類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

rheumatoidarthritis第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室郭明好RA2/5/2023向遇難的同胞默哀2/5/2023一般情況風(fēng)濕病、結(jié)締組織病、自身免疫病對(duì)稱性小關(guān)節(jié)，慢性滑膜炎我國患病率0.32%~0.36%美日分別為3.0%和0.3%我國平均發(fā)病年齡為

36.5±12.3歲男女1比32/5/2023【病因】遺傳因素近親發(fā)病率為正常人群的2～10倍我國HLA-DR4的顯現(xiàn)頻率，達(dá)46.7%RA是一個(gè)多基因疾病感染因素某些細(xì)菌可能通過非直接的途徑參與其他因素

內(nèi)分泌？營養(yǎng)不良？寒冷和潮濕可為誘發(fā)因素2/5/2023類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理2/5/2023類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理三分子學(xué)說2/5/2023滑膜炎期

肉芽腫期

纖維化期【病理】2/5/2023臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)外2/5/2023關(guān)節(jié)表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)腕肘肩踝髖關(guān)節(jié)晨僵多>15分鐘疼痛痛、壓痛關(guān)節(jié)腫脹梭形腫脹，“面團(tuán)”感2/5/2023梭形腫脹2/5/2023PradoMuseum,Madrid2/5/2023關(guān)節(jié)表現(xiàn)活動(dòng)受限摩擦音

關(guān)節(jié)畸形

天鵝頸畸形尺側(cè)偏斜畸形鈕扣花畸形2/5/2023尺側(cè)偏斜畸形天鵝頸畸形2/5/2023鈕扣花畸形其他畸形2/5/20232/5/2023進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)破壞:一位60歲女性RA患者右PIP37年內(nèi)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/19962/5/2023同一患者右腕關(guān)節(jié)的變化3/198911/19903/199211/19931/19956/19962/5/2023關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

(RheumatoidNodule)

10%～20%較特異關(guān)節(jié)隆突和受壓部位提示活動(dòng)，且常有全身并發(fā)癥2/5/2023RheumatoidNodule2/5/2023關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕性血管炎

關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ)甲床指端瘀點(diǎn)鞏膜炎、虹膜睫狀體炎指趾壞疽多有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2/5/2023血管炎2/5/2023關(guān)節(jié)外表現(xiàn)胸膜和肺損害可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，也可出現(xiàn)肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，空洞RheumatoidNodulesintheLung2/5/2023關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心包炎

30%少量心包積液，多不引起癥狀2/5/2023關(guān)節(jié)外表現(xiàn)腎臟損害

很少見

注意抗風(fēng)濕藥物的腎臟損害和長期RA并發(fā)的淀粉樣變2/5/2023關(guān)節(jié)外表現(xiàn)貧血干燥綜合征

30%～40%，以中年婦女多見2/5/2023相關(guān)檢查常規(guī)檢查

血常規(guī)輕度貧血，血小板增高血沉增快無特異性C反應(yīng)蛋白(CRP)也無特異性，判斷病情和療效估計(jì)有意義

2/5/2023相關(guān)檢查類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF）

主要檢測(cè)IgM-RF約70%陽性，兒童只有30%應(yīng)檢測(cè)其滴度特異性約70%健康成年人也有1%~5%的人陽性，老年人陽性率更高，其他結(jié)締組織病也可陽性，但滴度較低2/5/2023RF的診斷特異性

高滴度

2次或多次陽性多種方法檢測(cè)均陽性除IgM-RF外，還有IgG-RF和IgA-RF特異性隨下面的因素增多而增強(qiáng)2/5/2023相關(guān)檢查抗角蛋白抗體譜抗環(huán)狀瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗體抗角蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）很高的特異性，達(dá)90%以上敏感性不如RF對(duì)RF陰性或不典型及早期患者的診斷和預(yù)后判斷均有重要意義2/5/2023相關(guān)檢查免疫球蛋白和補(bǔ)體

50%～60%升高主要是IgG和IgM補(bǔ)體C3在RA活動(dòng)期可明顯升高血管炎明顯者，補(bǔ)體可降低2/5/2023診斷及標(biāo)準(zhǔn)（美國）①晨僵至少1h（≥6周）②三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫≥6周④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）⑤皮下結(jié)節(jié)⑥手X線片改變⑦RF陽性（滴度>1:32）

