講義文稿成果

隨著增長眼調(diào)節(jié)能力逐漸下降從而引起患者視近以致在近距離工作中必須在其靜態(tài)屈光矯正之外另加凸透鏡才能有清晰的近視力，這種現(xiàn)象稱為老視。老視是一種生理現(xiàn)象，不是病理狀態(tài)，也不屬于屈光不正，是人們步入中老年后必然出現(xiàn)的視覺問題第一節(jié)視及其發(fā)老視的發(fā)生和發(fā)展與直接相關(guān)其發(fā)生遲早和嚴(yán)重程度還與其他因素有關(guān)如原先的屈光不正狀況身高閱讀習(xí)慣照明以及全身健康狀況等。一、與調(diào)，老視的實(shí)質(zhì)是眼的調(diào)節(jié)能力的減退則是影響調(diào)節(jié)力的一個最主要的因素調(diào)節(jié)即眼的屈光力增加是通過晶狀體的塑形、于是隨著的增加，晶狀體密度逐漸增加，彈性逐漸下降，變得越來越僵硬。，晶狀體的塑形、變凸是通過晶狀體囊(主要是前囊)來介導(dǎo)的，晶狀體囊的彈性也隨增長而逐漸下降。另外，隨著的增長睫狀體由于纖維組織緩慢積蓄肥大晶狀體亦逐漸加大雖然目前尚不知晶狀體懸韌帶有何性改變但睫狀體和晶狀體的互相接近必然影響晶狀體懸韌帶的張力。在人生的早期，人眼的調(diào)節(jié)是很大的，約為15.0D~5.0D，隨著的增大逐漸下降，每年大約減少0.25D~.4D的調(diào)節(jié)量，這樣到了4050要老視矯正了。Hofstttr早在0年代就提出了與老視關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)公式：最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×(臨最常用)平均調(diào)節(jié)幅度=18.5-0.30×最大調(diào)節(jié)幅度25-二、與老視出現(xiàn)相關(guān)的其他因例1.，調(diào)節(jié)幅度為3.50D，此時他需要閱讀40cm距離的書籍，他能否舒適閱讀40cm+2.50D5.00D，而他此時的調(diào)節(jié)幅度卻為3.50D1.75D(2.50)的另外0.7D，只能給予+0.7D的閱讀附加鏡了。除外，老視的發(fā)生和發(fā)展還與以下因素有關(guān)屈光不正12~15m了同樣閱讀距離的調(diào)節(jié)需求，而戴角膜接觸鏡的近視者，由于角膜接觸鏡配戴在角膜面，其矯正后的光學(xué)系統(tǒng)接近正視眼，因此，戴角膜接觸戴普通框架眼鏡出現(xiàn)老視要早。用眼方法患者的身體素質(zhì)長的高個子比較短的矮個子有比較遠(yuǎn)的工作距離，需要比較少的調(diào)解，因此后者較早出現(xiàn)老視癥狀患者的地理位置因?yàn)闇囟葘铙w的影響，赤道附近的人們較早出現(xiàn)老視癥狀藥物對患者的影響服用胰島素抗焦慮藥抗憂郁藥抗藥組胺藥抗痙攣藥和利尿藥等的患者由于藥物對睫狀肌的作用，會比較早出現(xiàn)老視。三、老視癥老視者的不適感覺因人而異因?yàn)樗c個人基礎(chǔ)屈光狀態(tài)用眼習(xí)慣職業(yè)及等因素都有關(guān)例如一位從事近距離精細(xì)工作者對老視的感覺就會比以遠(yuǎn)距車輛和交通燈為主要任務(wù)的交通強(qiáng)烈得多。老視的癥狀一般如下：視近患者會逐漸發(fā)現(xiàn)在往常習(xí)慣的工作距離閱讀看不清楚小字體與近視患者相反患者會不自覺地將頭后仰或者把書報拿到更遠(yuǎn)的地方才能把字看清，而且所需的閱讀距離隨著的增加而增加。閱讀需要更強(qiáng)的照明度因?yàn)樽銐虻墓饩€既增加了書本與文字之間的對比度，又使患者瞳孔縮小，加大景深，提高視力視近不能持久準(zhǔn)確驗(yàn)光并完全矯正近視、遠(yuǎn)視和散光。近附加的測量要在屈光完全矯正狀況下，擇定標(biāo)準(zhǔn)工作距離，兩眼同時視的狀態(tài)下進(jìn)行。檢測時，選擇合適的視標(biāo)(閱讀物)，合適的照明系統(tǒng)，在最后確定處方時，還要根據(jù)需求進(jìn)行合理調(diào)整。