糖尿病患者社區(qū)管理

糖尿病患者的社區(qū)管理糖尿病未診斷率較高(2007-2008)中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志

2008年15卷12期糖尿病未診斷率01020304050百分比(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年中國(guó)糖尿病HbA1c達(dá)標(biāo)率現(xiàn)狀PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%中國(guó)社區(qū)糖尿病治療的現(xiàn)狀社區(qū)醫(yī)務(wù)人員糖尿病專(zhuān)業(yè)診療管理知識(shí)待提高沒(méi)有建立糖尿病管理的綜合醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)缺乏專(zhuān)業(yè)的糖尿病相關(guān)診療設(shè)備社區(qū)糖尿病管理的隨訪(fǎng)網(wǎng)絡(luò)有待完善需要建立社區(qū)─上級(jí)醫(yī)院的合作以及標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程社區(qū)-醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程社區(qū)針對(duì)糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建檔糖尿病的篩查并發(fā)癥的初篩糖尿病教育及患者隨訪(fǎng)需要轉(zhuǎn)診的患者——向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪(fǎng)醫(yī)院的工作糖尿病的確診及制定治療方案并發(fā)癥的確診及治療方案的確定開(kāi)設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療糖尿病需要篩查的高危人群中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版T2DM的一級(jí)親屬超重、肥胖年齡≥45歲糖調(diào)節(jié)受損史

高血壓、血脂異常、心腦血管疾病等巨大兒生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為T(mén)2DM糖尿病患者及高危人群建檔內(nèi)容糖尿病患者患者姓名、年齡、病程、身高、體重、糖尿病類(lèi)型、受教育程度全身狀態(tài)：肝腎功能、血脂、血壓既往病史糖尿病治療經(jīng)過(guò)、目前用藥情況、血糖監(jiān)測(cè)、對(duì)糖尿病的理解程度等高危人群患者姓名、年齡、病程、身高、體重、受教育程度全身狀態(tài)及既往病史社區(qū)-醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程社區(qū)針對(duì)糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建檔糖尿病的篩查并發(fā)癥的初篩糖尿病教育及患者隨訪(fǎng)需要轉(zhuǎn)診的患者——向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪(fǎng)醫(yī)院的工作糖尿病的確診及制定治療方案并發(fā)癥的確診及治療方案的確定開(kāi)設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療糖尿病的篩查及診斷流程FPG≥5.6mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（社區(qū)）OGTT、HbA1c、胰島素、C肽釋放試驗(yàn)（醫(yī)院）正常隨訪(fǎng)（社區(qū)）糖調(diào)節(jié)異常隨訪(fǎng)，教育（社區(qū)）糖尿病糖尿病規(guī)范化檢查、治療（醫(yī)院）社區(qū)-醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程社區(qū)針對(duì)糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建檔糖尿病的篩查并發(fā)癥的初篩糖尿病教育及患者隨訪(fǎng)需要轉(zhuǎn)診的患者——向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪(fǎng)醫(yī)院的工作糖尿病的確診及制定治療方案并發(fā)癥的確診及治療方案的確定開(kāi)設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療糖尿病的急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)初篩指標(biāo)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）輕度：糖尿病酮癥中度：酮癥+輕至中度酸中毒重度：酸中毒伴意識(shí)障礙或無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L尿糖、尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；血糖升高在16.7~33.3mmol/L高血糖高滲透壓綜合征（HHS）嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙血糖33.3~66.6mmol/L；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。糖尿病乳酸性酸中毒疲乏無(wú)力、惡心、厭食或嘔吐；呼吸深大、嗜睡等明顯酸中毒，血尿酮體不升高中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病慢性并發(fā)癥的分類(lèi)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病