注：有上述七項(xiàng)中的四項(xiàng)即可診斷RA敏感性為91%，特異性為88%

2/5/2023標(biāo)準(zhǔn)的不足之處著眼于較晚期病變（侵蝕，結(jié)節(jié)）可能漏掉早期、活動(dòng)性病變著眼于典型病變（多關(guān)節(jié)炎）忽略了早期、少關(guān)節(jié)炎著眼于活動(dòng)性病變（多關(guān)節(jié)腫，晨僵）可能漏掉不太活動(dòng)的、大關(guān)節(jié)為主的病變本是為研究目的設(shè)定的一個(gè)分類界線用于診斷先天不足ACR的標(biāo)準(zhǔn)并非太差因?yàn)槟壳拔覀冞€沒有更好的標(biāo)準(zhǔn)2/5/2023我們也知道標(biāo)準(zhǔn)不好呀2/5/2023RA早期診斷的困難性就診延遲（癥狀不重或工作繁忙或經(jīng)濟(jì)條件）：延遲中位數(shù)18周診斷延遲（醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、水平）：延遲時(shí)間中位數(shù)為8周缺乏足夠敏感和特異的檢查手段（RF、X線）如能在放射學(xué)侵蝕前有敏感指標(biāo)識(shí)別出RA，則大大減少致殘2/5/2023鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎

青壯年男性,起病早以脊柱僵硬、受限為主非對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)幾乎全部受累X線：100%骶髂關(guān)節(jié)受累家族史，90%以上HLA-B27陽性RF陰性2/5/2023鑒別診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎青少年，大關(guān)節(jié),

游走性，無畸形發(fā)熱、心臟炎、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)RF陰性抗“O”滴度增高2/5/2023RA和骨關(guān)節(jié)炎（OA）的鑒別RA

OA

發(fā)病年齡易患因素晨僵受累關(guān)節(jié)體征全身癥狀X-ray化驗(yàn)20-40歲HLA-DR4/DR1＞1小時(shí)小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性軟組織腫脹明顯皮下結(jié)節(jié)有關(guān)節(jié)面破壞間隙變窄RF（+）老年創(chuàng)傷，肥胖短暫負(fù)重關(guān)節(jié)(膝,髖)軟組織腫脹輕無皮下結(jié)節(jié)無骨贅、軟骨下硬化RF(—)2/5/20232/5/2023治療致殘率很高以前認(rèn)為無特效治療方法單方、秘方使效果變得撲朔迷離目前的治療方法達(dá)到的效果是理想的，甚至認(rèn)為象控制糖尿病一樣可控制RA2/5/2023治療一般治療

營養(yǎng)，溫暖,避免潮濕急性期休息,緩解期鍛煉藥物治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）改變病情藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素生物制劑及其他治療中藥2/5/2023緩解癥狀改善功能不能阻止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展NSAIDsnonsteroidalanti-inflammatorydrugs2/5/2023三十余年的DMARDs

的應(yīng)用，不僅緩解了個(gè)體的關(guān)節(jié)炎癥狀，還對(duì)遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)功能以及存活率產(chǎn)生了影響現(xiàn)在已經(jīng)沒有風(fēng)濕病學(xué)?？漆t(yī)生使用DMARDs時(shí)還在猶豫、觀望，因?yàn)榈侥壳盀橹?，這類藥物為控制RA、改變其預(yù)后的希望所在病情改變藥(DMARDs)2/5/2023改變RA病程Breedveld,FCetal.AnnRheumDis2004;63:627-6332/5/2023治療——DMARDs甲氨碟呤（MTX）長期以來首選療效卓著，副作用少，良好的療效/風(fēng)險(xiǎn)比值每周劑量為7.5mg～20mg，口服或肌注，3個(gè)月后隔周一次，療程至少6個(gè)月反應(yīng)好者，可減至最小有效量維持，約60%～70%的病人可獲得明顯療效diseasemodifyingantirheumaticdrugs2/5/2023來氟米特（leflunomide）作用機(jī)制抑制嘧啶的從頭合成途徑抑制酪酸激酶的活性—抑制NF-B激活是新型、安全、低毒的免疫抑制劑新型：就作用機(jī)制來講安全：40余萬人大規(guī)模臨床應(yīng)用低毒：與其它免疫抑制劑相比治療——DMARDs2/5/2023來氟米特（leflunomide）——愛若華

方法前三天：負(fù)荷療法，50mg,qd維持劑量：20mg,qd療程：3-6個(gè)月或更長起效時(shí)間：一般3~6周，個(gè)別12周療效優(yōu)于MTX和SASP，顯著優(yōu)于安慰劑治療——DMARDs2/5/2023療效至少可與甲氨蝶呤媲美對(duì)甲氨蝶呤治療不敏感的患者可能也有效可能具有更好的肺安全性（可更多的用于老年患者？）性腺損害較輕，年輕人適宜20mg/d，3-6月可減量來氟米特（leflunomide）治療——DMARDs2/5/2023柳氮磺胺吡啶（SASP）每日2g,分兩次服用，由小劑量開始有效，便宜，可長期服用，副作用少依從性差金制劑

曾經(jīng)作為治療RA的主要有效藥物，已基本停用青霉胺目前地位同金制劑沙利度胺（Thalidomide)反應(yīng)停有一定療效,長期大樣本雙盲對(duì)照研究有待進(jìn)行治療——DMARDs2/5/2023糖皮質(zhì)激素癥狀迅速緩解不能明顯改善預(yù)后能改善預(yù)后

