工傷保險(xiǎn)一次性賠償協(xié)議樣本（4篇）

第6頁共6頁工傷保險(xiǎn)一?次性賠償協(xié)?議樣本甲?方(單位)?：____?_???????有限公?司地址：_?____號(hào)?法定代表?人：___?__乙方?(工人)：?_____??????????身份?證號(hào)：__?___乙?方于___?__年__?___月_?____日?在甲方無紡?布車間發(fā)生?左手指壓傷?的工傷事故?，經(jīng)治療后?復(fù)查，現(xiàn)已?康復(fù)。為妥?善解決乙方?受傷事宜，?甲乙雙方本?著平等自愿?、互諒互讓?的原則，經(jīng)?友好協(xié)商達(dá)?成如下協(xié)議?：1、自?乙方受傷之?日起截止本?協(xié)議簽訂之?日所實(shí)際發(fā)?生醫(yī)療費(fèi)、?住院伙食補(bǔ)?助費(fèi)、住宿?費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)?、護(hù)理費(fèi)、?交通費(fèi)、誤?工費(fèi)等各項(xiàng)?費(fèi)共計(jì)17?000元(?大寫：人民?幣壹萬柒仟?圓整)一次?性結(jié)清。?2、付款期?限：甲方應(yīng)?在____?_年___?__月__?___日之?前通過現(xiàn)金?方式支付上?述款項(xiàng)。?3、甲乙雙?方簽署本協(xié)?議后，勞動(dòng)?關(guān)系即行終?止。同時(shí)乙?方承諾不再?以任何形式?、任何理由?就與勞動(dòng)有?關(guān)的事宜向?甲方要求其?他任何費(fèi)用?或承擔(dān)任何?責(zé)任。乙方?領(lǐng)取甲方支?付的一次性?補(bǔ)助金后，?又以任何理?由向甲方提?出任何費(fèi)用?和責(zé)任要求?的，乙方應(yīng)?當(dāng)退還甲方?為解決本事?宜所支付的?全部費(fèi)用，?并承擔(dān)因違?約而給甲方?造成的全部?損失，同時(shí)?應(yīng)向甲方支?付一次性補(bǔ)?助金20%?的違約金。?4、本協(xié)?議為雙方平?等、自愿協(xié)?商的結(jié)果，?是雙方真實(shí)?意思的表示?，并且公平?、合理。本?協(xié)議內(nèi)容甲?乙雙方已經(jīng)?全文閱讀并?理解無誤，?甲乙雙方明?白違反本協(xié)?議所涉及的?后果，甲乙?雙方對(duì)此協(xié)?議處理結(jié)果?完全滿意。?5、本協(xié)?議為一次性?終結(jié)處理協(xié)?議，雙方當(dāng)?事人應(yīng)以此?為斷，全面?切實(shí)履行合?同，不得再?以任何理由?糾纏。乙方?今后身體或?精神出現(xiàn)任?何問題均與?甲方無關(guān)，?雙方自愿恪?守本協(xié)議，?承諾今后互?不相涉。?6、本協(xié)議?一式兩份，?甲乙雙方各?執(zhí)一份，協(xié)?議自甲乙雙?方簽字后即?發(fā)生法律效?力。甲方?簽章：__?___??????????乙方?簽字：__?____?____年?_____?月____?_日??????____?_年___?__月__?___日?見證人：_?____?附：乙方身?份證復(fù)印件?工傷保險(xiǎn)?一次性賠償?協(xié)議樣本（?二）__?___單位?于____?_年___?__月__?___日提?出職工__?___(男?、女身份證?_____?)的工傷保?險(xiǎn)待遇申請(qǐng)?，經(jīng)審查，?已收材料列?表如下：?□工傷認(rèn)定?書(原件)?1張□勞?動(dòng)能力鑒定?書(原件)?1張□發(fā)?票(原件)?張(其中住?院發(fā)票張，?門診發(fā)票張?)□鑒定?費(fèi)發(fā)票(原?件)1張?□住院治療?費(fèi)用匯總清?單(原件)?1份□門?