下肢血管病變中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥初篩慢性并發(fā)癥初篩（社區(qū)）確診（醫(yī)院）隨訪(fǎng)糖尿病腎病尿常規(guī)-尿蛋白微量白蛋白尿3個(gè)月一次（社區(qū)）每年一次（醫(yī)院）視網(wǎng)膜病變臨床癥狀-視物模糊眼底照相每年一次（醫(yī)院）神經(jīng)病變臨床癥狀相關(guān)神經(jīng)功能檢查確診后每年一次（醫(yī)院）合并微血管病變未確診，3-6個(gè)月/次(醫(yī)院）社區(qū)-醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程社區(qū)針對(duì)糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建檔糖尿病的篩查并發(fā)癥的初篩糖尿病教育及患者隨訪(fǎng)需要轉(zhuǎn)診的患者——向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪(fǎng)醫(yī)院的工作糖尿病的確診及制定治療方案并發(fā)癥的確診及治療方案的確定開(kāi)設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療社區(qū)糖尿病患者的教育飲食控制合理運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)心理輔導(dǎo)胰島素應(yīng)用的管理無(wú)知不良心理狀態(tài)導(dǎo)致的主要行為及心理抵抗憤怒自責(zé)社交障礙抵抗胰島素治療措施社區(qū)成立糖尿病患者俱樂(lè)部定期交流治療感受定期進(jìn)行各種講座社區(qū)糖尿病患者的教育飲食控制合理運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)心理輔導(dǎo)胰島素應(yīng)用的管理胰島素注射管理教育要點(diǎn)胰島素注射是一種有效的治療方法胰島素注射裝置的選擇和管理胰島素注射部位的選擇、管理和自我檢查正確的胰島素注射技術(shù)注射部位的輪換注射角度捏皮注射并發(fā)癥以及如何避免理想的專(zhuān)用針頭銳器的安全處置對(duì)胰島素自身和注射過(guò)程的焦慮對(duì)教育各部分內(nèi)容進(jìn)行充分的探討，并確保信息準(zhǔn)確每次隨診均須觀察患者注射過(guò)程，并觸診檢查注射部位醫(yī)護(hù)人員或教育人員須和患者探討A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰島素注射裝置專(zhuān)用注射器胰島素筆式注射器胰島素泵費(fèi)用低廉操作步驟繁瑣胰島素和注射裝置合二為一攜帶方便操作簡(jiǎn)單靈活注射過(guò)程更加簡(jiǎn)單、隱蔽注射劑量更精確仿若無(wú)痛由計(jì)算機(jī)控制的自動(dòng)注射裝置最大程度地模擬人體生理性的胰島素分泌費(fèi)用昂貴胰島素注射可選擇的部位優(yōu)先選擇腹部

皮下組織層較厚易捏起皮膚胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運(yùn)動(dòng)影響注射方便推薦臍周或臍下半徑為4~10cm的范圍，越接近身體兩側(cè)皮下組織層越薄最不適合自我注射的部位是手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時(shí)無(wú)法自己捏起皮膚成人患者使用6mm針頭無(wú)需捏起皮膚可安全使用，或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射大腿避開(kāi)大腿內(nèi)側(cè)需要捏起皮膚臀部（不方便）臀部的皮下組織層厚無(wú)須捏起皮膚DiabetMed.1992Apr;9(3):236-9;DiabetMed.1992Dec;9(10):915-20胰島素類(lèi)型注射部位短效人胰島素腹部速效胰島素類(lèi)似物任一部位中效人胰島素（NPH）或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物大腿或臀部預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物早晨腹部傍晚大腿或臀部GLP-1類(lèi)似物任一部位（應(yīng)遵循部位輪轉(zhuǎn)）不同胰島素注射部位的選擇BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page52；A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18采用便于實(shí)行的注射部位輪換方案將腹部注射部位分成4象限大腿或臀部注射則等分為2象限每周在其中一個(gè)象限進(jìn)行注射按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q圖1：4個(gè)象限的腹部輪換模式圖2：等分法的大腿和臀部輪換模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰島素注射部位的輪換輪換方法在任何部位注射時(shí)，與上次注射點(diǎn)距離1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員在每次隨訪(fǎng)時(shí)：腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射確?；颊咦裱⑸洳课惠啌Q方案對(duì)患者有關(guān)注射部位的疑問(wèn)提供建議許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p119-p125.劉志民王文鍵主編《新編糖尿病診治365》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社p125-p126.注射胰島素前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？確定注射時(shí)間準(zhǔn)備物品：酒精、棉球注射器(注射筆)和胰島素檢查胰島素外觀：如有懸浮顆粒則不能使用檢查有效期：是否在有效期內(nèi)？核對(duì)劑型捏皮在捏起皮膚側(cè)面以90度角進(jìn)針完成注射后，等待10秒再將針頭拔出松開(kāi)皮膚安全處理針頭胰島素注射的方法A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18捏起皮膚，45°~90°角注射，注射后針頭應(yīng)停在皮下10秒皮下注射需注意注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收將不能與血糖相吻合，血糖波動(dòng)大中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范進(jìn)針角度規(guī)范使用方法57.1%的誤注肌層由于錯(cuò)誤的進(jìn)針角度所致，從而引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌層，應(yīng)規(guī)范進(jìn)針角度胰島素筆用針32G6mm胰島素筆用針30G8mmStacciarini,eaal.RevLatAmEnfermangem,2009;17(4):474-80專(zhuān)用針頭的安全處理有關(guān)針頭的正確處理方法專(zhuān)用銳器收集箱防劃破的塑料收集箱不能隨意讓針頭進(jìn)入公共垃圾系統(tǒng)處置防范潛在風(fēng)險(xiǎn)，如劃傷小兒盡可能提供針頭處置裝置專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員或教育人員應(yīng)告知開(kāi)始使用胰島素的患者：建議患者勿重復(fù)使用針頭使注射疼痛感增加斷針的幾率增加增加感染機(jī)會(huì)增加針頭及注射系統(tǒng)的投訴率胰島素注射劑量不準(zhǔn)確增加胰島素漏液的幾率增加胰島素注射時(shí)的阻力造成脂肪增生或萎縮使用前使用6次重復(fù)使用會(huì)造成：針尖變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，通常肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,48KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52所有胰島素注射針頭均為一次性使用見(jiàn)不同產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p122.劉志民王文鍵主編《新編糖尿病診治365》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社p126.紀(jì)立農(nóng).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范胰島素如何儲(chǔ)存