老視加光度數(shù)的測在遠(yuǎn)矯的基礎(chǔ)上，臨床一般通過以下幾種方法獲得初步閱讀附加度數(shù)：①調(diào)節(jié)幅度測量，然后根據(jù)一半原則作為初步加光參數(shù)②根據(jù)進(jìn)行試驗(yàn)性附加③根據(jù)負(fù)相對調(diào)節(jié)(NRA)和正相對調(diào)節(jié)(PR)④根據(jù)融像叉柱鏡測試在以上初步閱讀附加基礎(chǔ)上，根據(jù)配戴者的個性，如習(xí)慣閱讀距離，習(xí)慣閱讀字體進(jìn)行調(diào)整，最后確定處方。(一)初步確定加光度數(shù)方測量調(diào)節(jié)幅度［準(zhǔn)備被測者雙眼配戴完全矯正的屈光不正度數(shù)的眼鏡，或試戴鏡?；蚓C合驗(yàn)光頭后[測量推進(jìn)(1)遮蓋非測試眼(6)遮蓋已測眼，使用同樣方法測量另一眼負(fù)鏡(1)遮蓋非測試眼(5)遮蓋已測眼，使用同樣方法測量另一眼表8-1為Doder’s通過大量臨床人員的測量，列出了不同組的調(diào)節(jié)幅度情況，可以供我們參考。從表中的調(diào)節(jié)幅度數(shù)據(jù)我們也可以大致地推知，不同組所需的的附加的范圍，因此，就有了試驗(yàn)性近附加的方法。8-1Donder節(jié)幅度(歲度(D)1014.0015202530354045505560657075試驗(yàn)性閱讀近附加根據(jù)調(diào)節(jié)幅度的測量結(jié)果，或可根據(jù)和屈光不正，也可根據(jù)以下的測量結(jié)果進(jìn)行試驗(yàn)性閱讀鏡度數(shù)[準(zhǔn)備在雙眼遠(yuǎn)矯基礎(chǔ)上閱讀距離設(shè)定40cm閱讀卡，照明。[測量(1)根據(jù)、原屈光不正度數(shù)和閱讀距離，試驗(yàn)性附加閱讀鏡(表8-2)。根據(jù)清晰或舒適與否，增加或減少閱讀附加度數(shù)，直至清晰和舒適表8-2試驗(yàn)性附加與和屈光不正善的函數(shù)關(guān)33~37PLPL38~43PL+0.7544~49+0.75+1.2550~56+1.25+1.7557~62+1.75+2.25＞63+2.25+2.50融合叉柱鏡(FCC)測JCC0.50D90就會由于附加了這個交叉柱鏡而從原來的一個焦點(diǎn)變成兩條互相垂直的焦線，并且水平焦線面0.50D，垂直焦線在后面0.0D(如圖-)。當(dāng)被檢者注視眼前視標(biāo)時，如果調(diào)節(jié)反應(yīng)等于調(diào)節(jié)刺激，最小彌散斑落在視網(wǎng)膜上，則看到水平和垂直的兩[準(zhǔn)備FCC的綜合驗(yàn)光儀，F(xiàn)CC視標(biāo)(如圖8-4)，近距測量桿，照明光源。FCC視力表放在40cm處，照明昏暗將JCC放在被測者雙眼前，負(fù)軸在90°軸位(紅點(diǎn)在垂直位引導(dǎo)被測者報告哪一組線條清晰，線條偏上或偏下，或正好交叉如果被測者報告垂直線條比水平線條清晰，減低照明；如果被測者報告水平線比垂直線清晰或兩組一樣清晰，直接進(jìn)入第步如果減低照明被測者仍然報告垂直線條較清晰，翻轉(zhuǎn)JCＣ,再比較如果被測者報告水平線條較清晰或兩組線條一樣，雙眼同時以+0.25級率增加鏡片度數(shù)，直至被測者報告垂直線條較清晰記錄：FCC1.0D(可作為試驗(yàn)性閱讀附加)(二)精確近附負(fù)相對調(diào)節(jié)(NBA)/正相對調(diào)節(jié)(PR[準(zhǔn)備]綜合驗(yàn)光儀中放好被測者的遠(yuǎn)距度數(shù)，并放上試驗(yàn)性閱讀附加指導(dǎo)被測者注視近距閱讀卡上比最佳視力大一行或兩行的視先做NRA，即雙眼同時增加正鏡片(以+0.25D為增率)直至被測者首次報告視標(biāo)持續(xù)模糊記錄增加的正度數(shù)總(6)開始做PA，即雙眼同時增加負(fù)鏡片(以-0.2D為增率)直至被測者首次報告視標(biāo)持續(xù)模糊，記錄增加的負(fù)鏡度數(shù)總量。