診醫(yī)療費(fèi)用?匯總清單(?原件)1份?□住院醫(yī)?囑單(原件?)1份□?門診病歷(?原件)1份?□出院小?結(jié)(加蓋醫(yī)?院核對(duì)章)?□供養(yǎng)親?屬的戶口本?、身份證、?在學(xué)證明等?復(fù)印件□?用人單位的?開戶銀行許?可證(復(fù)印?件)1份?本受理單一?式三份，社?保工傷生育?科、社保財(cái)?務(wù)科和參保?單位各一份?。單位電?話：___?__????????單位經(jīng)辦人?電話：__?___工?傷職工電話?：____?____?__年__?___月_?____日?工傷保險(xiǎn)?一次性賠償?協(xié)議樣本（?三）__?___政復(fù)?決字號(hào)申?請(qǐng)人：__?___電器?有限公司。?住所地：_?____經(jīng)?濟(jì)開發(fā)區(qū)_?____路?_____?號(hào)。法定代?表人：__?___，總?經(jīng)理。被?申請(qǐng)人：_?____人?力資源和社?會(huì)保障局。?地址：__?___市_?____路?_____?號(hào)。法定代?表人：__?___，局?長。第三?人：___?__，男，?漢族，__?___年_?____月?_____?日出生，_?____省?_____?縣____?_鄉(xiāng)___?__村人，?現(xiàn)暫住__?___市_?____鎮(zhèn)?_____?村。申請(qǐng)?人____?_電器有限?公司，因不?服被申請(qǐng)人?_____?人力資源和?社會(huì)保障局?于____?_年___?__月__?___日作?出的___?__人社工?認(rèn)____?_號(hào)《工傷?認(rèn)定書》，?于____?_年___?__月__?___日向?本機(jī)關(guān)申請(qǐng)?行政復(fù)議。?本機(jī)關(guān)依法?予以受理并?進(jìn)行了審理?，現(xiàn)已審理?終結(jié)。申請(qǐng)?人訴稱：_?____年?_____?月____?_日___?__時(shí)許，?第三人在上?班工作時(shí)間?內(nèi)，因私事?外出被車撞?傷，依法不?應(yīng)認(rèn)定為工?傷。第三?人在事發(fā)當(dāng)?日11時(shí)4?5分已打卡?上班，不可?能在上班途?中發(fā)生交通?事故。被申?請(qǐng)人認(rèn)定事?實(shí)不清，適?用法規(guī)錯(cuò)誤?，請(qǐng)行政復(fù)?議機(jī)關(guān)依法?撤銷被申請(qǐng)?作出的該工?傷認(rèn)定。?被申請(qǐng)人辯?稱：經(jīng)調(diào)查?，第三人與?同單位其他?員工一樣，?每日在公司?食堂吃過中?飯后，一直?以來都是提?前打卡再去?休息，等上?班鈴響后才?進(jìn)入車間工?作。第三?人在事發(fā)當(dāng)?日中午打卡?后回家，在?返回公司上?班途中被機(jī)?動(dòng)車撞傷，?完全符合《?工傷保險(xiǎn)條?例》第十四?條第(六)?項(xiàng)規(guī)定，依?法應(yīng)當(dāng)認(rèn)定?為工傷。申?請(qǐng)人以第三?人已打卡上?班、因私事?外出為由否?認(rèn)工傷，不?僅前后說法?互相矛盾，?難圓其說，?而且沒有事?實(shí)依據(jù)。請(qǐng)?行政復(fù)議機(jī)?關(guān)依法維持?該工傷認(rèn)定?。經(jīng)審理查?明：第三?人____?_于___?__年__?___月_?____日?，進(jìn)入申請(qǐng)?人____?_電器有限?公司擔(dān)任沖?制車間主任?。同年__?___月_?____日?_____?時(shí)____?_分許，第?三人駕駛自?備二輪摩托?車，從租住?處____?_鎮(zhèn)___?__村返回?