冷藏2-8度

冷藏2-8C室溫條件避免過(guò)冷、過(guò)熱應(yīng)注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)?。?！未開(kāi)封的放在冰箱冷藏；已開(kāi)封的放在室溫下（25C/30C）避免過(guò)度震蕩注射胰島素可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)不良反應(yīng)預(yù)防方法低血糖加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡過(guò)敏反應(yīng)和耐受性使用高純度的胰島素皮下脂肪萎縮或增生注射部位輪換，避免重復(fù)使用針頭，使用高純度的胰島素屈光變化控制病情后恢復(fù)體重增加使用地特胰島素可減少體重增加中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生

主編《內(nèi)分泌學(xué)》人民衛(wèi)生出版社p1476-7.社區(qū)糖尿病患者隨訪(fǎng)內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版社區(qū)-醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程社區(qū)針對(duì)糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建檔糖尿病的篩查并發(fā)癥的初篩糖尿病教育及患者隨訪(fǎng)需要轉(zhuǎn)診的患者——向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪(fǎng)醫(yī)院的工作糖尿病的確診及制定治療方案并發(fā)癥的確診及治療方案的確定開(kāi)設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療新診斷患者，制定個(gè)體化治療案控制未達(dá)標(biāo)者，調(diào)整治療方案合并急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制達(dá)標(biāo)者急性并發(fā)癥有效控制慢性并發(fā)癥有效控制糖尿病雙向轉(zhuǎn)診建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的情況診斷方面：新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉(zhuǎn)診以明確診斷、病因和分型兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖尿病但分型不明確者Project

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的情況治療方面：糖化血紅蛋白＞8%，并且持續(xù)時(shí)間3個(gè)月經(jīng)過(guò)治療一個(gè)月后血糖持續(xù)高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＞10mmol/L如果隨機(jī)血糖≥16.7mmol/L(300mg/dl)或出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則立即轉(zhuǎn)診需要接受胰島素強(qiáng)化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者：血糖波動(dòng)明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血壓經(jīng)藥物治療后控制未達(dá)標(biāo)＞160/100mmHg血脂經(jīng)過(guò)3個(gè)月降脂治療不滿(mǎn)意者Project

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的情況隨訪(fǎng)：需接受每年一次的常規(guī)并發(fā)癥篩查（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病大血管病變等）糖尿病患者在治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c，達(dá)到治療目標(biāo)后可每六個(gè)月檢查一次。發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥表現(xiàn)或加重Project

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南建議從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的情況新診斷糖尿病的患者明確分型，確定治療方案后需要接受每日多次胰島素治療或者調(diào)整胰島素治療方案者，制訂新的胰島素治療方案后，血糖控制穩(wěn)定并接近滿(mǎn)意時(shí)；代謝情況控制改善：血糖：空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。血壓：＜130/80mmHg。血脂：TC＜4.7mmol/L，LDL＜2.6mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL＞1.0mmol/LProject

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南建議從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)