危重癥評估與識別

危重癥的評估和識別演講人：吳奎湖南省婦幼保健院科室：普兒科危重癥的識別病情評估觀察生命體征危重病例評分法1234目錄病情評估總體評估1進一步評估病情2概述

（一）兒科急診特點小兒急診多起病急、變化快、病死率高患兒常無明確主訴，需要與家長溝通獲得有用信息，通過仔細觀察、檢查，發(fā)現(xiàn)主要癥狀和陽性體征總體評估各種外傷、骨折、脫臼、撕裂、燒傷總體評估兒科急診范圍呼吸困難、吼喘（無嚴(yán)重呼吸窘迫）、面色蒼白心律不齊，心動過速，心動過緩者急性腹痛嘔吐、咯血、便血、鼻衄腹瀉、嘔吐、伴中度以上失水新生兒體溫不升等新生兒疾病急性起病，體溫39℃以上，有中毒癥狀烈性傳染病可疑者心跳呼吸停止或即將停止總體評估重癥監(jiān)護驚厥、昏迷（癲癇持續(xù)狀態(tài)）中毒、溺水、觸電嚴(yán)重脫水、出血不止或大出血、休克嚴(yán)重心律失常，心力衰竭嚴(yán)重呼吸窘迫伴紫紺。（呼吸衰竭，哮喘持續(xù)狀態(tài)）過敏性休克等其它需緊急搶救情況

（二）要求護士或首診醫(yī)師能正確區(qū)別一般病人、急癥和危重癥依靠物理檢查迅速對患兒病情做出初步評估在不耽誤對危重患兒搶救的前提下，對患兒進行進一步檢查評估總體評估外觀包括孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱呼吸評估有無呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等循環(huán)評估循環(huán)狀態(tài)的評估包括：有無皮膚顏色異?；虺鲅傮w評估：指在接觸患兒的數(shù)秒鐘內(nèi)，完成對危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評估病情評估呼吸功能的評估呼吸頻率和節(jié)律：氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致病情評估呼吸功能的評估呼吸作功：作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。點頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時間延長是呼吸做功明顯增加的體征。呻吟是由于不成熟的會厭關(guān)閉時伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力’從而維持或增加功能殘氣量，出現(xiàn)呻吟說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見于肺水腫、肺不張或肺炎時病情評估呼吸功能的評估肺通氣量：通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強度和音調(diào)可出現(xiàn)變化病情評估呼吸功能的評估皮膚黏膜顏色：在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼病情評估循環(huán)功能的評估心率：輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動過緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止病情評估循環(huán)功能的評估血壓：血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時，機體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機制障礙時，就會出現(xiàn)低血壓。小兒代償功能較強，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，因此低血壓是出現(xiàn)較晚、且提示休克失代償?shù)捏w征病情評估循環(huán)功能的評估體循環(huán)灌注：因心動過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評估外周脈搏強弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。應(yīng)同時觸摸中央動脈和外周動脈，兩者搏動強弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。當(dāng)心輸出量降低時，收縮壓和舒張壓之差變窄，使脈搏纖細，最終消失，中央動脈搏動消失是臨終體征，應(yīng)按心跳停止處理病情評估循環(huán)功能的評估皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時，皮膚從外周開始變涼，向近端擴展，皮膚花紋、蒼白、毛細血管再充盈時間延長和外周青紫提示嚴(yán)重血管收縮，皮膚灌注差病情評估循環(huán)功能的評估腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時間。2個月以上嬰兒若不能辨認(rèn)或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)小兒意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級：①清醒(alert)②對聲音有反應(yīng)(responsivetovoice)③對疼痛有反應(yīng)(responsivetopainful)④無反應(yīng)(unresponsive)持續(xù)腦灌注不足時患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等病情評估循環(huán)功能的評估尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)，正常平均每小時尿量1—2ml／kg，每小時<lml／kg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。但父母通常難以準(zhǔn)確估計患兒近期的尿量，在休克早期的評估中不十分有用。院內(nèi)患者置入導(dǎo)尿管后可以精確而連續(xù)地測量尿量病情評估初級評估

按照ABCDE的順序，快速評估心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度A(airway)氣道：判斷是否清潔、通暢B(breathing)呼吸：檢查呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費力程度、氣體進入情況、皮膚顏色和血氧飽和度C(circulation)循環(huán)：需同時評估心血管功能和終末器官灌注情況D(disability)腦功能：使用AVPU兒童反應(yīng)量表或Glasgow昏迷評分表，結(jié)合瞳孔對光反射，評估患兒意識水平E(exposure)暴露：去除衣服仔細觀察有無外傷，觸摸肢體，測體溫