記錄：NRA/RA22d/-2.5d(三)綜合闡述老視閱讀附加度數(shù)的驗(yàn)配以上是在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下進(jìn)行初步加光需求的測量，在該基礎(chǔ)上，根據(jù)配戴者個人具體情況，進(jìn)行加光調(diào)整，確定最后處方[準(zhǔn)備遠(yuǎn)距驗(yàn)光驗(yàn)光度數(shù)在綜合驗(yàn)光儀上擺好放好綜合驗(yàn)光儀上的測近桿，調(diào)整好距離(40測近閱讀卡，并確定視標(biāo)(0.6視標(biāo)[測量根據(jù)下面的幾種方法(可選其中一種)，選擇性試驗(yàn)性閱讀鏡附加1)“調(diào)節(jié)幅度的一半原則“，將被測者的習(xí)慣閱讀距離換算成屈光度，減去被測者調(diào)節(jié)幅度的一半，就是試驗(yàn)性附加度數(shù)2)和屈光不正(見表8-3)FCC的測量結(jié)果也可用于試驗(yàn)性度再精確測量附加的度數(shù)，在試驗(yàn)性附加的基礎(chǔ)上，做NRA/PRA，使用NRA和PRA檢測結(jié)果，相加后除以2，其結(jié)果加入原試(40+0.25或增加-.2D等。試鏡架試戴和評開出處方(應(yīng)包括遠(yuǎn)距處方和閱讀附舉第一步：試驗(yàn)性閱讀附加(根據(jù)“一半調(diào)節(jié)幅度”的原則+2.50D習(xí)慣閱讀距離轉(zhuǎn)換成屈光-1.50D被測者的調(diào)節(jié)幅度為3.00的一+1.00D試驗(yàn)性閱讀附第二步：精確閱讀附加度數(shù)(通過NRA/PRA=+1.25/-0.75(測試在原試驗(yàn)性附加+1.00D的基礎(chǔ)上進(jìn)行+0.25DNRAPRA之和除以2所得+1.00D為試驗(yàn)性閱讀附加(第一步+1.25D精確閱讀附第三步：最后確定閱讀附加度+1.25D第二步獲+0.25D根據(jù)被測者的身材和閱讀習(xí)慣調(diào)+1.50D該度數(shù)放置在試鏡架上OD：遠(yuǎn)距處方；OS：遠(yuǎn)距處方Add1.50D讀范圍；8-3視驗(yàn)配規(guī)范程序一覽表目的方試驗(yàn)性閱讀附加度數(shù)和屈光不正狀1/2調(diào)節(jié)幅度原一、框架眼(一)單光老視即單純的正球面或者合并散光成分的透鏡單光老視鏡的優(yōu)點(diǎn)是價格相對便宜還有鏡片制造的技術(shù)含量對驗(yàn)配的要求特點(diǎn)，但使用方便性欠佳，故適宜視遠(yuǎn)屈光度正常同時視遠(yuǎn)、視近切換頻率低的老視者使用。(二)雙光老視將兩種不同屈光度磨合在同一平面鏡片上使其成為具有兩個不同屈光力區(qū)域的鏡片因?yàn)榕R一部分患者視遠(yuǎn)的屈光度會存在一定度數(shù)遠(yuǎn)視或者近視，同時由于調(diào)節(jié)力的下降而需額外增加一定度數(shù)的正鏡，所以視光醫(yī)生需要對視遠(yuǎn)和視近分別做屈8-5)。雙光鏡根據(jù)近附加的附加工藝分為貼片式和熔合式兩種。由于鏡片的兩個區(qū)域存在陡然不同的屈光力，所以雙光鏡片不可避免存在不同屈光度區(qū)域之間的“像跳”問題。同時由于鏡片被分為兩個屈光區(qū)域所以雙光鏡片或多或少會存在“分界線”的問題容易“”視光醫(yī)生在開出雙光老視鏡處方時一定要跟老視者解釋清楚。(三)漸進(jìn)多焦老+0.7~+.060%子片，制作上相當(dāng)，而且老視者的耐受性比較差，所以市場上少見。近些年來為了達(dá)到同時看清遠(yuǎn)中近并且避免“像跳”現(xiàn)象的目的也就是為了對所有距離的物體都有續(xù)性的視覺，漸進(jìn)多焦鏡應(yīng)運(yùn)而生。設(shè)計原理8-6)。優(yōu)在所有距離均有清晰的視覺外形美觀。