DMARD？？？2/5/2023RA中激素的使用最可靠、最有效、最迅速的藥物緩解疼痛和晨僵優(yōu)于NSAIDs

早期RA（病程＜2年）使用小劑量激素（強(qiáng)的松7.5mg/日）可有效的控制炎癥和避免關(guān)節(jié)破壞，可延緩滑膜破壞，可替代NSAID，作為“橋治療”

DMARD！??！2/5/2023糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者癥狀不能為NSAIDs所控制者DMARDs

尚未起效者有血管炎表現(xiàn)或難治性RA，可用強(qiáng)的松30~40mg/d，癥狀控制后逐漸減至10mg維持，隔日服藥效差不推薦激素治療RA是經(jīng)驗(yàn)，更是藝術(shù)2/5/2023大劑量激素并聯(lián)合DMARDs作為“bridgetherapy”可更有效控制病情試驗(yàn)組：

SASP2.0/d，MTX7.5mg/W，Pred60mg/d，第2周起漸減至7.5mg/d維持對(duì)照組：

單用SASP結(jié)果：

試驗(yàn)組病情活動(dòng)度立刻改善，為對(duì)照組2倍激素沖擊治療（甲強(qiáng)龍1g/d）尚有待驗(yàn)證2/5/2023infliximab,抗TNF-α抗體可結(jié)合可溶性及細(xì)胞膜上的TNF-，阻斷TNF-介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)單獨(dú)使用或與MTX聯(lián)用，均顯示卓越的療效etanercept,可溶性TNF-α抗體受體融合蛋白費(fèi)用為$12,000/年目前最有希望和療效最為肯定的生物制劑其他治療--TNF抑制劑2/5/2023TNFα抑制劑治療RA的先驅(qū)—R.N.Maini爵士和M.Feldmann教授2003年榮獲享有“美國醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)”之譽(yù)的AlbertLasker臨床醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)全世界已有逾100萬患者接受TNFα抑制劑治療

MarcFeldmannRavinderN.Maini2/5/2023基因治療治療基因患者內(nèi)源性地合成基因產(chǎn)物挑戰(zhàn)：

是缺乏理想的導(dǎo)入系統(tǒng)不能使治療基因長期、高效、按需表達(dá)

隨著RA發(fā)病機(jī)制研究的深入和分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，將能攻破這一難題2/5/2023心理治療和藥物干預(yù)關(guān)節(jié)疼痛、害怕致殘或已面對(duì)殘疾、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)損失、工作能力下降，家庭、朋友、夫妻關(guān)系改變，社交娛樂活動(dòng)停止等諸多因素相互作用和影響不可避免的給RA患者帶來精神壓力，造成抑郁渴望治療又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镄Ч判牟蛔?，缺乏依從性選擇治療方案、療效評(píng)定和預(yù)后判斷等須關(guān)注患者的心理和情緒2/5/2023

這是一個(gè)最好的時(shí)代，這是一個(gè)最壞的時(shí)代

這是智慧的年頭，這是愚昧的年頭這是信仰的時(shí)期，這是懷疑的時(shí)期這是光明的季節(jié)，這是黑暗的季節(jié)這是希望之春，這是失望之冬

狄更斯:《雙城記》2/5/2023這是一個(gè)最好的時(shí)代我們有眾多的治療手段，無論是藥物還是手術(shù)等多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到早期應(yīng)用DMARD類藥物干預(yù)減慢病情進(jìn)展的重要性并付諸實(shí)踐治療RA有17種DMARDs，2到4種任意組合可得到上千種方案新的、更有效的藥物及治療手段不斷涌現(xiàn)……2/5/2023這是一個(gè)最壞的時(shí)代RA是一個(gè)異質(zhì)性疾病.對(duì)于臨床表現(xiàn)的多樣性所蘊(yùn)含的不同疾病類型及其預(yù)后,我們還不能做出準(zhǔn)確評(píng)估及預(yù)測(cè).我們還不能確切知道在各種DMARD組合中，哪一種方案最適合特定的患者新藥物的長期療效及安全性？……2/5/2023預(yù)后少數(shù)自行緩解少數(shù)一兩年關(guān)節(jié)破壞多數(shù)為發(fā)作與緩解相交替，逐漸加重關(guān)鍵在于對(duì)早期而合理的治療強(qiáng)調(diào)對(duì)有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，RF滴度高，骨破壞早者盡早應(yīng)用聯(lián)合治療方案系統(tǒng)性血管炎、感染、淀粉樣變是與本病有關(guān)的幾種死亡原因2/5/2023思考題1、類風(fēng)濕治療應(yīng)盡早采取聯(lián)合化療，為什么？2、改善預(yù)后下面