采集6、尿液標(biāo)本立即送檢：標(biāo)本收集后應(yīng)立即送檢（2小時內(nèi)），以免尿液內(nèi)化學(xué)物質(zhì)發(fā)生變化。24小時尿液：需防腐，冷藏保存，注明尿量甲苯，二甲苯---尿生化（如總氮、尿素、肌肝、尿酸、氯化物、鉀、鈉的測定）濃鹽酸---香草扁桃酸，17-羥，17-酮類固醇微量白蛋白---不加防腐劑六、樣本采集7、腦脊液：盡量避免混入血液立即送檢

放置過久將影響檢驗(yàn)結(jié)果：如細(xì)胞變性，破壞，導(dǎo)致計(jì)數(shù)和分類不準(zhǔn)；有些化學(xué)物質(zhì)如葡萄糖等將分解含量減少；細(xì)菌發(fā)生自溶影響細(xì)菌的檢出率。8、胸腹水：盡量避免凝固抗凝：避免出現(xiàn)凝塊EDTA-K2抗凝：常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查肝素抗凝：生化標(biāo)本立即送檢：避免細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等六、樣本采集9、冰水浴采集的樣本骨鈣素（BPG）紅細(xì)胞中含有的蛋白酶可分解骨鈣素，必須分離血漿，并避免溶血。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）馬上低溫離心分離血漿

，塑料或硅化玻璃管立即凍存六、樣本采集11、微量元素?zé)o塵環(huán)境

實(shí)驗(yàn)室的設(shè)施應(yīng)該經(jīng)常地用濕布抹和拖地，以減少塵埃的產(chǎn)生。

酒精消毒：穿刺部位不用含碘消毒劑專用的肝素抗凝管：不要打開容器的蓋子手指血受諸多因素的影響，異常結(jié)果需用靜脈血確認(rèn)六、樣本采集1、標(biāo)本檢查

標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容是否與驗(yàn)單上信息相符標(biāo)本狀態(tài)如溶血、脂血情況抗凝血有無凝塊標(biāo)本類型是否相符等七、樣本處理PhotometricInterference300350 400450 500 550600WAVELENGTH(nm)HaemoglobinBilirubinLipaemiaHaemoglobinABSORBANCE三、標(biāo)本處理（檢驗(yàn)工作人員）

2、標(biāo)本離心2．1推薦將血液標(biāo)本離心分離血清或血漿后外送檢測（全血標(biāo)本除外）

2．2必須離心送檢項(xiàng)目七、樣本處理

檢測項(xiàng)目送檢要求原因腫瘤壞死因子α

（TNF－α

）半小時內(nèi)分離血清并冷凍保存。體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）采用塑料管或硅化的玻璃管，冰浴采集，低溫離心分離EDTA抗凝血漿凍存，記錄采集時間。①體外室溫或冷藏保存穩(wěn)定時間短。②ACTH容易粘附在玻璃管上導(dǎo)致結(jié)果偏低③ACTH分泌呈脈沖式波動，故記錄采集時間對臨床判斷很重要。甲狀旁腺激素（PTH）早晨7點(diǎn)后采血,分離血清冷凍。①夜間PTH水平升高，所以應(yīng)在早7點(diǎn)后采血②體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存生長激素（GH）空腹采血，分離血清冷凍體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存高血壓四項(xiàng)或血管緊張素AI（AngⅠ）清晨采集（分立位和臥位），分離EDTA抗凝血漿后凍存送檢①體位會影響到腎素-血管緊張素系統(tǒng)的分泌功能，立位時為激發(fā)態(tài)，臥位時為靜息狀態(tài)②血管緊張素Ⅰ在血漿中經(jīng)過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用易生成血管緊張素Ⅱ，凍存可以抑制此過程。降鈣素（CT）分離血清冷凍保存體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存B型腦利鈉肽（BNP）EDTA抗凝血漿冷凍送檢體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存七、樣本處理

檢測項(xiàng)目送檢要求原因離子項(xiàng)目（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷）分離血清冷藏送檢紅細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差異極大，未分離血清放置時間過長或溶血易造成鈉的濃度降低，鉀、鎂、磷的濃度明顯升高。乳酸脫氫酶LDH分離血清冷藏保存送檢紅細(xì)胞中LDH的含量比血清中高100倍以上肌酸激酶CK分離血清冷藏保存送檢紅細(xì)胞中含有大量腺苷酸激酶（AK），目前常用的測CK的酶偶聯(lián)法的反應(yīng)體系中含有ADP，AK會催化ADP引起CK人為的升高。胰島素INS分離血清冷藏保存送檢紅細(xì)胞中存在胰島素降解酶，可致胰島素效價降低。輕微溶血可致胰島素值明顯下降C-肽分離血清冷藏保存送檢同上。輕微溶血可致C-肽值明顯下降神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE分離血清冷藏保存送檢紅細(xì)胞含NSE，未分離血清時NSE能從紅細(xì)胞逸出影響檢測結(jié)果。血糖或葡萄糖耐量試驗(yàn)草酸鉀/氟化鈉抗凝管采集若未分離血清，葡萄糖因血細(xì)胞的糖酵解每小時降低5-7%，專用抗凝管能抑制糖的酵解過程。七、樣本處理3、標(biāo)本保存3．1室溫保存項(xiàng)目