總體評估二級評估

按照助記詞sAMPLE的順序詢問病史，進行全面查體S(signsandsymptoms)疾病發(fā)生時的癥狀和體征A過敏史M(medications)用藥史P(pastmedicalhistory)過去史(包括有無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)史以及預(yù)防接種史等)L(1astmeal)前一次進食情況(進食時間和性質(zhì))E(event)場景(包括疾病或損傷發(fā)生時的場景，出事地點的危險性，從發(fā)病到開始評估期間所給予的治療等)二級評估的目的是盡量尋找引發(fā)心、肺和神經(jīng)功能障礙的病因總體評估三級評估條件允許時，盡早進行實驗室、影像學(xué)等相關(guān)檢查以及必要監(jiān)護，以協(xié)助確定診斷和疾病嚴(yán)重程度總體評估生理狀態(tài)的分級在快速評估基礎(chǔ)上，可將患兒的生理狀態(tài)分為四級①穩(wěn)定②潛在呼吸衰竭或休克③呼吸衰竭或休克④心肺衰竭

快速心肺功能評估完成后，得出評估結(jié)論，并做相應(yīng)處理，之后需反復(fù)再評估，了解病情發(fā)展和對治療的反應(yīng)，以便隨時調(diào)整治療措施總體評估在檢查、治療的同時，有條件可用評分法對患兒的病情進行評估進一步評估病情國內(nèi)小兒危重病例評分法選了10項指標(biāo)（其中BUN與Cr任選一項）（見“小兒危重病例評分”

）患兒每項指標(biāo)評分值的總合為患兒的評分值。分值80，非危重；80～71，危重；≤70，極危重。分值越低病情越重，病死率越高病情評估病情評估觀察生命體征病例1：4個月嬰兒。因上感5天，吃奶差，呼吸快1天急診入院病例2：15個月幼兒。因腹瀉、嘔吐3天，今晨起拒奶，今日起反應(yīng)差、嗜睡急診入院病例3：急救室一年齡為3周的新生兒，因嘔吐和腹瀉2天，喘息樣呼吸、心率減慢、紫紺“病人病情有多重？”這是我們應(yīng)該回答的最重要的問題之一如何識別危重病的早期癥狀和體征如何初始評估和早期治療危重病患者因而在疾病早期給予積極監(jiān)護干預(yù)阻斷病程進展對改善預(yù)后有事半功倍的效果，這需要臨床醫(yī)師練就一雙“火眼金睛”引言病情評估病情評估病情評估病情評估體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo),能引起體溫異常改變的原因很多體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后尤其危重病人病情嚴(yán)重、機體抵抗力低下,表現(xiàn)為體溫增高生命體征體溫監(jiān)測體溫增高可以使機體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、呼吸衰竭監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因體溫監(jiān)測生命體征

平均范圍腋溫36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛溫37.5℃(36.5℃～37.7℃)直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度腋溫VS肛溫如果兩者溫度差較大提示外周循環(huán)灌注不良生命體征生命體征定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。原因：散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識障礙、甚至昏迷

體溫過低生命體征分類輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃病情評估病情評估生命體征心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足心率監(jiān)測生命體征

心率呼吸新生兒120-14040-45<1歲110-13030-401-3歲100-12025-304-7歲80-10020-258-14歲70-9018-20各年齡小兒心率、呼吸（次/分）心率增快>正常心率20（次/分）生命體征危重病人容易發(fā)生心律失常生命體征一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義生命體征血壓反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)血壓測定血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡生命體征收縮壓＝年齡×2＋80（mmHg），舒張壓＝收縮期的2／3壓生命體征低血壓有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓原因：常見于休克、大出血等患者正確測量血壓

體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線生命體征袖帶對測壓的影響小的袖帶可測得高的血壓，因為袖內(nèi)的壓力不能完全壓到肱動脈上生命體征生命體征呼吸監(jiān)測形態(tài)異常頻率異常聲音異常深淺度異常異常呼吸節(jié)律異常呼吸困難生命體征淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替異常呼吸評估生命體征直接反映病人的病情，病人肺功能等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常病人呼吸頻率異常減慢或增快，均是疾病引起的具體病理生理改變呼吸頻率生命體征依靠視覺觀察胸廓動度，主要為了解病人的通氣量有無病理性呼吸動作

呼吸幅度生命體征

呼吸音通過肺部聽診，可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等判斷氣道通暢與否發(fā)生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結(jié)痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診可以幫助判斷氣道的通暢情況。生命體征了解肺部病變程度呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等生命體征協(xié)助肺部病變的鑒別診斷對呼吸音和異常呼吸音的觀察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現(xiàn)快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。生命體征呼吸困難定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難生命體征觀察口唇、指端的顏色，可以判斷肺組織的氧合情況，末稍血流灌注情況。口唇和甲床紫紺改善情況，代表著缺氧的糾正情況。如果，缺氧改善后又突然加重，應(yīng)首先排除并發(fā)氣胸的可能。紫紺改善情況生命體征神志生命體征生命體征瞳孔生命體征尿量生命體征膚色生命體征生命體征在溫暖的環(huán)境中，CRT正常小于2秒皮膚花斑，蒼白，CRT延長和周圍性青紫，提示皮膚灌注不良危重癥識別識別危重癥主要指及時識別出呼吸衰竭和休克的患者

