急性腎損傷會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病嗎2013版

急性腎損傷

會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病嗎東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院張曉良涂巖內(nèi)容急性腎損傷的常見(jiàn)臨床原因急性腎損傷的急性危害急性腎損傷能導(dǎo)致慢性腎臟病嗎？如何防治AKI導(dǎo)致慢性損害病因多樣，但常常相繼出現(xiàn)同一致病因素可引起不同類型的AKI常為綜合因素導(dǎo)致疾病AKI的病因特點(diǎn)急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性各種原因?qū)е掠行аh(huán)血量不足和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腎灌注下降主要由于腎缺血或腎中毒導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷主要由于急性尿路梗阻導(dǎo)致腎臟濾過(guò)功能的下降急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性腎前性血容量絕對(duì)不足嘔吐、腹瀉、燒傷、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水、進(jìn)食減少血容量相對(duì)不足（心排出量減少）嚴(yán)重心衰、血管擴(kuò)張藥應(yīng)用、過(guò)敏性休克、感染性休克等腎前性絕對(duì)血容量不足相對(duì)血容量不足腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變急性腎小管壞死:最常見(jiàn)外源性毒素生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物、造影劑等內(nèi)源性毒素如血紅蛋白、肌紅蛋白等腎性腎性急性腎間質(zhì)病變過(guò)敏性：主要由藥物引起：青霉素類、磺胺類、消炎痛、苯妥英鈉、干擾素、別呤醇等；感染性：細(xì)菌、病毒直接進(jìn)犯腎間質(zhì)、引起腎乳頭炎或腎乳頭壞死；代謝性：尿酸性腎病、高鈣血癥；腫瘤浸潤(rùn)：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病腎性腎小球和腎小血管病變急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、IgA腎病等各種腎小球疾病；血管炎、惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥；腎皮質(zhì)壞死；腎靜脈栓塞腎性有毒植物生物毒素腎毒性藥物造影劑損害腎后性

輸尿管尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂積液、前列腺增生腫瘤

膀胱腎盂積水輸尿管擴(kuò)張各種原因引起尿路梗阻，排尿不暢是藥三分毒對(duì)嗎?用藥要謹(jǐn)慎！最常見(jiàn)的腎毒性藥物有：氨基糖苷類抗生素:如慶大霉素非甾體抗炎藥:解熱鎮(zhèn)痛藥抗腫瘤藥物、利尿劑造影劑:心臟造影、增強(qiáng)CT等少數(shù)中藥:包括含有馬兜鈴酸成分的中藥，例如關(guān)木通、天仙藤、廣防己、青木香、甘露消毒丸、龍膽瀉肝丸、排石沖劑、冠心蘇合丸、婦科分清丸等中成藥急性腎損傷的急性危害原發(fā)疾病AKI引起的代謝紊亂并發(fā)癥有缺血和腎中毒的病因低血壓、缺血、膿毒血癥、腎毒素腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)是可逆的腎小管進(jìn)一步損傷，則GFR突然下降，進(jìn)入維持期起始期維持期（少尿期）水電解質(zhì)酸堿失衡全身多系統(tǒng)受累

少尿、腎損害水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿量改變：少尿：＜400ml/24h無(wú)尿：＜100ml/24h非少尿型＞400ml/24h維持期（少尿期）少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血容量↑水中毒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂高鉀血癥組織分解、排鉀減少代謝性酸中毒生成過(guò)多、排酸減少低鈉血癥水潴留、稀釋性低鈉☆酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARF形成“死亡三角”，相互作用特別是高鉀血癥

最危險(xiǎn)、最重要的死因之一全身并發(fā)癥循環(huán)

消化血液神經(jīng)

呼吸多臟器衰竭：死亡率70%消化系統(tǒng)惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血呼吸系統(tǒng)胸痛、憋氣咳嗽、咳痰呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)

肺水腫

心力衰竭心律失常神經(jīng)系統(tǒng)

意識(shí)障礙、昏迷抽搐、躁動(dòng)血液系統(tǒng)

出血傾向貧血腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)病情逐漸恢復(fù)、尿量正常、腎功能正?；謴?fù)期恢復(fù)期尿量增加，可達(dá)3000-5000ml腎功能不能立即恢復(fù)，但逐漸血BUN、Cr下降易出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀等，仍應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡、并注意預(yù)防感染此期持續(xù)1-3周，年紀(jì)大者持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)Clinician急性腎損傷會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病嗎?809例AKI基礎(chǔ)腎功能正常3月后進(jìn)展至ESRD基礎(chǔ)CKD疾病53%13%CKD患者較普通人群發(fā)生AKI后進(jìn)入ESRD的風(fēng)險(xiǎn)度明顯增高Schmitt對(duì)2000~2007年的17項(xiàng)老年AKI臨床研究的Meta分析31.3%的老年AKI患者（>65歲）無(wú)法恢復(fù)正常腎功能這部分患者腎功能恢復(fù)的可能性下降28%

發(fā)生AKI的1738例患者中有1260例需要腎臟替代治療死亡率為60.3%生存者出院時(shí)仍需腎臟替代治療的比率為13.8%BEST研究(針對(duì)ICU中重癥患者AKI)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)USRDS

2009年資料糖尿病患者發(fā)生AKI后，其進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的1.24倍對(duì)于上述高危人群及早采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可能有助于延緩進(jìn)展至ESRD

AKI演變?yōu)槁阅I臟病CKD的機(jī)制缺血再灌注引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致AKI微血管網(wǎng)損傷長(zhǎng)期存在腎間質(zhì)慢性缺氧VEGF表達(dá)降低趨化因子，IL-1B和TNFa，促纖維化細(xì)胞因子TGF－B等基因表達(dá)上調(diào)核因子NF－kB，缺氧誘導(dǎo)因子HIF活化引起級(jí)聯(lián)效應(yīng)老年腎組織由于自我修復(fù)能力降低如何防治AKI導(dǎo)致慢性損害尋找危險(xiǎn)因素早期干預(yù)糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷維持體液平衡飲食和營(yíng)養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染心力衰竭透析治療AKI危險(xiǎn)因素腎毒性制劑老年人糖尿病慢性腎臟病肝衰心衰低蛋白血癥動(dòng)脈血管疾病急性臨床因素Sepsis低血壓休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術(shù)造影劑抗生素化療藥NSAIDs基礎(chǔ)因素AKI高危人群的一級(jí)預(yù)防藥物充分認(rèn)識(shí)其腎臟不良反應(yīng)采取有效預(yù)防措施密觀SCR變化有效血容量不足及時(shí)