血流變學(xué)檢驗(yàn)，血常規(guī)、血\骨髓\腦脊液\淋球菌的培養(yǎng)+藥敏，染血體分析（顯微鏡鏡檢，玻片）、玻片標(biāo)本（微絲蚴、瘧原蟲鏡檢，骨髓涂片檢查），細(xì)胞病理與組織病理標(biāo)本（冰凍快速病理檢查除外）3．2冰凍保存項(xiàng)目

腫瘤壞死因子α（TNF-α）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、甲狀旁腺激素（PTH）、生長激素（GH）、高血壓四項(xiàng)、降鈣素（CT）七、樣本處理4、密封

標(biāo)本收集后,為了保護(hù)標(biāo)本不污染、蒸發(fā)、溢出和生物安全考慮，盛標(biāo)本容器應(yīng)密封。因?yàn)椴恢滥姆N血液可能具有傳染性，所有病人的血液樣本都應(yīng)視為有潛在的生物危害，均應(yīng)按生物安全的要求謹(jǐn)慎處理。七、樣本處理目錄

概述分析前變異

現(xiàn)狀與案例

一、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)分析標(biāo)本類型不合格比例原因血液2.81%抗凝劑使用錯誤、操作不規(guī)范以及技術(shù)不熟練而導(dǎo)致標(biāo)本溶血、血液稀釋、血液凝固、動脈血抽為靜脈血尿液4.68%培養(yǎng)未使用無菌容器造成標(biāo)本污染，放置時間過久糞便5.43%容器不潔凈、干枯，混入了尿液胸腹水、腦脊液2.51%凝固，時間過久護(hù)理人員工作責(zé)任心，扎實(shí)的基本功，基本理論知識與標(biāo)本分析前的質(zhì)量有很大關(guān)系

《中華醫(yī)學(xué)研究雜志》2007年12月7卷12期

文獻(xiàn)報(bào)道

一、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)分析標(biāo)本類型不合格比例標(biāo)本類型錯誤：未抗凝、抗凝劑使用錯誤，抗凝不充分34.4%溶血、脂血25.0%未分離血清12.5%未用專用容器：如血糖12.5%其他：標(biāo)本污染、潑灑、超過有效保存期、容器與申請單標(biāo)識不符、未按要求保存、申請單信息不全，未使用專用申請單、標(biāo)本量太少15.6%金域統(tǒng)計(jì)臨檢一、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)分析金域統(tǒng)計(jì)細(xì)胞病理（TCT）常見不合格原因：取材未取好1）粘液未擦干凈2）取材力度不夠3）涮洗不充分4）糜爛嚴(yán)重（有較多血液和粘液）

一、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)分析金域統(tǒng)計(jì)組織病理常見不合格原因固定液不合格：未用福爾馬林申請單與內(nèi)容物不符：

1）申請單寫子宮雙附件，但內(nèi)容物無。

2）申請單寫子宮全切，但標(biāo)本為次全切。

3）左右寫錯。

4）病人名字寫不清，未留醫(yī)生電話。1、IL-6及TNF-a不同試管結(jié)果

背景：一醫(yī)院反饋未改變?nèi)魏嗡蜋z條件的情況下，今年四月份送檢的IL-6及TNF-a標(biāo)本檢測結(jié)果偏高，許多IL-6結(jié)果>1000.00pg/ml，與臨床不符，醫(yī)患發(fā)生糾紛。檢驗(yàn)科認(rèn)為我中心該二個項(xiàng)目質(zhì)量有問題，要求調(diào)查。調(diào)查工作人員認(rèn)為日常檢測均按要求操作，未發(fā)現(xiàn)明顯的質(zhì)量問題。儀器運(yùn)轉(zhuǎn)維護(hù)正常，每天進(jìn)行二個濃度質(zhì)控，質(zhì)控圖也未發(fā)現(xiàn)明顯問題。未收到其他醫(yī)院反饋，懷疑此批結(jié)果為分析前原因?qū)е?。TNF-a及IL-6已在《項(xiàng)目總匯》要求立即分離血清送檢。而該院標(biāo)本均未分離血清，而且使用了促凝劑。懷疑可能與試管質(zhì)量有關(guān)。二、案例病人標(biāo)本實(shí)驗(yàn)號IL-6結(jié)果TNF結(jié)果19941

（分離血清管）10.60

pg/ml16.40

pg/ml9942（

短血清促凝管-金域）9.50

pg/ml21.40pg/ml9943（長血清促凝管-醫(yī)院）51.10pg/ml27.60pg/ml29944

（分離血清管）11.10pg/ml85.40pg/ml9945（

短血清促凝管-金域）18.50pg/ml91.80pg/ml9946（長血清促凝管-醫(yī)院）301.00pg/ml