狂犬病防制培訓(xùn)材料

成都市CDC12023/2/5狂犬病處置培訓(xùn)白河縣疾病預(yù)防控制中心成都市CDC22023/2/5狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國家野生動物是主要的傳染源。成都市CDC32023/2/5狂犬病的易感人群和分布特征

不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見成都市CDC42023/2/5兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高(30%-70%)，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。成都市CDC52023/2/5彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀:180nm75nmRNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體病毒結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面成都市CDC62023/2/5狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。成都市CDC72023/2/5狂犬病的暴露后處理成都市CDC82023/2/5內(nèi)容

暴露后處理

暴露前預(yù)防

再次暴露后的處理

特殊情況下的免疫處理

狂犬病抗體的檢測成都市CDC92023/2/5狂犬病的免疫處理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標(biāo)準(zhǔn)與要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。成都市CDC102023/2/5暴露后免疫成都市CDC112023/2/5人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。成都市CDC122023/2/5預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展成都市CDC132023/2/5暴露后處理的步驟

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進(jìn)行不同的處理(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)成都市CDC142023/2/5WHO對暴露后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如確認(rèn)無接觸史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)后證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理成都市CDC152023/2/5暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒顆?；瘜W(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動的水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口，至少15分鐘（WHO）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時(shí)，應(yīng)在局部處理后再進(jìn)行。疾控中心狂犬門診或醫(yī)療機(jī)構(gòu)成都市CDC162023/2/5暴露后免疫–被動免疫

對于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。成都市CDC172023/2/5

被動免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護(hù)。成都市CDC182023/2/5抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)（按照產(chǎn)品使用說明書）。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。成都市CDC192023/2/5使用馬的抗血清的注意事項(xiàng)：

注射首針疫苗后7天內(nèi)，仍應(yīng)注射抗血清或免疫球蛋白，理由：

1、因?yàn)榇藭r(shí)人體的主動免疫尚未產(chǎn)生。

2、局部浸潤注射的球蛋白對于血清中的抗狂犬病毒中和抗體水平可忽略不計(jì)。成都市CDC202023/2/5暴露后免疫–主動免疫：

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?/p>

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖成都市CDC212023/2/5妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。成都市CDC222023/2/5暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時(shí)處理

沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分

沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。成都市CDC232023/2/5小結(jié):暴露后免疫的3個(gè)主要步驟傷口處理主動免疫按疫苗的說明書使用被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織

III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好成都市CDC242023/2/5暴露前預(yù)防成都市CDC252023/2/5暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)

高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白成都市CDC262023/2/5目標(biāo)人群

持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對象

必須接種

狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員

頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對象

應(yīng)當(dāng)接種

護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人

體形小不足以嚇退動物

他們意識不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為

他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊

他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高

兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人成都市CDC272023/2/5暴露前免疫接種日程

基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射成都市CDC282023/2/5加強(qiáng):有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測后確定是否加強(qiáng)；無條件的按疫苗說明書進(jìn)行。對于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測，當(dāng)中和抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說明書加強(qiáng)。暴露前免疫接種的加強(qiáng)成都市CDC292023/2/5再次暴露后的處理成都市CDC302023/2/5既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6個(gè)月-1年者只需要接種2針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種；

所接種的疫苗效價(jià)不夠或疫苗質(zhì)量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過3年。成都市CDC312023/2/5特殊情況下的免疫成都市CDC322023/2/5特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。成都市CDC332023/2/5特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。成都市CDC342023/2/5特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項(xiàng)？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動等。（2005版國家藥典）

EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。成都市CDC352023/2/5特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評價(jià)，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。不推薦第45天，75天，90天加強(qiáng)。成都市CDC362023/2/5抗狂犬病血清和免疫球蛋白成都市CDC372023/2/5我國目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白馬抗狂犬病血清馬抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白成都市CDC382023/2/5人免球和馬抗血清的優(yōu)缺點(diǎn)

人免疫球蛋白馬抗血清存在倫理道德問題無倫理道德問題免疫用制備疫苗要求高制備抗原較容易來源受限來源充足理論上存在感染HIV/HCV無血源性病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)等血源性病毒的風(fēng)險(xiǎn)幾乎無不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)，甚至血清病的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)高價(jià)廉半衰期21天半衰期14天392023/2/5成都市CDC狂犬病疫苗及免疫球蛋白的