因為心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而的終末結(jié)果。無論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止，而此時心肺復(fù)蘇的成功率低，預(yù)后很差。若臨床醫(yī)生能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)快速判斷出呼吸衰竭和休克，并及時處理，通?？梢灶A(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生，改善患兒預(yù)后

對于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對容易識別而對“潛在危重癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時識別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果危重癥識別重度脫水昏迷/驚厥循環(huán)狀況呼吸狀況呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇安慰劑呼吸狀況嚴(yán)重呼吸窘迫中樞性紫紺處理氣道及吸氧氣道梗阻異物吸入-刺激性咳嗽-呼吸不通暢-窒息聽診-局部通氣減少或哮鳴呼吸費力-呼吸增快-易疲勞重癥識別呼吸衰竭的識別氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強調(diào)血氣分析，但若在基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運途中動脈血氣不易獲得時，通過快速查體初步判斷十分重要。正常自主呼吸為平靜的呼吸狀態(tài)，呼吸頻率與年齡呈負相關(guān)，新生兒呼吸頻率最快，可達40～60次／min，年長兒童呼吸頻率減慢，18歲時大約12次／min。當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時有缺氧表現(xiàn)重癥識別重癥識別重癥識別重癥識別重癥識別重癥識別肺炎呼吸增快<2月，≥60/min2-12月，≥50/min1-5歲，≥40/min鼻

扇胸凹陷濕羅音重癥識別重癥識別循環(huán)休克表現(xiàn)感染性休克循環(huán)狀況手足涼皮膚花脈細快毛細血管充盈時間>3s抗生素液體復(fù)蘇重癥識別重癥識別休克的識別各種病因引起組織器官灌注不足時即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克代償性休克時，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時出現(xiàn)低血壓。識別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時處理重癥識別重癥識別重癥識別重癥識別昏迷/驚厥V嗜睡，對聲音刺激有反A患兒清醒，機敏P對疼痛刺激有反應(yīng)U昏迷，無意識AVPU分級緊急治療重癥識別休克表現(xiàn)

腹

瀉重度脫水眼窩凹陷皮膚彈力差液體復(fù)蘇嗜睡重癥識別常見急癥3TPRMOB記憶法重癥識別危重病例評分法危重癥評分用途1小兒危重病例評分2準(zhǔn)確判斷病情輕重:按評分值高低可將患兒分為非危重、危重、極危重三組,病死率依次為3.2%、10.2%、25.2%。多次進行評分能動態(tài)評估患兒病情,有助于更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后危重癥評分用途危重評分判斷ICU的工作效率

入住ICU的患兒中,危重、極危重病例僅占41.1%,說明提高國內(nèi)兒科ICU的工作效益,尚有相當(dāng)大的潛力

病情不夠嚴(yán)重的患兒不應(yīng)進入ICU,而經(jīng)治療病情已減輕的患兒應(yīng)及時轉(zhuǎn)至普通病房危重評分病死率高低是衡量醫(yī)療水平的重要指標(biāo),在比較不同時期或不同醫(yī)院的病死率時,使用評分法可以避免偏差如某年蘇州兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院PICU患兒病死率分別為18.6%和6.5%,差異有非常顯著意義。用評分法將患兒分為非危重、危重、極危重三類后再進行比較,兩所醫(yī)院各類患兒病死率差異無顯著意義,說明蘇州兒童醫(yī)院病死率較高是極危重病例較多的緣故評價醫(yī)護質(zhì)量危重評分小兒危重病例評分危重評分國內(nèi)小兒危重病例評分采用生理學(xué)評分法，特點是根據(jù)患者生理環(huán)境紊亂程度評估病情，即不論是何病因與診斷，僅依全身各器官系統(tǒng)生理指標(biāo)測值決定病情輕重，測值異常程度越大，病情越重危重評分危重評分危重評分患兒1歲，因“發(fā)熱、皮疹2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，手足口見皰疹，頸軟，兩肺有大量中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下2.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，巴士癥，陰性血常規(guī)：WBC：20.6*109/LGr：51%LY：40%，HB90g/L，PLT：135*109/L血氣：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：25mmol/L肌苷：98mmol/L評分：心率-4；血壓（收縮壓）-6；呼吸-4；PaO2-6；pH-4；Na+-；K+-；肌苷-與尿素氮-6；Hb（g/L）-4；胃腸系統(tǒng)-；得分66分（極危重<70）例1

手足口病危重評分患兒4歲，因“發(fā)熱、昏迷2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，壓框無反應(yīng)，雙瞳孔等大，對光反應(yīng)正常，呼吸深，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，頸患兒4歲，因“發(fā)熱、昏迷2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，壓框無反應(yīng)，雙瞳孔等大，對光反應(yīng)正常，呼吸深，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，頸抵抗，兩肺有無中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下1.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，陰性，巴士癥，陽性