公司上班，?途徑___?__路段時(shí)?與____?_駕駛的牌?號(hào)為___?__的大卡?車發(fā)生碰撞?致傷。事后?被送到__?___醫(yī)院?住院治療，?診斷為“左?外踝開放性?骨折”。經(jīng)?_____?公安局交通?警察大隊(duì)《?交通事故認(rèn)?定書》(_?____公?交認(rèn)字第_?____號(hào)?)認(rèn)定，第?三人應(yīng)負(fù)事?故主要責(zé)任?。同年__?___月_?____日?，第三人為?此向___?__人力資?源和社會(huì)保?障局申請(qǐng)工?傷認(rèn)定。被?申請(qǐng)人受理?后，經(jīng)調(diào)查?核實(shí)，于同?年____?_月___?__日作出?工傷認(rèn)定結(jié)?論，認(rèn)定第?三人為工傷?。申請(qǐng)人不?服，向本機(jī)?關(guān)申請(qǐng)行政?復(fù)議。工?傷保險(xiǎn)一次?性賠償協(xié)議?樣本（四）?甲方(單?位)：__?___???????有?限公司地址?：____?_號(hào)法定?代表人：_?____?乙方(工人?)：___?__??????????身份證號(hào)：?_____?乙方于_?____年?_____?月____?_日在甲方?無紡布車間?發(fā)生左手指?壓傷的工傷?事故，經(jīng)治?療后復(fù)查，?現(xiàn)已康復(fù)。?為妥善解決?乙方受傷事?宜，甲乙雙?方本著平等?自愿、互諒?互讓的原則?，經(jīng)友好協(xié)?商達(dá)成如下?協(xié)議：1?、自乙方受?傷之日起截?止本協(xié)議簽?訂之日所實(shí)?際發(fā)生醫(yī)療?費(fèi)、住院伙?食補(bǔ)助費(fèi)、?住宿費(fèi)、營?養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理?費(fèi)、交通費(fèi)?、誤工費(fèi)等?各項(xiàng)費(fèi)共計(jì)?17000?元(大寫：?人民幣壹萬?柒仟圓整)?一次性結(jié)清?。2、付?款期限：甲?方應(yīng)在__?___年_?____月?_____?日之前通過?現(xiàn)金方式支?付上述款項(xiàng)?。3、甲?乙雙方簽署?本協(xié)議后，?勞動(dòng)關(guān)系即?行終止。同?時(shí)乙方承諾?不再以任何?形式、任何?理由就與勞?動(dòng)有關(guān)的事?宜向甲方要?求其他任何?費(fèi)用或承擔(dān)?任何責(zé)任。?乙方領(lǐng)取甲?方支付的一?次性補(bǔ)助金?后，又以任?何理由向甲?方提出任何?費(fèi)用和責(zé)任?要求的，乙?方應(yīng)當(dāng)退還?甲方為解決?本事宜所支?付的全部費(fèi)?用，并承擔(dān)?因違約而給?甲方造成的?全部損失，?同時(shí)應(yīng)向甲?方支付一次?性補(bǔ)助金2?0%的違約?金。4、?本協(xié)議為雙?方平等、自?愿協(xié)商的結(jié)?果，是雙方?真實(shí)意思的?表示，并且?公平、合理?。本協(xié)議內(nèi)?容甲乙雙方?已經(jīng)全文閱?讀并理解無?誤，甲乙雙?方明白違反?本協(xié)議所涉?及的后果，?甲乙雙方對(duì)?此協(xié)議處理?結(jié)果完全滿?意。5、?本協(xié)議為一?次性終結(jié)處?理協(xié)議，雙?方當(dāng)事人應(yīng)?以此為斷，?全面切實(shí)履?行合同，不?得再以任何?理由糾纏。?乙方今后身?體或精神出?現(xiàn)任何問題?均與甲方無?關(guān)，雙方自?愿恪守本協(xié)?議，承諾今?后互不相涉?。6、本?協(xié)議一式兩?份，甲乙雙?方各執(zhí)一份?，協(xié)議自甲?乙雙方簽字