不良反應(yīng)及處理成都市CDC402023/2/5關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過程消毒不嚴(yán)格成都市CDC412023/2/5狂犬病疫苗引起哪些常見的不良反應(yīng)？局部反應(yīng)紅暈、浸潤：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48～72小時(shí)消退疼痛、壓痛：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48小時(shí)～7天消退淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)炎：24小時(shí)至1～2周或更長全身反應(yīng)發(fā)熱：8～24小時(shí)，24～48～72小時(shí)消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療成都市CDC422023/2/5抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反應(yīng)？發(fā)熱過敏性皮疹、蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫過敏性休克血清病發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院處理432023/2/5成都市CDC狂犬病的預(yù)防控制成都市CDC442023/2/5內(nèi)容相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范病例報(bào)告與疫情處理宿主動物監(jiān)測生物安全免疫接種的管理宣傳教育成都市CDC452023/2/5相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范《中華人民共和國傳染病防治法》，乙類傳染病《中華人民共和國動物防疫法》1997年7月《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》國務(wù)院2005年6月1日第三章疫苗接種第二十一條～二十五條第五章預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理第七章法律責(zé)任中相關(guān)條款《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，2004年11月《不良反應(yīng)檢測條例》《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》【GB17014—1997】規(guī)范性文件《關(guān)于狂犬病預(yù)防控制工作的通知》衛(wèi)生部、公安部、農(nóng)業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局2003年12月常規(guī)疾病監(jiān)測的重點(diǎn)傳染病之一《全國狂犬病監(jiān)測方案》2005年成都市CDC462023/2/5病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告病例分類：臨床診斷病例、確診病例病例報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例應(yīng)在診斷后6小時(shí)內(nèi)（城市）或12小時(shí)內(nèi)（農(nóng)村）填寫報(bào)告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的應(yīng)在診斷后6小時(shí)內(nèi)（城市）或12小時(shí)內(nèi)（農(nóng)村）向相應(yīng)單位送（寄）出傳染病報(bào)告卡，縣級疾病預(yù)防控制中心和具備條件的醫(yī)院收到卡后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。成都市CDC472023/2/5疫情調(diào)查處理病例個(gè)案調(diào)查：縣級疾病預(yù)防控制中心接到狂犬病例報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對病例進(jìn)行病例個(gè)案調(diào)查（《狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表》）疫情核實(shí)處理：當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)接到疫情報(bào)告后，立即到現(xiàn)場開展調(diào)查，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)疫情，確定疫點(diǎn)、疫區(qū)、傷人動物并盡快落實(shí)防制措施。病人污染的區(qū)域及病人的分泌物、排泄物要嚴(yán)格消毒處理建議當(dāng)?shù)卣蚬膊块T捕殺傷人動物，動物尸體應(yīng)消毒、焚燒、深埋（距水源50米以上，距離地面1米以下）建議農(nóng)業(yè)部門對疫區(qū)內(nèi)的宿主動物實(shí)施高密度免疫，盡快建立免疫屏障疫情處理工作人員均應(yīng)事先接種狂犬病疫苗成都市CDC482023/2/5成都市CDC492023/2/5病人的管理與病房消毒狂犬病人應(yīng)嚴(yán)格隔離治療病房應(yīng)安靜、光線較暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸體應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運(yùn)至其它地點(diǎn)，以免擴(kuò)大污染區(qū)域就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴(yán)格消毒處理成都市CDC502023/2/5工作人員的防護(hù)暴露前免疫：狂犬病醫(yī)護(hù)人員、尸體處理人員、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、現(xiàn)場處理人員均應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫。實(shí)驗(yàn)操作所有潛在狂犬病感染的材料均應(yīng)在二級或三級生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。操作與病毒有關(guān)的材料和實(shí)驗(yàn)時(shí)，注意個(gè)人防護(hù)（戴口罩、帽子、膠皮手套、穿隔離衣），使用一次性實(shí)驗(yàn)材料。實(shí)驗(yàn)后要作好善后消毒處理，實(shí)驗(yàn)材料等要用相應(yīng)的消毒劑或高壓蒸汽進(jìn)行消毒處理。成都市CDC512023/2/5狂犬病免疫接種的管理根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行免疫接種須具備一定的條件，按規(guī)定規(guī)范進(jìn)行。成都市CDC522023/2/5免疫接種設(shè)施和人員要求房屋固定場所、最小面