由于曲率的改變是過渡進(jìn)行的故分界線很難用肉眼看出整個鏡片外表看來很像普通單光鏡片不易“年齡”。無“像跳”現(xiàn)象。同樣是由于曲率的改變是逐漸進(jìn)行的，故在不同屈光度區(qū)域之間無“像跳”現(xiàn)象缺但由于漸進(jìn)鏡片設(shè)計的特殊性，存在以下三個主要缺點(diǎn)鏡片周邊存在相差區(qū)域需要適應(yīng)過程既要改變用眼習(xí)慣練習(xí)從的視遠(yuǎn)區(qū)過渡區(qū)和視近區(qū)視物，而避免通過像差區(qū)視物，故眼球水平運(yùn)動減少而頭位運(yùn)動增加。中、近距離的視野比較小，而且隨著近附加度數(shù)的增加而越明顯存在像差區(qū)域當(dāng)眼球沿水平線由鏡片向兩邊轉(zhuǎn)動時由于屈光度是變化的那么在屈光度變化區(qū)域的兩側(cè)必然存在像差。漸進(jìn)鏡的像差不可避免，像差的變化梯度和分布范圍與視遠(yuǎn)區(qū)和視近區(qū)的大小、以及過渡區(qū)的寬度和長度有關(guān)。漸進(jìn)鏡的粗磨和拋光非常需要設(shè)計特別的器械和技巧因此價格比較昂貴但由于漸進(jìn)多焦點(diǎn)具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)而且其設(shè)計技術(shù)迅速發(fā)展，向著“更寬的視野范圍”(漸進(jìn)鏡片老顧客的強(qiáng)烈需求)，“迅速適應(yīng)”(漸進(jìn)鏡片新老顧客主要關(guān)心的問題)兩個目標(biāo)不斷推陳出新。故已在國外廣泛流行。在國內(nèi)一些大中城市也逐漸為人們所喜愛。二、配戴角膜接觸用于矯正老視的角膜接觸鏡可以分為兩大類：同時視型和單眼視型(一)同時視0.5適當(dāng)減少其看近的正屈光度盡量增加其看遠(yuǎn)的正屈光度使遠(yuǎn)近焦的光度差縮小則可以減少配戴同時視型鏡時出現(xiàn)的光影現(xiàn)象，提高成功率。對于這類角膜接觸鏡，視遠(yuǎn)屈光度正常的配戴者成功率較高。(二)單眼視三、手術(shù)治老視的手術(shù)治療可以分為兩大類：調(diào)節(jié)性人工晶狀體植入術(shù)和非調(diào)節(jié)性人工晶狀體植入術(shù)(一)調(diào)節(jié)性人工晶狀體植入障手術(shù)的成熟以及人工晶狀體設(shè)計技術(shù)的不斷發(fā)展，這是一種很有前景的治療方法，尤其適合較大合并白內(nèi)障的老視者。(二)非調(diào)節(jié)性人工晶狀體植入非調(diào)節(jié)性人工晶狀體上提供單焦視力但由于光學(xué)設(shè)計比較成熟成像質(zhì)量很好臨可根據(jù)具體情況解決老視問題如選擇晶狀體度數(shù)時預(yù)留一部分近視，視遠(yuǎn)戴視近矯正，視近不用戴鏡。(三)鞏膜擴(kuò)張該手術(shù)是基于Schachar(1992)提出新的調(diào)節(jié)學(xué)說，即與Helmholtz經(jīng)典“松弛學(xué)說”截然相反的“緊張學(xué)說”Scacar認(rèn)為，晶狀體懸韌帶分為前部、后部和赤道部三部分。調(diào)節(jié)時，睫狀肌收縮，使前部懸韌帶和后部懸韌帶松弛，但是赤道部懸韌帶卻緊張使得晶狀體周邊部體積變小變平部體積變大變凸前后面曲率半徑變小屈光力增強(qiáng)所以他認(rèn)為老視的發(fā)生是由于晶狀體和睫狀肌都隨著的增加而不斷增生使睫狀肌與晶狀體的距離減少故此發(fā)生調(diào)節(jié)時睫狀肌收縮導(dǎo)致赤道部懸韌帶緊張的程度不足，晶狀體變凸不夠而使調(diào)節(jié)力下降。根據(jù)該理論，發(fā)明了鞏膜擴(kuò)張手術(shù)，Schacar192)把一個環(huán)帶(SB)縫合于角鞏膜緣后1.5~30㎜的鞏膜處(剛好與網(wǎng)脫的鞏膜扣帶術(shù)目的相反)或者Thortn(99)在術(shù)眼睫狀區(qū)對稱性、放射性切除一定深度的鞏膜(類似放射性角膜切開手術(shù))，(四)LAS